第二節(jié)　皮膚結(jié)核病

皮膚結(jié)核是由結(jié)核桿菌感染引起的一種慢性皮膚病。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

結(jié)核桿菌屬于分枝桿菌，根據(jù)致病性可分為人型、牛型、鳥型、鼠型等。引起人皮膚結(jié)核病的主要為人型結(jié)核桿菌，其次為牛型結(jié)核桿菌。皮膚結(jié)核的感染途徑有：①外源性感染：結(jié)核桿菌通過皮膚黏膜輕微損傷直接感染；②內(nèi)源性感染：體內(nèi)器官或組織已存在的結(jié)核病灶經(jīng)血行、淋巴系統(tǒng)或直接傳播到皮膚。結(jié)核桿菌的致病性與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)繁殖引起的炎癥反應(yīng)、菌體成分的毒性作用及機(jī)體對某些菌體成分產(chǎn)生的超敏反應(yīng)有關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)

由于感染結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、傳播途徑的不同及機(jī)體免疫力的差異，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，主要類型分述如下。

(一)尋常狼瘡

最常見?？砂l(fā)生于任何年齡，多見于兒童及青年。好發(fā)于面部，其次是頸部、臀部及四肢。典型皮損為粟粒至豆粒大鮮紅色或褐紅色結(jié)節(jié)，觸之質(zhì)軟，探針可探入，用玻片壓診呈蘋果醬色，稱為蘋果醬現(xiàn)象。皮損逐漸增大增多，可融合成大片紅褐色浸潤性斑塊，境界清楚。結(jié)節(jié)可自行吸收或破潰形成邊緣穿鑿不整的潰瘍，愈合后形成萎縮性瘢痕，在瘢痕上又可發(fā)生新的皮損，與陳舊皮損并存(圖14-2-1)。自覺癥狀不明顯。病程慢性，可遷延數(shù)年或數(shù)十年不愈。

圖14-2-1　尋常狼瘡

(二)疣狀皮膚結(jié)核

為結(jié)核桿菌經(jīng)皮膚損傷侵入而引起。多見于成年男性。好發(fā)于手背、手指及臀部等暴露部位。皮損初起為單一黃豆大暗紅色小結(jié)節(jié)，逐漸擴(kuò)大形成表面粗糙不平的疣狀增殖性斑塊，境界清楚，擠壓時有膿液排出。皮損中央可自然消退，形成萎縮性瘢痕，邊緣則繼續(xù)向外擴(kuò)展，周圍繞以紅暈(圖14-2-2)。自覺癥狀可有微癢。局部淋巴結(jié)可腫大。病程慢性，可遷延不愈達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。

圖14-2-2　疣狀皮膚結(jié)核(臀部)

(三)瘰疬性皮膚結(jié)核

又稱液化性皮膚結(jié)核，常由淋巴結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核直接侵犯皮膚而引起。多見于兒童及青少年。好發(fā)于頸側(cè)及上胸部，其次為腋下、腹股溝等處。初起為無痛堅(jiān)硬可移動的皮下結(jié)節(jié)，逐漸增大，增多，成串排列，與皮膚粘連，局部皮膚呈暗紅色，結(jié)節(jié)中心軟化、破潰，形成潰瘍及瘺管，排出干酪樣稀薄膿液。鄰近可陸續(xù)出現(xiàn)新的皮下結(jié)節(jié)，先后不斷發(fā)生軟化、壞死，形成多發(fā)性瘺管。瘺管在皮下相互溝通，交織成網(wǎng)狀，久之，形成凹凸不平的索條狀瘢痕，由于瘢痕攣縮可造成畸形或影響功能。病程遷延，經(jīng)久不愈。

(四)硬紅斑

多見于青年女性，常伴有肺結(jié)核、淋巴結(jié)核及其他體內(nèi)結(jié)核病灶。皮損好發(fā)于小腿屈側(cè)，數(shù)目少，常對稱分布。初起為豌豆至蠶豆大堅(jiān)硬皮下結(jié)節(jié)，逐漸增大并與皮膚粘連，形成暗紅色或紫紅色斑塊，境界不清，固定而硬。無全身癥狀，自覺灼熱脹痛及觸痛。皮損可自行消退，遺留紅褐色色素沉著。但有時皮損可以軟化破潰，形成邊緣不整的深潰瘍，排出淡黃色干酪樣稀薄膿液，愈后形成萎縮性瘢痕。病程慢性，易復(fù)發(fā)。

(五)丘疹壞死性結(jié)核疹

是一種結(jié)核疹。多見于青年人。皮損對稱分布于四肢伸側(cè)，尤以肘膝關(guān)節(jié)附近為多，偶可發(fā)生于外陰部，多無自覺癥狀。初發(fā)損害為淡紅色至鮮紅色粟粒大散在丘疹，逐漸增大，顏色漸呈紅褐色，周圍繞以狹窄的紅暈。部分丘疹可自行消退，但多數(shù)丘疹中心壞死，繼而干涸結(jié)痂，痂下可見凹陷性小潰瘍，愈后遺留萎縮性瘢痕及色素沉著。病程慢性，常成批出現(xiàn)。

三、組織病理

各種類型皮膚結(jié)核的組織病理變化的共同特征是可見結(jié)核結(jié)節(jié)，即中心有干酪樣壞死，其周圍聚積成群的上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。外圍繞以淋巴細(xì)胞浸潤，有時結(jié)節(jié)中心無干酪樣壞死。

四、診斷與鑒別診斷

根據(jù)各型皮膚結(jié)核的臨床特點(diǎn)，結(jié)合組織病理檢查，一般不難診斷。尋常狼瘡應(yīng)與盤狀紅斑狼瘡及結(jié)節(jié)病相鑒別；疣狀皮膚結(jié)核應(yīng)與著色芽生菌病相鑒別；瘰疬性皮膚結(jié)核應(yīng)與孢子絲菌病及放線菌病相鑒別；硬紅斑應(yīng)與結(jié)節(jié)性紅斑相鑒別。

五、防治

積極治療系統(tǒng)結(jié)核病，對易感人群普遍接種卡介苗。

(一)全身治療

原則為早期、足量、規(guī)則及聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物。為了提高療效，減少耐藥，通常主張選用2～3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，療程一般不少于6個月。常用藥物及成人劑量為以下幾種。

(1)異煙肼：300mg/d，空腹頓服。

(2)異煙腙：250～500mg，每日3次口服。

(3)乙胺丁醇：250mg，每日3次口服。

(4)吡嗪酰胺：500mg，每日3次口服。

(5)鏈霉素：1g/d，分2次肌內(nèi)注射，總量約為60～100g。

(6)利福平：450～600mg/d，早晨空腹頓服。

(7)利福噴?。?00mg/次，每周2次，空腹頓服。

(二)局部治療

尋常狼瘡及疣狀皮膚結(jié)核皮損局限者，可考慮手術(shù)切除或采用冷凍、激光等治療。

(梁云川)