風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性而又反復(fù)急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎性疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫大、疼痛、屈伸不利等癥狀。

中醫(yī)學(xué)在“歷節(jié)風(fēng)”中歸納了與本病類似的臨床癥狀。漢代張仲景提出，汗也出入水中，熱為濕邪、血虛風(fēng)、風(fēng)擾、風(fēng)血壅搏等發(fā)病機制。隋代巢元方《諸病源候論·歷節(jié)風(fēng)候》指出“風(fēng)歷關(guān)節(jié)，與氣血相搏交攻，故疼痛。血氣管，則汗也?！彼未愌栽凇度帢O——病證方論·歷節(jié)論》認為本病是風(fēng)寒相搏而成。明代張景岳認為“歷節(jié)風(fēng)”為行痹之病。

【病因病理】本病是風(fēng)濕病的一個癥狀，而風(fēng)濕病是一種常見的反復(fù)發(fā)作的急性或慢性全身性膠原組織炎癥，它以心臟和關(guān)節(jié)受累最為顯著。所謂風(fēng)濕熱，是指風(fēng)濕病的急性期或慢性期活動階段。臨床表現(xiàn)以心肌炎或關(guān)節(jié)炎為主，伴有發(fā)熱、毒血癥、皮疹、皮下小結(jié)、舞蹈病等癥狀。急性發(fā)作后常遺留心臟損害。風(fēng)濕病的確切病因迄今尚未完全明了，但就臨床、流行病學(xué)及免疫學(xué)等方面的資料分析表明，A族乙型溶血性鏈球菌感染與風(fēng)濕病的發(fā)病有關(guān)。目前也注意到病毒感染與風(fēng)濕病的發(fā)生有一定關(guān)系。15年前曾發(fā)現(xiàn)柯薩奇B₄病毒可使爪哇猴發(fā)生類似風(fēng)濕性全心炎，以及在慢性心瓣膜病人的左心房及心瓣膜上曾發(fā)現(xiàn)嗜心臟病毒，故此病毒感染發(fā)病學(xué)也應(yīng)深入探討。

風(fēng)濕熱的病理改變是結(jié)締組織炎癥，主要累及心瓣膜、心肌間質(zhì)小動脈以及漿膜腔。關(guān)節(jié)的病理改變主要是關(guān)節(jié)滑膜及周圍組織的水腫，關(guān)節(jié)囊液在有纖維蛋白粒細胞滲出，活動期過后不遺留任何關(guān)節(jié)畸形。

【臨床表現(xiàn)】

1.關(guān)節(jié)炎典型者少見，其特點為多發(fā)性、對稱性、游走性，多侵犯四肢大關(guān)節(jié)，不遺留關(guān)節(jié)畸形。游走性關(guān)節(jié)炎常由一個關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個關(guān)節(jié)，常對稱地累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關(guān)節(jié)，局部呈紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)，但永不化膿。部分病人可幾個關(guān)節(jié)同時發(fā)病，亦可波及手、足小關(guān)節(jié)或脊柱關(guān)節(jié)等，成人比較顯著。不典型者僅有關(guān)節(jié)酸痛，而無其他炎癥表現(xiàn)。急性炎癥消退后，關(guān)節(jié)功能完全康復(fù)，不遺留關(guān)節(jié)強直或其他畸形。常有復(fù)發(fā)。

2.急性期或慢性期活動階段急性期可同時見到其他多種急性風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)，如上呼吸道感染、發(fā)熱、心肌炎、皮膚病變、舞蹈病、胸膜炎、腹膜炎、脈管炎、腎炎、虹膜睫狀體炎，以及大、中型動脈病變。如果風(fēng)濕病處在慢性階段，則可見到各種風(fēng)濕性心瓣膜病的改變。

【實驗室檢查】

（1）血清抗乙型鏈球菌各種抗體的測定：僅表現(xiàn)有近期乙鏈感染的證據(jù)，如：①抗鏈球菌溶血素“O”滴度大于500單位。②抗鏈球菌透明質(zhì)酸酶大于1.024單位。③抗鏈球菌激酶大于80單位。④特異性檢查，尚有抗M蛋白抗體、抗DNA酶B及抗核苷酶測定。

（2）反映血中白蛋白和球蛋白改變的檢查：①紅細胞沉降率增快，與血中白蛋白降低，γ-球蛋白及α2-球蛋白增高有關(guān)。②血清C反應(yīng)蛋白陽性，表明血清中有能沉淀肺炎雙球菌膜上C多糖體的α球蛋白。

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

（3）反映結(jié)締組織膠原纖維破壞的檢查：血清黏蛋白的改變。

【診斷】

（1）發(fā)病前有扁桃體炎或咽喉炎等上呼吸道感染史，多數(shù)為大關(guān)節(jié)游走性、多發(fā)性疼痛或固定不移。

（2）急性風(fēng)濕活動時，局部關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動障礙，或關(guān)節(jié)腔有積液并伴有不同程度的發(fā)熱、汗多或鼻出血。軀干或四肢皮膚可出現(xiàn)環(huán)形紅斑，在關(guān)節(jié)伸側(cè)或四周可能觸到黃豆大小的皮下結(jié)節(jié)，數(shù)周后可逐漸消失。

（3）如有心慌氣急、心音低、心率快、心律不規(guī)則、心臟擴大、心尖區(qū)有收縮期吹風(fēng)樣雜音等癥狀體征時，提示有風(fēng)濕性心臟炎(即心內(nèi)膜、心肌、心包膜發(fā)生炎性損害)，嚴重的可引起心力衰竭。心內(nèi)膜炎可發(fā)展成慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。

（4）目前大多仍采用1965年修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)，即以心臟炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)作為主要診斷依據(jù)，以既往風(fēng)濕熱史或風(fēng)濕性心臟病證據(jù)、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽性、白細胞計數(shù)增多及心電圖P-R間期延長作為次要依據(jù)，結(jié)合近期乙鏈感染和其他病毒證據(jù)等而做出診斷。

【治療】

1.一般治療　急性期應(yīng)臥床休息，加強護理，適當(dāng)注意營養(yǎng)，補充維生素C等。癥狀消失及實驗室檢查正常2周后逐步增加活動。

2.控制乙鏈感染　成人青霉素水劑肌注80萬單位，每日2次，共10～14日。對青霉素有過敏者，改用羥氨芐青霉素口服，也可選用紅霉素、螺旋霉素等治療。

3.抗風(fēng)濕藥物　有助于消除全身癥狀及滲出性炎癥，尚未肯定有預(yù)防形成瓣膜病變的作用。診斷不明確時勿濫用。

（1）非甾體制劑

1）水楊酸制劑：對無心臟炎者為首選，有解熱、鎮(zhèn)痛、消炎效果。用藥至癥狀消失，血沉正常2周后減半量，共服6～12周。水楊酸類藥物的副作用有耳鳴、耳聾、頭痛等?？梢种颇冈铣刹⒆钄嗲傲邢偎卮x，降低血小板黏附性，忌用于潰瘍病及出血體質(zhì)病人。過敏性皮疹及急性再生障礙性貧血偶見。

2）其他：氯滅酚（抗風(fēng)濕靈）0.2～0.4克，每日3次；甲氯滅酸0.25克，每日3次?；蛳淄?5～50毫克，每日3次。對水楊酸類無效或不能耐受時可選用，療程與水楊酸類同。

（2）糖皮質(zhì)激素：消炎作用較強，用于有心臟炎或其他抗風(fēng)濕藥無效時。常用量：強的松40～60毫克/天，地塞米松6～9毫克/天。對嚴重心肌炎病人，靜滴氫化可的松200～300毫克/天。

4.中醫(yī)中藥

（1）內(nèi)治法

1）風(fēng)寒濕型：關(guān)節(jié)或肌肉酸痛，陰雨天加重，反復(fù)發(fā)作，時輕時重，苔白或白膩，脈弦緊。疼痛呈游走性，涉及多個關(guān)節(jié)的為風(fēng)性；疼痛劇烈，痛有定處，活動受限，局部怕冷，得熱為舒的為寒性；痛處重著不移，關(guān)節(jié)局部腫脹，皮色不紅的為濕勝。治宜祛風(fēng)散寒除濕。方藥舉例：蠲痹湯加減。

2）風(fēng)濕熱證：病勢較急，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，觸之痛甚，日輕夜重，屈伸不利，甚則不能活動，伴有發(fā)熱，汗多，畏風(fēng)，口渴，煩躁，苔薄黃或黃膩，舌質(zhì)微紅，脈數(shù)。治宜清熱祛風(fēng)化濕。方劑舉例：桂枝白虎湯加減。如濕熱傷陰，低燒持續(xù)不退，汗多，口干，舌質(zhì)紅，去桂枝、石膏、晚蠶砂，酌加秦艽、銀柴胡、鱉甲、生地。

3）血淤痹阻：病程較長，反復(fù)發(fā)作，局部關(guān)節(jié)疼痛，遇冷加重；關(guān)節(jié)處變形，強直腫大，苔白或膩，舌質(zhì)紫，脈緩小。治宜化痰行淤，搜風(fēng)通絡(luò)。方藥舉例：制南星、制白附子、白芥子、僵蠶、桃仁、紅花、虎杖。如痛甚，可酌加炙乳香、炙沒藥、炙娛蛤、烏梢蛇等。

4）氣陰兩虛：關(guān)節(jié)疼痛微腫，心悸，氣短，胸悶，自汗，舌體胖，舌質(zhì)紅，舌苔淡白，脈濡數(shù)或細數(shù)。治宜補氣活血，滋陰通絡(luò)。方藥舉例：生脈散加減白術(shù)、苡仁、防己、木瓜、秦艽、當(dāng)歸、丹參、生甘草。

（2）外治法針灸治療：無心臟損害的急性期病人，可辨證局部取穴與循經(jīng)取穴，予以中強度刺激，每日1次，10次為一療程。發(fā)熱者加大椎、曲池；關(guān)節(jié)紅腫者，可用三棱針刺病灶周圍小靜脈至出血?；疾颗吕湔呖杉泳摹?/p>

5.物理療法　急性期可采用紫外線局部照射。也可采用直流電(調(diào)制中頻電療法)療法或中藥離子導(dǎo)入。關(guān)節(jié)紅腫熱痛者用10％雷公藤，腫而不紅者用20％竹節(jié)參，以痛為主者用20％烏頭作為導(dǎo)入劑，慢性期可用傳導(dǎo)熱(石蠟、蒸汽等)療法。

【預(yù)防與護理】主要是改善居住條件。鍛煉身體，增強體質(zhì)，預(yù)防上呼吸道感染。慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作者應(yīng)切除扁桃體。

急性期一般應(yīng)臥床休息，注意保暖。無風(fēng)濕性心臟病者，血沉正常后即可起床活動；有風(fēng)濕性心臟病者，急性期癥狀消失、血沉正常后，仍需繼續(xù)臥床3～4周。

發(fā)熱時予以流質(zhì)飲食，退熱后改為半流質(zhì)或軟質(zhì)飲食，補充足量的維生素C和維生素B。

腫痛的關(guān)節(jié)應(yīng)予以適當(dāng)?shù)谋Ｗo及固定。