由于血管造影可以直接顯示血管結(jié)構(gòu)，因此冠狀動脈造影目前仍舊是診斷冠狀動脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在接受心導(dǎo)管檢查時(shí)，患者應(yīng)平臥于手術(shù)臺上，X線的發(fā)射源置于手術(shù)臺下，影像放大器（新型的機(jī)器為數(shù)字平板探頭）置于手術(shù)臺上。這些設(shè)備組件在操作時(shí)為反向協(xié)調(diào)運(yùn)動，以便于獲取冠狀動脈和其他血管結(jié)構(gòu)的多個(gè)視圖。通過探頭相對患者的位置來確定視圖的定位。頭位是指探頭斜朝向患者的頭部，而足位時(shí)探頭的位置朝向足部。右前斜（RAO）時(shí)探頭斜朝向患者的右側(cè)，左前斜時(shí)探頭斜朝向患者的左側(cè)。使用不透射線的造影劑顯示冠狀動脈，通過特制的造影導(dǎo)管，將造影劑選擇性注入左、右冠狀動脈。心導(dǎo)管檢查最早時(shí)需要切開肱動脈，再送入單導(dǎo)管（Sones）進(jìn)行左、右冠狀動脈和心室造影。后來設(shè)計(jì)出大量塑形的定型導(dǎo)管，以利于將導(dǎo)管插入左、右冠狀動脈（圖7-2）。最常使用的是Judkins左、右冠狀動脈造影導(dǎo)管，其他經(jīng)常使用的導(dǎo)管為Amplatz左、右冠狀動脈造影導(dǎo)管和多功能導(dǎo)管。造影導(dǎo)管沿著0.089cm（0.035英寸）的J形導(dǎo)絲由動脈入路開口送至降主動脈。冠狀動脈造影的基本原理為造影導(dǎo)管和冠狀動脈開口同軸，冠狀動脈管腔能夠充分顯影，無器皿或其他東西（導(dǎo)管、ECG電極片和電線等）與冠狀動脈影像重疊，使每支血管的兩個(gè)正交投射的靶病變的短縮率最小。

圖7-2　不同型號的Judkins和Amplatz的左冠狀動脈和右冠狀動脈造影導(dǎo)管

1.左冠狀動脈造影　左冠狀動脈起源于Valsalva竇的左竇，位于竇管邊緣附近。左主干（LM）分出左前降支（LAD）和左回旋支（LCx），左前降支走行于室間溝，沿途分出間隔支和供應(yīng)側(cè)壁的對角支；左回旋支走行于房室溝，沿途發(fā)出分支供應(yīng)側(cè)壁和后側(cè)壁。在大多數(shù)患者，使用第二屈曲4.0cm的Judkins（JL 4.0）的左冠狀動脈導(dǎo)管進(jìn)行左冠狀動脈主干造影，在左前斜或右前斜的投影位觀察影像，從竇管交界處的末端向下推送導(dǎo)管。JL 4.0導(dǎo)管應(yīng)該可以很順利的送入到位，在導(dǎo)管通過竇管邊緣后可以看到尖端“跳躍”，并將導(dǎo)管尖端放在左主干開口。在左冠狀動脈系統(tǒng)的影像中，頭位可以觀察LAD的中遠(yuǎn)段，足位用于觀察LM、LCx和LAD的近段。左前斜和右前斜的投射位可以使重疊最小和很好的觀察動脈的特殊節(jié)段。左冠狀動脈造影一般從右前斜/足位開始，這一角度可以完整的觀察左主干以及LAD/LCx的近段，70%以上的心肌供血與這些血管有關(guān)。RAO/頭位和LAO/頭位對LAD的中遠(yuǎn)段顯影很好，LAD在其他傳統(tǒng)角度出現(xiàn)投影重疊時(shí)，可以使用正側(cè)位（LAO 90°）。不管是RAO還是LAO足位投射，都可以觀察LCx、LM和LAD的近段。

2.右冠狀動脈造影　右冠狀動脈（RCA）起源于Valsalva竇的右竇，位于竇管邊緣附近；但在竇內(nèi)的開口位置變異很大。右冠狀動脈隨右房室溝走行，直達(dá)左心室后壁。85%的患者后降支（PDA）源于右冠狀動脈，后降支沿途發(fā)出分支供應(yīng)基底部和室間隔的后1/3、房室結(jié)動脈和左心室的后側(cè)壁支（PLLV）。冠狀動脈的優(yōu)勢類型主要取決于PDA、PLLV和房室結(jié)動脈的血管起源。右優(yōu)勢型的患者的PDA、PLLV和房室結(jié)動脈源自右冠狀動脈，左優(yōu)勢型患者則源自左回旋支。LAO/頭位很輕松確定是否為左回旋支優(yōu)勢型。進(jìn)行右冠狀動脈造影時(shí)，向主動脈根部送入第二屈曲4.0cm的Judkins（JR 4）后，輕柔的回撤導(dǎo)管，同時(shí)將導(dǎo)管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，將導(dǎo)管尖端轉(zhuǎn)向前即可送入右冠狀動脈開口。RAO或LAO都可以很好的觀察到RCA近段，但右冠狀動脈遠(yuǎn)段、后降支分叉和PLLV最好通過頭位來觀察。圖7-3列出了評價(jià)不同的冠狀動脈的投射體位和角度。

3.橋血管造影　大多數(shù)的大隱靜脈橋和橈動脈橋都起源于降主動脈，有時(shí)也可以搭橋部位周圍縫合的不透射線物作為標(biāo)志。橋血管造影使用JR 4.0導(dǎo)管。橋血管在升主動脈的開口順序，由近端至遠(yuǎn)端分別為：RCA橋血管、LAD橋血管，然后是到對角支和鈍緣支的橋血管。觀察RCA或LCx的橋血管應(yīng)該在RAO足位和LAO頭位投射，這一位置很容易識別由橋血管供血的原位血管。另一個(gè)比較常用的橋血管為內(nèi)乳動脈，通常為左內(nèi)乳動脈（LIMA），連接到LAD。左內(nèi)乳動脈起源于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)段左椎動脈開口的對側(cè)，可以使用JR 4.0導(dǎo)管或特別制作的IMA導(dǎo)管進(jìn)行選擇性造影。取LAO位，在導(dǎo)管在0.089cm（0.035英寸）的J形導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入到左鎖骨下動脈的遠(yuǎn)端，然后轉(zhuǎn)AP位，緩慢回撤導(dǎo)管直至找到內(nèi)乳動脈。專門制作的內(nèi)乳動脈導(dǎo)管常?？梢院苋菀椎卣业阶髢?nèi)乳動脈。

圖7-3　左、右冠狀動脈

冠狀動脈血管額面和矢狀面投射示意圖以及不同部位的冠狀動脈血管的視角和角度Cranial.頭位；Caudal.足位

4.左心室造影　在需要評價(jià)左心室室壁的運(yùn)動功能時(shí)，常常需要進(jìn)行左心室造影。將豬尾形導(dǎo)管送達(dá)主動脈根部之后，然后推送導(dǎo)管穿越主動脈瓣葉。有時(shí)需要使用直導(dǎo)絲以利于穿過狹窄的瓣葉，但由于存在冠狀動脈損傷和腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者施行。一旦導(dǎo)管進(jìn)入左心室，應(yīng)將導(dǎo)管放置在一個(gè)穩(wěn)定的位置以避免誘發(fā)心律失常，包括室顫。用高壓注射器以10～15ml/s的速度和450～600Psi的壓力注射造影劑（總量至少20ml，30～40ml為最佳）。在RAO 30°可以觀察前壁、下壁和左心房的運(yùn)動。通過觀察左心房內(nèi)造影劑的多少來評估二尖瓣的反流情況。LAO 60°可以觀察間隔和側(cè)壁的運(yùn)動，而在RAO位很難觀察到。

5.主動脈造影　主動脈造影主要觀察主動脈根部、降主動脈和大血管的起源。取LAO 30°～45°加10°的頭位，在600Psi時(shí)以20ml/s的速度注射40～60ml的造影劑，讓主動脈顯影以評價(jià)主動脈反流、主動脈根部和降主動脈的寬度以及大血管的起源。使用數(shù)字減影可能有助于評估，在造影過程中應(yīng)囑患者屏住呼吸，減少運(yùn)動所致的偽差。