目前，最新型的多探頭SPECT系統(tǒng)可獲得靜息及負荷時射血分數(shù)、局部室壁運動信息并評價局部心肌灌注。由于可檢測多個危險標(biāo)志，核心臟病學(xué)是評價已確診或可疑CAD患者最常用的影像學(xué)方法。與二維超聲心動圖相比，SPECT及正電子發(fā)射斷層顯像（PET）可提供真實的X線斷層顯像，觀察心肌的所有節(jié)段?，F(xiàn)在，美國每年超過700萬患者接受心臟核醫(yī)學(xué)檢查，且每年的增長速度超過20%。數(shù)十年的經(jīng)驗及該領(lǐng)域的發(fā)展使臨床研究發(fā)生了巨大變化，促進了遍及美國的大型觀察性注冊研究的發(fā)展。上述努力不僅成功地奠定了SPECT診斷的準(zhǔn)確性，而且確認了其預(yù)后價值（其樣本量>5 000，有足夠的統(tǒng)計把握度）。

1.結(jié)果的解釋　為解釋靜息及負荷時心肌灌注，可采用半定量或定量方法確定可逆性或固定性灌注異常范圍及程度，最常見的是采用17～20節(jié)段心肌模型，后者通過視覺評估節(jié)段性灌注缺損的嚴重程度（每一心肌節(jié)段采用5點評分，診斷灌注正常至異常（圖4-5）。在靜息及負荷顯像中，通過單個心肌節(jié)段性異常的嚴重程度評分可計算綜合的灌注評分。已對半定量方法進行了廣泛的評價，其與預(yù)后有很好的相關(guān)性。采用這種方法來推測固定或可逆性心肌異常也是可行的，方法是對可能的最高得分進行標(biāo)化，此種方法可用于對任一節(jié)段進行評分。

新型的門控SPECT顯像除分析灌注缺損，還可定量測量靜息以及運動后LV射血分數(shù)，也可獲得節(jié)段性室壁運動及左心室容量結(jié)果，結(jié)合SPECT顯像，提供預(yù)后信息。門控左心室功能參數(shù)預(yù)測預(yù)后，優(yōu)于灌注缺損。除測量心肌灌注及心臟功能，還可間接測量LV短暫性缺血性擴張（TID），后者為嚴重及廣泛性缺血的標(biāo)志；肺攝取增加，為肺毛細血管楔壓增加的標(biāo)志。TID及肺攝取增加提供了額外的、有價值的預(yù)后信息。

2.目前門控SPECT顯像的證據(jù)

(1)診斷的準(zhǔn)確性：該檢查的摘要見表4-3。表中可見其敏感性明顯優(yōu)于單純的運動心電圖。共入選2 360例患者的22個研究報道顯示，運動SPECT的敏感性及特異性分別為87%和73%，與201Tl及99mTc檢查結(jié)果相似。

腺苷 SPECT (n=3539)診斷敏感性為89%，特異性為77%。許多綜述提示，SPECT是檢測血流動力學(xué)顯著狹窄的高敏感試驗。如果負荷時出現(xiàn)矛盾性血管收縮，心肌灌注SPECT可出現(xiàn)無顯著血流動力學(xué)改變的局部異常，前者的發(fā)生與內(nèi)皮功能異常有關(guān)。影響心肌灌注SPECT特異性的主要因素為軟組織衰減（如婦女的乳房偽影，男性膈肌的衰減）、采用高能99mTc時出現(xiàn)低頻。 臨床醫(yī)師應(yīng)了解當(dāng)采用50%～75%作為狹窄閾值時，可觀察到在這些切點以下的有生理性或具有預(yù)后意義的灌注減少。 因此，一些被認為是假陽性的研究實際上是真正的灌注缺損。診斷試驗特異性，是不能觀察灌注缺損的長期預(yù)后的。基于上述原因以及檢查所造成的偏倚，許多人認為在治療的指導(dǎo)上，預(yù)后評估的準(zhǔn)確性比診斷的準(zhǔn)確性更為重要。

圖 4-5　心肌灌注SPECT病例

54歲男性，無癥狀，運動9min，心電圖示缺血性改變，可逆性關(guān)注缺損，TID 1.52；導(dǎo)管造影示：LM 70%、LAD近端80%、LCX近端100% 、RCA中段100%狹窄

(2)危險分層：目前，臨床醫(yī)師仍未充分認識到門控SPECT在評價患者預(yù)后、調(diào)整治療中的意義。負荷超聲心動圖的危險評估也適用于SPECT顯像。最近，入選39 197例患者的9個報道的薈萃分析顯示，心肌灌注正?；虻臀５幕颊撸ㄘ摵稍u分<4分），心臟事件的年發(fā)生率為0.6%（第25～75百分位為0.5%～0.9%）。在10 408例患者的多中心注冊研究中，201Tl、99mTc及SPECT正常的患者，心臟性死亡的發(fā)生率是相同的。此外，對灌注正常的患者，應(yīng)綜合分析負荷后左心室大小、功能及舒張與灌注評分，并提供危險評估的信息。例如，即使灌注評分正常，運動及藥物負荷后TID與心臟事件的危險增加相關(guān)。

負荷SPECT正常的患者有較高的生存率，提示評價患者疾病的生理狀態(tài)作為補充具有重要的意義。須進行藥物負荷影像學(xué)檢查、年齡稍大、糖尿病、瓣膜疾病或其他有更多合并癥的患者，事件發(fā)生率略高，患者主要的心臟不良事件年發(fā)生率為1.5%～2%，與多巴酚丁胺負荷超聲心動圖結(jié)果陰性的患者相似。由于心臟事件的年發(fā)生率更高，對冠狀動脈疾病或其等危癥（如糖尿病，須進行藥物負荷影像學(xué)檢查者）的患者，應(yīng)比負荷試驗正常的患者進行更為密切的觀察或復(fù)查影像學(xué)（約1.5年）。負荷試驗正常，提示在相對短時間內(nèi)（1～2年）低危，并不表示在很長時間都不會有CAD的危險。

固定及可逆性的灌注缺損均提示異常，結(jié)合負荷積分（17節(jié)段模型），患者可分為：輕度異常（4～8分）、中度異常（9～13分）、重度異常（>13分）。從預(yù)后的角度考慮，灌注缺損雖小但>心肌面積5%為正常，5%～9%為輕度灌注異常，心肌缺血≥10%有重要的預(yù)后意義，患者有可能從血管重建術(shù)中受益。這些中度及重度異常的患者，廣泛、多支血管病變或LAD近端病變的發(fā)生率更高。如采用半定量評分，高?；颊叩亩x為：①運動時嚴重的LV功能異常（運動LVEF<35%）；②應(yīng)激誘導(dǎo)的大面積灌注缺損（尤其是前壁）；③應(yīng)激誘導(dǎo)的多部位、中等面積灌注缺損；④大面積、固定的灌注缺損伴LV擴大或肺攝取增加；⑤應(yīng)激誘導(dǎo)的中等面積灌注缺損伴LV擴大或肺攝取增加，見圖4-4。灌注缺損高危的患者，心臟性死亡或非致死性心肌梗死的年發(fā)生率為5.9%（第25百分位數(shù)為4.6%，第75百分位數(shù)為8.5%）。該結(jié)果與血管造影結(jié)果一致，后者顯示，嚴重CAD患者的年事件發(fā)生率約為5%。與其他患者相比，SPECT檢查提示為高危、糖尿病、須進行藥物負荷試驗的患者，事件的發(fā)生率甚至更高。除上述危險評估，COURAGE（Clinical Outcomes Using Revascularization and Aggressive Drug Evaluation trial）研究結(jié)果顯示，負荷心肌灌注SPECT的一系列變化，可提供預(yù)后信息。對CAD患者而言，如治療1年后心肌缺血面積不能減至5%或仍殘留缺血，則與死亡或非致死性心肌梗死相關(guān)。

已廣泛采用灌注缺損評估結(jié)合門控SPECT檢測的左心室功能預(yù)測預(yù)后。血管造影或超聲心動圖所測定的LV射血分數(shù)與心臟事件的發(fā)生率呈負相關(guān)，即射血分數(shù)低，心臟事件的發(fā)生率高。射血分數(shù)≤20%，年事件發(fā)生率由<1%升至>5%。對灌注異常的患者，射血分數(shù)≤45%為事件發(fā)生率明顯增加的危險“閾值”。近期報道，（左心室）收縮末期容量>70ml，也與無事件生存惡化相關(guān)。舒張末期容量增加提示LV重構(gòu)，是提示危險的重要指標(biāo)。