第三章　頸椎病的新進(jìn)展

對(duì)頸椎病的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)是從外科手術(shù)所見而得來的，即頸椎病是由骨與關(guān)節(jié)的退行性變發(fā)展而來的。因而至今絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)頸椎病的共識(shí)是：發(fā)病年齡為中老年人，病因是退行性變。這一傳統(tǒng)概念對(duì)頸椎病的診治起到了歷史性的積極作用，同時(shí)也起到了禁錮作用，致使大量的青少年非退行性改變的頸椎病變被忽視或漏診。近年來對(duì)頸椎等脊柱病的病因、產(chǎn)生疼痛的機(jī)制、頸椎異常改變的范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型與治療方法等都有新的突破和進(jìn)展。

第一節(jié)　頸椎等脊柱病變的疼痛機(jī)制

傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，凡疼痛的產(chǎn)生均與軀體感覺神經(jīng)的傳入有關(guān)，而Joan N．Webb等的研究突出了交感神經(jīng)傳出纖維的作用。Joan在《通過胸、腰段交感神經(jīng)傳出纖維控制疼痛》中提到：對(duì)某些比較重要的疼痛癥狀群，如反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良或疼痛性營養(yǎng)不良及相關(guān)疾病已做了深入的研究，發(fā)現(xiàn)其與交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)過盛或過低有密切關(guān)系。而其他的疼痛，如皰疹后神經(jīng)痛、抽搐性三叉神經(jīng)痛、術(shù)后疼痛和頭痛等，文獻(xiàn)中都未提到過與交感神經(jīng)系統(tǒng)有任何特異性聯(lián)系，除非伴有痛覺過敏。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明振動(dòng)可使貓的痛閾升高。在手法、理療時(shí)曾指出，它們是機(jī)械受體的振動(dòng)，實(shí)質(zhì)是抑制C纖維的活動(dòng)而提高痛閾，符合Melzach和Wall閘門學(xué)說。但該作者1978年以來的臨床觀察提示了其他機(jī)制，如自主神經(jīng)活動(dòng)的調(diào)節(jié)，特別是通過交感神經(jīng)傳出纖維，在控制疼痛中可能起更主要的作用。血管周圍的交感神經(jīng)傳出纖維主要是調(diào)節(jié)血管張力，而且一般是通過血管壁內(nèi)平滑肌收縮而使血管收縮，但在某些組織，如骨骼、肌肉，還含有血管擴(kuò)張纖維。

Nathon認(rèn)為，交感神經(jīng)纖維沿途均釋放去甲腎上腺素，而含有交感神經(jīng)纖維的周圍神經(jīng)，每當(dāng)交感神經(jīng)活動(dòng)時(shí)就被浸泡在去甲腎上腺素溶液中，Wall和Gutnik發(fā)現(xiàn)神經(jīng)瘤內(nèi)受損的神經(jīng)膜和新生組織對(duì)去甲腎上腺素變得敏感，能阻斷交感神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)的胍乙啶有顯著的止痛效應(yīng)，這些都支持疼痛與交感神經(jīng)纖維有關(guān)的觀點(diǎn)。值得注意的是Sunderland發(fā)現(xiàn)，全層皮膚移植時(shí)發(fā)生交感神經(jīng)纖維的再生及其重要功能的恢復(fù)，出汗與疼痛幾乎同時(shí)出現(xiàn)。

Walker和Nulsen做了刺激交感神經(jīng)傳出纖維對(duì)疼痛的影響的試驗(yàn)，切除伴有疼痛或無痛性動(dòng)脈供血不足患者相應(yīng)的交感神經(jīng)節(jié)后，刺激遠(yuǎn)端傳出纖維能反復(fù)復(fù)制出患者所述的典型疼痛，但刺激無痛性動(dòng)脈供血不足患者的傳出纖維卻不引起感覺變化。

Wall通過研究周圍損傷探測(cè)儀上電位變化的情況時(shí)得出，當(dāng)組織受傷時(shí)，正常的周圍神經(jīng)纖維活動(dòng)受溫度、血管分布、交感傳出、化學(xué)環(huán)境以及以前刺激的影響，受損的或再生的傳入神經(jīng)纖維的活動(dòng)性除受上述因素的影響外，還受到其末端的高頻逆向性沖動(dòng)和交感神經(jīng)遞質(zhì)的影響。

在1978年遇到1例抽搐性三叉神經(jīng)痛患者，之前人們還未認(rèn)識(shí)遍布全身血管的神經(jīng)支配作為傳導(dǎo)疼痛的通路的可能性，但早已公認(rèn)交感神經(jīng)封閉治療對(duì)疼痛和痛覺過敏－燒灼感、觸電樣感最有效。一些歐洲國家從20世紀(jì)50年代就應(yīng)用交感神經(jīng)節(jié)區(qū)干擾電療法以減弱交感神經(jīng)的活動(dòng)，對(duì)腰以上任何部位的疼痛都把電板放在背部（但文獻(xiàn)中還沒有任何關(guān)于利用這一部位治療頭部疼痛，例如，抽搐性三叉神經(jīng)痛、面部皰疹后神經(jīng)痛、下頜關(guān)節(jié)痛、頭部手術(shù)后疼痛、鼻竇炎或頭痛的報(bào)道）。

該作者在考慮如何把兩個(gè)小電極安放在一個(gè)持續(xù)了9個(gè)月的典型的漸進(jìn)性頑固發(fā)作的抽搐性三叉神經(jīng)痛患者一觸即痛的背部時(shí)，驚奇地發(fā)現(xiàn)，在背部進(jìn)行干擾電療可以影響面部的疼痛。這位患者已用反應(yīng)強(qiáng)烈的藥物治療了3個(gè)月，但疼痛一直不止。第一次背部干擾電療后疼痛就明顯減輕，繼續(xù)治療12次，疼痛完全消失，持續(xù)緩解4個(gè)月后雖有間歇性發(fā)作，但癥狀輕微。大約6周后，當(dāng)作者治一例左肩痛的關(guān)節(jié)囊炎女患者時(shí)，無意中得知她兩年前曾患帶狀皰疹，以后一直右眼疼痛，在用背部干擾電治療她的肩痛過程中，其皰疹后神經(jīng)痛消失得比肩痛還快，而且至今未發(fā)作。

這些效果的產(chǎn)生，提示除了沿脊髓束的通路外，上胸節(jié)段可能通過節(jié)后纖維與頭部有直接聯(lián)系，應(yīng)有交感神經(jīng)傳出纖維到達(dá)頭部。

人們都認(rèn)為抽搐性三叉神經(jīng)痛的原因只與三叉神經(jīng)有關(guān)，因?yàn)樗敲娌康闹饕杏X傳入神經(jīng)。但與事實(shí)不符。Calvin等指出，患者疼痛的激發(fā)點(diǎn)位于不同部位，而且往往缺乏固定的神經(jīng)缺損。

抽搐性三叉神經(jīng)痛最常見的疼痛區(qū)是沿三叉神經(jīng)第2、第3支分布，在Wyke分類中，傷害性感受屬于Ⅳ型，大都是無髓鞘傳入纖維，它們不僅分布于肌肉、骨骼內(nèi)，而且也存在于全身血管壁內(nèi)。

交感神經(jīng)傳出纖維同樣包繞著血管而且同屬Ⅳ型，大都是無髓鞘C纖維，這種劇痛是否與圍繞面動(dòng)脈和面橫動(dòng)脈的交感神經(jīng)活動(dòng)異常有關(guān)呢?

從解剖學(xué)得知面動(dòng)脈和面橫動(dòng)脈對(duì)三叉神經(jīng)第2、第3支分布區(qū)供血，而上背部交感神經(jīng)傳出纖維是隨著頸外動(dòng)脈及其分支（其中包括面動(dòng)脈和舌動(dòng)脈）行走并在整個(gè)面部與三叉神經(jīng)的末梢相聯(lián)系，舌動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)叢很可能與某些患者的舌部癥狀有關(guān)，而且三叉神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)也都分布有來自頸內(nèi)動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)纖維。

目前一般都把與血管周圍交感神經(jīng)纖維有關(guān)的面部疼痛包括在反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征（RSD）中，抽搐性三叉神經(jīng)痛的特征性疼痛（從輕微不適至刀割樣劇痛）與RSD非常相符。由于上述在背部作干擾性電療對(duì)皰疹后眼部（眶上動(dòng)脈供血區(qū)）疼痛有良好效果，所以典型的反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良并不是唯一與交感神經(jīng)傳出纖維有關(guān)的疼痛癥狀，而且臨床經(jīng)驗(yàn)表明，不論什么原因引起的頭痛，都可以在胸、腰交感神經(jīng)傳出區(qū)進(jìn)行治療而緩解。

Lance把顱內(nèi)血管擴(kuò)張或移位以及顱外血管擴(kuò)張作為頭痛的常見原因，但認(rèn)為單純血管擴(kuò)張本身不足以引起頭痛，并認(rèn)為另一附加因素是擴(kuò)張的動(dòng)脈壁內(nèi)或其周圍有某種使之對(duì)擴(kuò)張敏感的物質(zhì)積蓄。

動(dòng)脈壁內(nèi)或其周圍過度敏感的交感神經(jīng)纖維受牽張可能是致痛的附加因素。

Ray和Wolff曾用顳淺動(dòng)脈節(jié)律性的充血與萎陷的方法復(fù)制了頭痛，Taylor報(bào)道損傷后顱腦血管的控制變得不穩(wěn)定。

Sunderland列舉肌肉－骨骼疾病的神經(jīng)并發(fā)癥時(shí)指出，正常神經(jīng)纖維對(duì)機(jī)械變形有相當(dāng)強(qiáng)的耐受力。而受損的神經(jīng)纖維則對(duì)物理變形及缺血特別敏感，使神經(jīng)干固著或降低移動(dòng)的粘連及使其彈性改變的神經(jīng)結(jié)締組織變化，可使神經(jīng)對(duì)牽拉引起結(jié)構(gòu)和功能變化的閾值降低。

在血管沿途任何部位受到損傷、刺激或不利影響時(shí)，累及圍繞頸動(dòng)脈或顱外動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)傳出纖維叢，因而對(duì)變形更為敏感。當(dāng)情感或其他方面緊張時(shí)，頭部需要更多的血液循環(huán)，增加的血流量將使動(dòng)脈充盈，從而刺激了周圍敏感性增高的神經(jīng)叢，進(jìn)一步降低了痛閾。牽張和刺激敏感性增高的交感神經(jīng)傳出纖維這一機(jī)制，可以解釋為什么熱在灼性神經(jīng)痛及其他與其有關(guān)的情況下可使疼痛加劇，而冷卻可以緩解，甚至間歇性擴(kuò)張的動(dòng)脈可以引起跳痛，根據(jù)這一學(xué)說，隨著天氣變化而發(fā)生的疼痛可能是由于變冷之前的氣溫升高。

Cance指出，人類圍繞著頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的神經(jīng)叢幾乎完全發(fā)自C8、T1～3脊髓節(jié)段，通過上頸交感神經(jīng)節(jié)而來的交感神經(jīng)纖維。

Wyke描述了當(dāng)胸壓或腹壓顯著增高時(shí)，由于椎旁靜脈叢系統(tǒng)的靜脈過度擴(kuò)張引起頭痛，指出在這種情況下，背痛的發(fā)展常常伴隨著由于顱內(nèi)靜脈擴(kuò)張而發(fā)生的頭痛。

服用安吉寧的不良反應(yīng)常有頭痛、面部潮紅發(fā)熱，也是血管充盈致痛的一個(gè)例子。腦瘤時(shí)營養(yǎng)血管擴(kuò)張也是頑固性頭痛的常見原因。

Arnoldi在給患者做骨內(nèi)靜脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)股骨頸內(nèi)壓力超過40mmHg（5．3kPa）時(shí)便發(fā)生典型的血管充盈性疼痛。

輸尿管和膽管內(nèi)結(jié)石都是劇烈疼痛的原因，這主要是由于管壁內(nèi)的血管及其交感神經(jīng)傳出纖維受到嚴(yán)重牽拉所致。

接受了關(guān)于胸、腰段交感神經(jīng)傳出纖維在疼痛中起重要作用并分布于全身各處的觀點(diǎn)，該作者決定用同樣方法治療來自軀干和下肢的癥狀，以觀察其效果。由以下病例可見一斑：一位十幾歲的足球運(yùn)動(dòng)員第1、第2跖骨部劇痛已4個(gè)月余，骨科診斷為血腫，檢查局部無任何腫脹，但是即使最輕的按壓也可引起劇痛，進(jìn)行局部超聲及干擾電療反使疼痛加重。但是，第2天干擾電療0～100Hz用于T8～L2脊髓平面12min獲得奇效，治療5次疼痛消失，長久未再發(fā)，這使我們對(duì)很多迄今一直被只是精神軀體性的、疑難性的，或“適應(yīng)過重負(fù)擔(dān)”等許多令人困惑的綜合征有了更多的了解，使作者得以解決許多困難的問題，從而使所謂“訴訟神經(jīng)癥”不再存在。精神病學(xué)家Anthony Bouckoms指出大約只有5．0%的慢性疼痛患者是屬于疑病或癔癥?；颊呋嫉氖翘弁矗皇蔷癫?。

疼痛與情感的關(guān)系總被認(rèn)為是一個(gè)復(fù)雜問題，但如果沿交感神經(jīng)追蹤至邊緣系統(tǒng)，對(duì)這種復(fù)雜性便能很好了解。邊緣系統(tǒng)是動(dòng)物行為和情感表現(xiàn)的基礎(chǔ)，并對(duì)各種刺激產(chǎn)生以下反應(yīng)：①軀體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；②自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；③感覺型反應(yīng)（包括情感感受）。疼痛由于與交感或自主神經(jīng)聯(lián)系在一起，因而很易與情感相關(guān)系。抑郁或挫折時(shí)伴發(fā)疼痛是不奇怪的，易激動(dòng)的性格和哭泣能因其對(duì)邊緣系統(tǒng)的影響而產(chǎn)生疼痛。

椎間盤損傷或周圍神經(jīng)受累時(shí)發(fā)生的典型坐骨神經(jīng)痛和其他類型的反射痛，使人們認(rèn)為疼痛的分布必須符合公認(rèn)的皮膚節(jié)段模式才能認(rèn)為是合理的。假設(shè)所有周圍神經(jīng)中50．0%為C纖維，包括竇椎神經(jīng)（在人類，其中約90．0%是傷害感受性的），顯然，疼痛能夠而且的確遵循這些模式。但是，除周圍神經(jīng)以外，還有一些C纖維隨著血管分布到全身，這正是疼痛區(qū)域同時(shí)包括幾個(gè)節(jié)段和看來似乎涉及數(shù)個(gè)節(jié)段的根源。因而疼痛常被描述為“整個(gè)”肢體痛，而不一定有特定的節(jié)段區(qū)域。

如果考慮到血液循環(huán)在全身的分布，身體99．0%的組織有血管供應(yīng)，就不難理解涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛的彌散性特征。即使在正常無血管的組織內(nèi)，外傷之后不久也可能有與新生神經(jīng)纖維一起的血管長入其中，而且有時(shí)還可形成神經(jīng)痛。

周圍神經(jīng)損傷本身可能是一個(gè)大問題，但是當(dāng)損傷位于交感神經(jīng)傳出纖維的脊髓端時(shí)，在主要椎旁神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)干中，其后果必然是廣泛而復(fù)雜的，因?yàn)閺倪@個(gè)中心點(diǎn)可以傳遞到很多分支去。

另據(jù)報(bào)道：在胸部節(jié)前至節(jié)后纖維的傳遞比為1∶0，而頸上交感神經(jīng)節(jié)則為1∶196，與這種擴(kuò)散同時(shí)，節(jié)前傳出纖維在神經(jīng)節(jié)內(nèi)也有擴(kuò)散和集中，這些都可能受到損害。

乘車被撞引起的頭部撞傷：當(dāng)車尾被撞時(shí)，特別當(dāng)頭部突然后撞時(shí)，整個(gè)交感神經(jīng)鏈及其神經(jīng)節(jié)很容易突然受到劇烈牽拉。而且當(dāng)患者是正對(duì)前方時(shí)損傷往往是雙側(cè)性的，根據(jù)力量的大小和頭運(yùn)動(dòng)的范圍，這種強(qiáng)迫性牽拉可擴(kuò)散到胸部，造成嚴(yán)重的且常常是不可逆的損傷。當(dāng)事故導(dǎo)致交感神經(jīng)鏈和神經(jīng)節(jié)牽拉傷時(shí)，頸和軀干關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并不一定受限（除非傷前就有），X射線也不會(huì)有什么新的異常發(fā)現(xiàn)，患者主要表現(xiàn)是活動(dòng)后很多部位的劇痛，這是典型的交感神經(jīng)近端損傷模式，并且不可避免地伴有其他交感神經(jīng)功能障礙，例如，知覺過敏、無力、刺痛和（或）麻、木等。交感神經(jīng)受累時(shí)軀體肌力減弱是由于腎上腺素和去甲腎上腺素對(duì)肌纖維及運(yùn)動(dòng)終板的影響，交感神經(jīng)纖維還對(duì)脊髓內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞和肌梭起促進(jìn)作用。因此，正常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位興奮的順序和平穩(wěn)協(xié)調(diào)也有賴于交感神經(jīng)支配的完整性。

很多患者被認(rèn)定為裝病，因?yàn)闄z查時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)并不引起疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)可使剛受傷而過敏的神經(jīng)纖維再次被牽拉，以后將引起疼痛，所以應(yīng)避免。檢查時(shí)令頭部撞傷的患者做頸后伸運(yùn)動(dòng)是在重復(fù)事故。Sunderland詳細(xì)描述了受牽拉的神經(jīng)元內(nèi)的組織病理學(xué)并說明了為什么在急性期牽引療法對(duì)這些傷員會(huì)引起有害的結(jié)果。必須強(qiáng)調(diào)讓受傷的神經(jīng)節(jié)和纖維休息，可用頸圍制動(dòng)，也可同時(shí)使用最溫和的提高痛閾的療法。

檢查交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈的解剖學(xué)位置顯示，當(dāng)頸部疾患時(shí)，整個(gè)頸段都易受損害，因?yàn)樗挥陬i椎橫突和鉤突關(guān)節(jié)前的椎前肌上，上頸交感神經(jīng)節(jié)正位于顱底和C1～3橫突附近。這是一個(gè)活動(dòng)很多的部位。而頸中段交感神經(jīng)節(jié)通常位于C5～6平面，這是頸部損傷最多發(fā)的部位。頸中節(jié)的交感神經(jīng)傳出纖維進(jìn)入下頸部周圍神經(jīng)而分布到上肢，同時(shí)這個(gè)平面的椎動(dòng)脈連同周圍的神經(jīng)叢進(jìn)入C6椎兩側(cè)的橫突孔，此外包括頭部撞傷的很多損傷時(shí)，還常發(fā)現(xiàn)T1水平附近疼痛灶，相當(dāng)于星狀神經(jīng)節(jié)平面，其纖維也供應(yīng)頭部及上肢。

與交感神經(jīng)鏈和節(jié)直接損傷的同時(shí)還有肌肉－骨骼成分的損傷，而這些組織內(nèi)也含有血管和自主神經(jīng)纖維，從而使情況更復(fù)雜化，必須記住，所有頸部交感神經(jīng)干都起源于胸段。

交感神經(jīng)纖維在全身的分布是互相重疊的，形成難以想象的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。

Nobak和Demarest及Pick均認(rèn)為，T1～9分布于頭部、頸與上肢，T4～L1分布于軀干部，與上、下肢支配節(jié)段互相重疊，T10～L2分布于下肢。從臨床上看，由于軀干部肌肉、骨骼結(jié)構(gòu)的平面在T4～L1與上、下肢支配節(jié)段互相重疊，以至于疼痛向上及向下放射到身體的各個(gè)部位。實(shí)際上?？梢姷絋6～10的損傷或治療能影響身體任何部位包括下背的疼痛，同樣重要的是T6～10也支配內(nèi)臟器官如肝、膽囊、胰、脾、腎上腺、胃及小腸，且與食管和腎相關(guān)聯(lián)，這提供了內(nèi)臟疾患反映到軀干、肢體的可能途徑。

由于胸部的肌肉、骨骼結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，除非在這些部位體檢出疼痛，一向被認(rèn)作沒有什么關(guān)聯(lián)。事實(shí)上到上、下肢的軀體神經(jīng)纖維由脊柱活動(dòng)較多的部位，即頸部、腰部發(fā)出，因而應(yīng)優(yōu)先檢查這些部分。這種看法很可能會(huì)被改變。

軀干的最大旋轉(zhuǎn)區(qū)是T8～9處，而事實(shí)上整個(gè)T6～10段都參與軀干的脊柱旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

當(dāng)伸手著地跌倒時(shí)，身體呈略帶旋轉(zhuǎn)的側(cè)彎位突然沖向地面，頭部雖未著地，頸部會(huì)受到甩鞭式損傷。如果手里拿著東西而又不能終止跌倒，則直立反射將使人體盡可能久地保持直立位，然后才倒地伴有軀干、胸段側(cè)彎與旋轉(zhuǎn)。體育活動(dòng)中如足球、橄欖球、騎馬、板球運(yùn)動(dòng)的飛躍接球等，還有其他伴有軀干部劇烈活動(dòng)項(xiàng)目，如快速滾木球、投標(biāo)槍與擲鉛球等，跌跤時(shí)常伴有軀干受傷?；鶗r(shí)突然滑跌坐于地上對(duì)背也產(chǎn)生相當(dāng)?shù)臎_擊，雖是間接的，但都有影響。如果以前曾受過傷，則再次跌跤將使之大大加重。損害最嚴(yán)重的是自高處跌下，特別是年輕人，脊柱組織尚未發(fā)育成熟，落地時(shí)軀干的突然彎曲對(duì)背部脊柱的震動(dòng)和擠壓可成為以后很多問題的根源，若再次受傷則癥狀較易復(fù)發(fā)，甚至最簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)也能引起復(fù)發(fā)。進(jìn)行強(qiáng)烈的電休克治療時(shí)，在電流通過期間軀干劇烈屈曲也是使背部中段受傷的另一個(gè)原因。

胸段交感節(jié)位于肋骨頭靠近肋椎關(guān)節(jié)處，當(dāng)?shù)箶D壓了肋骨時(shí)這些神經(jīng)節(jié)和纖維也必然受到震動(dòng)。由于神經(jīng)節(jié)與肋脊關(guān)節(jié)非?？拷?，故深呼吸和咳嗽可附加疼痛。頭頸部的強(qiáng)迫伸屈也能扭傷深、淺肌群，這些肌肉向下延伸至T3～7平面后方。頸長肌自前面延伸到T3，常易撕傷并在其前面形成血腫，能夠達(dá)到撕傷肌肉與血管程度的力量，也能對(duì)位于其較淺表的交感神經(jīng)干和節(jié)產(chǎn)生損傷。

神經(jīng)軸索受的暴力愈大，其退行性反應(yīng)也愈強(qiáng)。更重要的是神經(jīng)被撕斷比它被切斷或結(jié)扎時(shí)退行性變更嚴(yán)重。這種退行變反應(yīng)與所受暴力成正比，隨著神經(jīng)破壞的長度而加重，與受傷位置離神經(jīng)細(xì)胞的距離成反比，因此近處損傷的反應(yīng)比周圍損傷時(shí)嚴(yán)重。而更重要的是這種損傷可伴發(fā)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞、感覺神經(jīng)細(xì)胞及交感神經(jīng)細(xì)胞的退行性反應(yīng)，實(shí)質(zhì)上是改變了中樞活動(dòng)的模式，對(duì)再生過程及功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響?？焖贍坷欢紊窠?jīng)干即使極其輕微，只拉長6．0%即可產(chǎn)生嚴(yán)重和廣泛的損害，這些發(fā)現(xiàn)使作者相信突觸連接的損害可能是很多看來難以恢復(fù)的癥候群的原因，特別是車禍傷員，尤其是多次受傷者。

較低部位神經(jīng)節(jié)的位置也是有意義的。在T12～L1平面龐大密集的腹腔神經(jīng)叢位于腹主動(dòng)脈和膈肌腳的前面（可能是咳嗽和呼吸時(shí)癥狀加重的另一原因）。腹腔叢下面是上部胃下神經(jīng)叢，位于腹主動(dòng)脈分叉處L5椎體和骶骨岬前面，這是腰部最多發(fā)的部位。

從表面去診斷深部肌肉－骨骼疾病常用的方法是通過觸摸激發(fā)點(diǎn)。Melzack等已發(fā)現(xiàn)激發(fā)點(diǎn)、運(yùn)動(dòng)點(diǎn)與穴位的密切關(guān)系，此外，應(yīng)用的某些在前后和單側(cè)旋轉(zhuǎn)方向使脊背活動(dòng)的手法實(shí)際是作用于“膀胱經(jīng)”和督脈的穴位上?？梢韵胂螅碳み@些穴位如結(jié)締組織按摩（捏脊）和其他形式的按摩可獲得同樣療效。

脊椎癥狀群中一個(gè)非常敏感的區(qū)域相當(dāng)于肩胛骨內(nèi)緣全長的外側(cè)“膀胱經(jīng)”，新發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，在這里即使最輕的觸壓也能引起放射性痛，不僅放射到頭、頸和上肢，而且也可放射到下肢直至足部，顯然，這個(gè)放射的路線，與上述膀胱經(jīng)的經(jīng)絡(luò)是一致的，與上肢的疼痛、感覺障礙和無力有關(guān)，這時(shí)對(duì)100Hz干擾電療反應(yīng)良好。

激發(fā)點(diǎn)或針刺穴位的發(fā)生學(xué)仍然不明。很多情況下經(jīng)絡(luò)與大血管非?？拷虼瞬坏貌皇谷讼氲脚c運(yùn)動(dòng)點(diǎn)靠近，而這時(shí)它不僅是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)入肌肉的點(diǎn)，而且也是血管神經(jīng)的進(jìn)入處。

從交感神經(jīng)參與的觀點(diǎn)看，針刺穴位可能是特定的小動(dòng)脈與小靜脈的吻合處，那里相連的血管壁內(nèi)有豐富的交感纖維分布，這種吻合存在于鼻、唇、外耳的皮膚中（都是針刺常用的部位），以及其他很多包含交感神經(jīng)纖維的組織內(nèi)。應(yīng)用遠(yuǎn)離病灶處進(jìn)行治療能有效緩解癥狀，遠(yuǎn)隔療法的作用機(jī)制可能在于交感神經(jīng)系統(tǒng)節(jié)段間突觸在交感鏈中向上、向下可多達(dá)6個(gè)節(jié)段，因而軀體交感反射和內(nèi)臟交感反射可與達(dá)6個(gè)節(jié)段傳入的任何一側(cè)6個(gè)節(jié)段處發(fā)生聯(lián)系，如傳入T12（其交感纖維分布至下肢）的沖動(dòng)可向上6個(gè)節(jié)段與T6聯(lián)系，從而使上肢和軀干上部受到影響。

由于胸、腰交感神經(jīng)傳出纖維對(duì)全身都有明顯影響。所以，處理胸、腰交感神經(jīng)傳出纖維時(shí)必須小心，該作者曾遇到很多患者由于處置過度而使病情加劇甚至導(dǎo)致悲劇。該作者的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)從最輕柔的治療開始，視發(fā)展情況的允許或需要，再逐漸加大劑量，常常是超過限度就會(huì)使癥狀加重，治療后必須休息，告誡患者少活動(dòng)如旅行、購物、負(fù)重或上肢用力。

當(dāng)無力、疼痛和知覺障礙三種癥狀同時(shí)存在時(shí)，活動(dòng)必然引起不利后果，當(dāng)損傷靠近神經(jīng)細(xì)胞體時(shí)，感覺、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)細(xì)胞都會(huì)有退行性變，這時(shí)對(duì)受損的神經(jīng)細(xì)胞與纖維使用得愈多，其損害也會(huì)愈重，休息是讓神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)的首要條件，嚴(yán)重病例可能需要相當(dāng)長的時(shí)期。有些腰背部直接損傷者常須帶著石膏背心，直接躺在床上休息不好，這時(shí)，水床可有幫助。在白天或晚間，上肢活動(dòng)如超過80°將牽拉位于斜方肌和菱形肌區(qū)的激發(fā)點(diǎn)而漸進(jìn)性加劇疼痛。半彎腰位及頸背屈曲位工作時(shí)如掃地、刷牙、讀書、寫字等，以及過伸位時(shí)如自高處柜中取物等，癥狀都會(huì)加重，當(dāng)背部損傷時(shí)，肋椎關(guān)節(jié)任何程度的活動(dòng)都可誘發(fā)癥狀。

交感神經(jīng)的纖維，既分布于腰背部，也分布于內(nèi)臟器官與肌肉、骨骼結(jié)構(gòu)，故治療伴有嚴(yán)重心絞痛、低血壓、裝置起搏器者和急性感染如腎炎或流感的患者時(shí)，必須要小心。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，超聲治療或短透熱等各種高頻治療時(shí)，向心的或雙側(cè)的用于胸部超過5min，尤其是當(dāng)治療直接作用于損傷的原發(fā)部位時(shí)，可引起全身無力反應(yīng)，最大強(qiáng)度超過0．8W/cm2的脈沖超聲是禁忌的。

該作者發(fā)現(xiàn)如果休息時(shí)也有劇烈的刺痛癥狀，最后結(jié)果可能是反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良癥，從治療觀點(diǎn)看，這一點(diǎn)應(yīng)優(yōu)先考慮。早期治療很重要，可用0～100Hz低頻干擾電療法，自4mA、4min甚至更低的劑量開始，常獲良效。該作者在應(yīng)用干擾電療法的過程中發(fā)現(xiàn)各個(gè)患者反應(yīng)變異很大，因此，沒有任何一種療法能對(duì)所有疼痛都有效。

該作者在總結(jié)此論述中提到：愈來愈多的事實(shí)表明，很多治療可以直接影響交感神經(jīng)傳出C纖維，從而提供更多的治療選擇，如通過胸、腰部交感神經(jīng)傳出纖維，同時(shí)促使我們把它作為癥狀的原發(fā)部位而更仔細(xì)地檢查這一部位。作者認(rèn)為這一常被忽略的特定區(qū)域，可能對(duì)理解遠(yuǎn)隔部位的反射痛和止痛機(jī)制有用。相當(dāng)一部分患者沒有任何明顯原因的疼痛，其答案可能就在這里。這個(gè)交感神經(jīng)“閘門”（甚至大腦本身也依賴于它）幫助我們進(jìn)一步理解醫(yī)學(xué)整體觀的概念。

Joan等通過大量的研究與臨床實(shí)踐提出通過胸腰交感神經(jīng)傳出纖維控制疼痛的觀點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)纖維在全身的分布是相互重疊的，形成難以想象的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。T4～L1分布到軀干部，與上、下肢支配節(jié)段互相重疊以致疼痛向上和向下放射到身體的各個(gè)部位。該作者提到：自主神經(jīng)活動(dòng)的調(diào)節(jié)，特別是通過交感神經(jīng)傳出纖維，在控制疼痛中可能起更主要的作用。這顯然突破了疼痛與感覺神經(jīng)相關(guān)的傳統(tǒng)概念，此新觀點(diǎn)在研究包括頸椎病在內(nèi)的脊柱病變的發(fā)病機(jī)制和臨床復(fù)雜癥狀的解釋上有很大幫助，可謂是一新進(jìn)展。

交感神經(jīng)在全身呈復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)性分布與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說有相似之處。由此本作者推測(cè)交感神經(jīng)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)性分布?？赡苁墙?jīng)絡(luò)學(xué)說的物質(zhì)基礎(chǔ)，望年輕的有志之士進(jìn)一步研究、證實(shí)。

第二節(jié)　脊柱力學(xué)的研究

張長江從1976年在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，用手法治療頸椎病后，不僅頸椎病癥狀減輕或消失，而且伴發(fā)的失明和視力下降也得到恢復(fù)和提高。為此，1980至1982年他開始了專題研究工作。通過大量病例的總結(jié)和實(shí)驗(yàn)力學(xué)證實(shí)已有70多種疾病與脊柱力學(xué)平衡失穩(wěn)有關(guān)，此研究得到1984年全國脊柱相關(guān)疾病學(xué)術(shù)討論會(huì)與會(huì)學(xué)者的公認(rèn)。隨著臨床與基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，不論是臨床療效，還是科技成果或理論研究都取得了可喜的成績。

一、脊柱生物力學(xué)特征

脊柱自身的力學(xué)特性及脊柱非生理范圍運(yùn)動(dòng)，是造成脊椎錯(cuò)位，引起脊柱相關(guān)疾病的重要原因，他分別記述了與生物力學(xué)有關(guān)的解剖特點(diǎn)、椎骨的生物力學(xué)特性、椎間盤的生物力學(xué)特點(diǎn)和脊椎韌帶的生物力學(xué)特點(diǎn)。

二、對(duì)頸椎力學(xué)的研究

對(duì)頸椎力學(xué)的研究依據(jù)特點(diǎn)分為枕－寰－樞復(fù)合體及下位頸椎兩個(gè)部分。都從運(yùn)動(dòng)范圍、耦合特征、瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)軸、解剖單位的功能進(jìn)行說明，而下位頸椎多了一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)方式，這對(duì)進(jìn)一步探討頸椎病有一定意義。

三、脊柱棘突偏移

對(duì)于棘突偏移的認(rèn)識(shí)歷來分歧較大。他提出了診斷病理性棘突偏移的條件，觸診發(fā)現(xiàn)病損處棘突偏離中軸線，棘突偏歪；一側(cè)軟組織局限性壓痛；肌緊張；與病變局部相關(guān)的神經(jīng)、血管分布區(qū)的臨床癥狀。筆者經(jīng)驗(yàn)，病理性棘突向左或向右偏移，可為1個(gè)、2個(gè)……最多可達(dá)6～8個(gè)（包括T1～T2），偏移棘突常有壓痛，并且相應(yīng)的椎間孔變窄，手法復(fù)位成功后，椎間孔會(huì)明顯變大，而相應(yīng)的臨床癥狀消失。

頸椎棘突病理性偏移，自然屬于頸椎病的范疇，此點(diǎn)對(duì)傳統(tǒng)性頸椎病的概念亦是突破。

四、治療

傳統(tǒng)的頸椎病的治療除了手術(shù)外，就是理療、牽引等，而“脊柱相關(guān)病”中，除了在綜合內(nèi)、外原因的各種療法基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)注重手法治療，可謂中西醫(yī)結(jié)合的典范之一，對(duì)頸椎等脊柱病的治療有所創(chuàng)新。在手法治療的作用機(jī)制一節(jié)中，他提出：糾正解剖位置的失常，改變有關(guān)系統(tǒng)的內(nèi)能，調(diào)整信息；糾正解剖位置與轉(zhuǎn)變系統(tǒng)內(nèi)能相結(jié)合；糾正解剖位置與調(diào)整信息相結(jié)合。

第三節(jié)　對(duì)寰樞椎病變的新認(rèn)識(shí)

寰樞椎亦屬頸椎，其病理性改變導(dǎo)致臨床癥狀，亦應(yīng)屬于頸椎病。但是，對(duì)于寰樞椎的異常改變?nèi)珏緲凶蛋朊撐唬^去有不同的看法。早在1965年陳學(xué)仁等在《頸椎寰樞半脫位的X射線診斷》一文中提出：齒突向一側(cè)偏移或寰樞關(guān)節(jié)面不平行應(yīng)作為寰樞椎側(cè)方半脫位的診斷依據(jù)。曹來賓1981年在《骨與關(guān)節(jié)X射線診斷學(xué)》中指出：齒突軸線偏離寰椎軸線為寰樞椎半脫位的標(biāo)志。1998年由他主編出版的《實(shí)用骨關(guān)節(jié)影像診斷學(xué)》仍認(rèn)為正常齒狀突軸線應(yīng)通過寰椎軸線，否則為寰椎移位。而1975年何燦熙在《成人頸椎枕、寰、樞段X射線觀察》一文中提到：“正常人”有74．0%齒突偏移或兩側(cè)塊間距不等。此報(bào)道在影像學(xué)界及臨床上影響很大，不少人依此認(rèn)為齒突偏移沒有意義。致使臨床醫(yī)師不開張口位申請(qǐng)單，中青年技師多數(shù)不會(huì)拍照張口位片；即使經(jīng)多次拍照，片子出來以后影像學(xué)醫(yī)師仍不報(bào)告或?qū)⑵?mm以上者報(bào)告為“齒突居中”。再加上多數(shù)臨床醫(yī)師不閱片或不會(huì)看片，而只看報(bào)告，導(dǎo)致大量的頭頸部外傷引起的寰樞椎半脫位患者被漏診或誤診為“心因性病”而久治不愈。1989年張佐倫等在《寰樞椎側(cè)方半脫位的X射線診斷》一文中強(qiáng)調(diào)了無外傷史的“正常人”齒突偏移率為37．0%，恰為何燦熙齒突偏移率的一半。僅僅一條無外傷史的限制，就比何氏的偏移率減少一半，可見何的“正常人”并非正常。而且未提出診斷的具體數(shù)據(jù)，所以臨床不好參考，唯獨(dú)他提出的寰樞椎序列關(guān)系的變化才是寰樞椎側(cè)方半脫位的主要依據(jù)的看法經(jīng)臨床觀察比較可靠。張佐倫等在此研究中工作比較細(xì)致，他們認(rèn)為寰樞椎發(fā)育畸形可作為診斷寰樞椎半脫位的依據(jù)；寰樞椎上下關(guān)節(jié)面的錯(cuò)動(dòng)，可作為寰樞椎側(cè)方半脫位X射線診斷的主要指征。但是，在其正常人組中有7例顯示一側(cè)上關(guān)節(jié)面傾斜度明顯大于對(duì)側(cè)，有2例上關(guān)節(jié)面兩側(cè)不等長，有3例寰樞椎下關(guān)節(jié)面不等長。寰樞椎上下關(guān)節(jié)面錯(cuò)動(dòng)有6例，寰樞椎關(guān)節(jié)面邊緣增生3例，齒突發(fā)育偏歪3例，加起來共24例，占其“正常人”的23．0%的人作為診斷寰樞椎半脫位的依據(jù)或主要指征；可見其“正常人”組亦含有“不正?！钡娜耍村緲凶蛋朊撐坏幕颊?，由于“正常人”組中含有較多的不正常人，因此，他們所測(cè)的齒突軸線與寰椎軸線偏移的數(shù)值和齒突兩側(cè)緣與寰椎側(cè)塊內(nèi)緣的間距都不能完全代表正常人。況且筆者曾遇到少部分齒突較粗而居中的人，兩間距都不足2mm，對(duì)于這些人，即使齒突完全脫位，一側(cè)的間距也很難超過3mm。

分析其“正常人”含有“不正?！比说脑蛴卸?/p>

第一，他們只注意到“無外傷史，無任何癥狀和體征”，忽視了頭痛、頭暈、手及上肢麻、痛等頸椎病常見的癥狀的既往史，這些癥狀可以時(shí)現(xiàn)時(shí)消，有的可以緩解數(shù)月甚至數(shù)年。若檢查當(dāng)時(shí)無任何癥狀和體征，很容易把這部分患者誤選入“正常人”組。

第二，他們?nèi)狈ο裎覀冋{(diào)查時(shí)那樣，對(duì)無癥狀和體征以及無上述各項(xiàng)既往史者再進(jìn)行3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)，這一物理檢查陽性者，頸椎拍片異常率為98．4%；經(jīng)此檢查又將既無頸椎病癥狀和體征，又無上述既往史的285人中的134人均有1點(diǎn)以上壓痛者作為無癥狀患者剔除。此134人占總調(diào)查人數(shù)的13．3%，占285人的47．0%。而且他們測(cè)得的數(shù)據(jù)沒有除以2，結(jié)果比實(shí)際偏移數(shù)據(jù)增加了一倍，因此與我們所測(cè)得數(shù)據(jù)自然差別就大了。

我們調(diào)查設(shè)計(jì)的起因基于寰樞椎半脫位多由頭頸部外傷引起。頭外傷與頸外傷本是兩個(gè)不同概念，而實(shí)驗(yàn)證明頭外傷實(shí)際上多合并頸外傷，所以將頭頸部外傷史作為寰樞椎半脫位等頸外傷的一個(gè)調(diào)查要素。寰樞椎半脫位的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，手及上肢麻、木或痛等現(xiàn)癥狀或既往史，再加上外傷史可列為寰樞椎半脫位的可疑患者。然而頭痛、頭暈還可因其他因素引起，故在問卷調(diào)查時(shí)強(qiáng)調(diào)：應(yīng)排除發(fā)熱、感冒等其他因素所致者。長期臨床工作體會(huì)到，寰樞椎半脫位者都有頸椎、枕神經(jīng)和臂叢3部5處11點(diǎn)中2處或2點(diǎn)以上壓痛，故又將陰性病史和無癥狀者分為2組：A組既無陽性病史和癥狀，又無3部5處11點(diǎn)中1點(diǎn)壓痛者為正常人組；3部5處11點(diǎn)中有1點(diǎn)以上壓痛者為B組，視為無癥狀患者組。其目的是欲使A組全部為真正的正常人。齒突軸線偏離寰椎軸線或齒突兩側(cè)緣與寰椎兩側(cè)塊內(nèi)緣間距離，兩者差距并非實(shí)際差距，只有除以2之后所得的數(shù)據(jù)才是實(shí)際差距，如齒突與寰椎右側(cè)間距為2mm，左側(cè)間距為4mm，測(cè)得數(shù)據(jù)兩者相差2mm，實(shí)際上齒突向右移動(dòng)1mm，兩側(cè)間距都成了3mm（即齒突居中），故所測(cè)數(shù)據(jù)除以2后所得的數(shù)據(jù)才是齒突真正的偏移數(shù)。

第四節(jié)　3部5處11點(diǎn)壓痛的由來、方法和意義

一、3部5處11點(diǎn)壓痛的由來

由于長期臨床工作，作者遇到不少頭痛，頭暈，肢體麻木、痛及肌肉萎縮等患者，在鑒別診斷時(shí)需考慮諸多疾病，因此，檢查必須仔細(xì)，如脊柱有無壓痛，枕大神經(jīng)有無壓痛，臂叢神經(jīng)有無壓痛，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的外側(cè)有無壓痛等。逐步發(fā)現(xiàn)，當(dāng)脊柱有急性外傷時(shí)，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的外側(cè)常有壓痛；當(dāng)頭、頸部不論有急性或慢性外傷或外傷史時(shí)，頸椎棘突及（或）枕大神經(jīng)及（或）臂叢1點(diǎn)、數(shù)點(diǎn)或數(shù)處有壓痛。后來看到曹來賓主編的《骨與關(guān)節(jié)X射線診斷學(xué)》中有對(duì)寰樞椎的測(cè)量方法，逐漸用于臨床，起初寫了申請(qǐng)單，請(qǐng)求拍照頸椎5位（即正位、側(cè)位、左前斜、右前斜、張口位）片，以全面觀察頸椎器質(zhì)性和功能性的影像學(xué)改變，但放射科從傳統(tǒng)觀念認(rèn)為沒有必要，不重視甚至不予配合，即便拍照了，齒突明顯偏移者仍然被報(bào)告為“齒狀突居中”，無奈只有再請(qǐng)對(duì)這方面有研究的影像學(xué)主任醫(yī)師李蔭太教授會(huì)診，時(shí)間長了迫使自己必須學(xué)會(huì)閱讀片子并親自閱片。幸好有機(jī)會(huì)和某醫(yī)院放射科醫(yī)師一塊研究拍照、閱片，閱片時(shí)再對(duì)照有關(guān)壓痛點(diǎn)，經(jīng)反復(fù)研究、分析、總結(jié)、驗(yàn)證，最后總結(jié)出3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)的檢查法。

二、3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)的方法

頸椎1部1處7點(diǎn)，枕大神經(jīng)1部2處2點(diǎn)，臂叢1部2處2點(diǎn)，共3部5處11點(diǎn)。壓痛試驗(yàn)是：C1按壓枕骨下緣與C2棘突之間的凹陷處，即C1棘突遺跡，C2～7分別按壓其每個(gè)棘突；枕大神經(jīng)按壓枕骨粗隆與左、右乳突連線的中點(diǎn)；臂叢按壓左、右胸鎖乳突肌后緣與鎖骨上的凹陷處，均用按壓正常人拇指掌指關(guān)節(jié)等其他骨質(zhì)突出處，只有壓迫感而無疼痛的輕至中度壓力。在該3部5處11點(diǎn)的局部皮膚、皮下組織無炎癥等病變的前提下，凡有2處或2點(diǎn)以上壓痛者為壓痛試驗(yàn)陽性。

長期臨床觀察到青少年的壓痛多在上部頸椎棘突和枕大神經(jīng)2部2處4～7個(gè)點(diǎn)，臂叢有壓痛者較少；而中老年人還多有下頸椎棘突和一側(cè)或雙側(cè)臂叢壓痛，甚至任何年齡3部5處11點(diǎn)均有壓痛。壓痛點(diǎn)多者所拍頸椎正、側(cè)、雙斜、張口5位片中定有多處異常改變。

三、壓痛試驗(yàn)的臨床意義

經(jīng)2000多例驗(yàn)證，凡此3部5處11點(diǎn)有2處或2點(diǎn)以上壓痛者，頸椎拍正、側(cè)、雙斜位及張口5位片，有異常改變者占98．4%，其余1．6%拍片無異常改變者，后經(jīng)臨床觀察或進(jìn)一步檢查證實(shí)為頸部帶狀皰疹、腫瘤及蛛網(wǎng)膜炎等。如一位80歲男性訴左肩、頸部疼痛3d，進(jìn)行頸椎1部1處7點(diǎn)，雙側(cè)枕大神經(jīng)1部2處2點(diǎn)及臂叢1部2處2點(diǎn)壓痛試驗(yàn)，結(jié)果3部5處11點(diǎn)中頸椎7點(diǎn)、左枕大神經(jīng)和左臂叢各1點(diǎn)共9點(diǎn)有壓痛，拍頸椎5位片完全正常，次日在C4～5神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)帶狀皰疹。頸椎病很常見，若不重視多方位拍照頸椎片，必然會(huì)導(dǎo)致漏診；如每個(gè)患者都拍照，對(duì)于非頸椎病患者，又會(huì)造成浪費(fèi)。我們發(fā)現(xiàn)的3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)陽性者經(jīng)頸椎5位拍照，異常改變率為98．4%，可謂是一種簡(jiǎn)便、高效的物理診斷法。先行壓痛試驗(yàn)檢查既可避免漏診，又可免除不必要拍片的浪費(fèi)，對(duì)必要者及時(shí)進(jìn)行拍片，早期確診，早期治療，可明顯提高療效。并由此先后又發(fā)現(xiàn)10余種過去文獻(xiàn)中未曾記載的新癥狀，如陰囊濕冷、脫肛、雙下肢指陷性水腫、四肢手套、襪套式痛覺、觸覺障礙、腦梗死、紅斑性肢痛、足趾痛、足外側(cè)緣痛、直立性低血壓、布朗－色卡綜合征、舌肌萎縮、吞咽困難、帕金森綜合征、枕－三叉綜合征、小腦性共濟(jì)失調(diào)、橄欖－橋腦萎縮、手腕部痛、足踝部痛、手腕部麻、足踝部麻與面偏側(cè)萎縮等。

第五節(jié)　青年人寰樞關(guān)節(jié)間隙正常值調(diào)查

隨機(jī)抽選本、?？圃谛W(xué)生1003名，男519名，女484名，平均年齡17．8歲。對(duì)所選對(duì)象均先進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：①頭頸部外傷史；②手及上肢麻木史；③手及上肢疼痛史；④頭痛史（發(fā)熱、感冒時(shí)頭痛除外）；⑤頭暈史（因發(fā)熱、感冒或其他疾病引起者除外）。有上述5項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性病史或癥狀者予以剔除，陰性病史及無癥狀者繼續(xù)以下檢查。

一、物理檢查

對(duì)陰性病史及無癥狀者進(jìn)行頸椎1部1處7點(diǎn)，枕大神經(jīng)1部2處2點(diǎn)和臂叢1部2處2點(diǎn)壓痛試驗(yàn)，即3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)。根據(jù)有無壓痛，分為2組：此3部5處11點(diǎn)均無壓痛的正常人為A組；11點(diǎn)中有1點(diǎn)以上壓痛的視為無癥狀患者為B組。對(duì)A、B二組均用XUD－150，RSZ－200島津1000MA診斷用X射線機(jī)，在電視監(jiān)視下擺正位置后拍攝張口位片，用0．02mm游標(biāo)卡尺測(cè)量齒突軸線偏離寰椎軸線的數(shù)據(jù)，并除以2，求出各組偏移的平均數(shù)。

二、檢查結(jié)果

（一）問卷結(jié)果

1003名在校生中曾有頭痛，頭暈，頭部外傷史，手及上肢麻、木及疼痛5項(xiàng)之一或多項(xiàng)者共718名（占71．6%），全無者285名（占28．4%）。

（二）物理檢查結(jié)果

無陽性病史及癥狀的285名3部5處11點(diǎn)無壓痛的A組151名（占53．0%），有1點(diǎn)以上壓痛的B組134名（占47．0%）。

（三）X射線檢查結(jié)果

A組實(shí)參加拍片100名，齒突偏移0～0．49mm（多數(shù)不偏移或偏移輕微，僅1名偏移0．49mm），平均值為（0．18±0．03）mm；B組實(shí)參加拍片為103名，齒突偏移0．5～2．05mm，平均值為（0．94±0．50）mm，兩組差異性顯著（P＜0．001）。B組細(xì)分：C1或C2 僅1點(diǎn)壓痛11名，齒突偏移平均值為（0．43±0．14）mm，與A組相比有顯著差異性（P＜ 0．001）；與B組中有2處壓痛者（為1．09±0．27mm）或2處以上壓痛者（為 0．91±0．03mm）相比，亦有顯著性差異（P＜0．001）；而C1、C2、雙枕大、雙臂叢、頸－枕大、頸－臂叢、頸－枕－臂叢2點(diǎn)以上、2處及3處壓痛者，齒突偏移在（0．89±0．26）與（1．21±0．21）mm之間，相比無顯著差異（P＞0．05）。

三、結(jié)論

正常人組齒突軸線與寰椎軸線大多數(shù)重疊，即不偏移。較少數(shù)雖有偏移，但較輕微，平均值為（0．18±0．03）mm，所以我們認(rèn)為齒突軸線偏離寰椎軸線0．5mm以上，尤其是1．0mm以上應(yīng)視為寰樞椎半脫位。無癥狀患者組中，2點(diǎn)以上或2處及2處以上有壓痛者齒突軸線偏離寰椎軸線的數(shù)據(jù)無顯著差異性。因此，將3部5處11點(diǎn)中有2點(diǎn)以上壓痛者定為壓痛試驗(yàn)陽性，是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

第六節(jié)　有關(guān)腦外傷與寰樞椎半脫位的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

由于頭頸外傷易導(dǎo)致寰樞椎半脫位，表現(xiàn)出一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床上很常見，因其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，文獻(xiàn)中又有爭(zhēng)議，因此，臨床上多被忽視。為引起臨床重視和進(jìn)一步探討腦震蕩的發(fā)病機(jī)制，用自由落體重錘擊撞大耳白兔頭部不同部位致使其腦震蕩。

一、材料與方法

（一）材料

選健康大耳白兔50只，5只為對(duì)照組，觀察腦部解剖；45只為實(shí)驗(yàn)組。自由落體重錘D= 2．7cm，L= 11．5cm，M= 0．46kg。錘著落誤差＜0．5cm，錘頭為半球狀，離兔頭高度133．5cm，自由落體實(shí)驗(yàn)架上有小孔，激光瞄準(zhǔn)。XUD－150，RSZ－200島津1000mA診斷用X射線機(jī)，長春量具刃具廠產(chǎn)精度為0．02mm游標(biāo)卡尺，木制兔籠。

（二）方法

將兔固定在兔籠中，在電視監(jiān)視下擺好頭部位置，拍攝C1～2正側(cè)位片后，用自由落體重錘擊撞事先激光瞄準(zhǔn)的兔頭有關(guān)部位造成腦震蕩后，再拍攝C1～2正側(cè)位片。所擊部位分別為左額、頂、枕，右額、頂、枕和前額、頂與后枕9組，每組5只。照片后用游標(biāo)卡尺測(cè)量齒突軸線與寰椎軸線的距離，除以2為其實(shí)際偏移距離，求出傷前與傷后的平均偏移數(shù)值及每組偏移方向與著力點(diǎn)的關(guān)系；傷后1h、6h、28h分別用耳緣靜脈注射空氣處死（對(duì)照組同法處死），肉眼及光鏡下觀察兔腦的病理變化。

二、結(jié)果

（一）兔頭顱受傷前、后齒突偏移的比較

兔的齒突小，寰樞間隙窄，在側(cè)位片中被其他骨質(zhì)遮蓋看不清楚，因此，齒突有無向后偏移無法測(cè)量，僅能顯示左、右偏移。外傷前拍片的13只齒突無偏移；31只偏移0．05～0．42mm，1只偏移0．83mm，平均值（0．13±0．08）mm。外傷后拍片的齒突均偏移，且較明顯，平均值（0．59±0．11）mm，二組差異性顯著（P＜0．001）。

（二）受傷部位與齒突偏移方向的關(guān)系

撞擊左額、頂、枕者齒突多向左偏移；撞擊右額、頂、枕者齒突多向右偏移，有顯著差異性（P＜0．001）。撞擊前額、正頂、后枕者，因重錘著落點(diǎn)均較激光瞄點(diǎn)右移3～4mm，實(shí)際等于撞擊稍右側(cè)的額、頂、枕，結(jié)果與碰擊右額、頂、枕者齒突偏移基本相同。

（三）兔顱腦外傷后腦的病理變化

本實(shí)驗(yàn)原設(shè)計(jì)為腦震蕩模型，結(jié)果部分兔有顱內(nèi)出血，故實(shí)際為顱腦外傷。外傷后處死的45只，肉眼可見有13只顱內(nèi)出血，其中8只為硬膜下隙出血，5只為蛛網(wǎng)膜下隙出血；光鏡下見8只有蛛網(wǎng)膜下隙出血（占17．8%），其中3只非肉眼所見者。延髓灶性水腫32只（占71．1%），伴皮質(zhì)局限性水腫13只（占28．9%，9只為額葉局限性水腫，4只為枕葉局限性水腫），伴小腦出血8只（占17．8%），伴顱內(nèi)點(diǎn)狀出血10只（占22．2%，其中腦干點(diǎn)狀出血8只，皮質(zhì)出血3只，小腦出血2只），且有的為2處以上點(diǎn)狀出血。延髓及皮質(zhì)局灶性水腫鏡下表現(xiàn)為：神經(jīng)原纖維排列疏松、離散，神經(jīng)元周圍可見較寬的透明帶環(huán)環(huán)繞神經(jīng)細(xì)胞，腦內(nèi)小血管周圍腔隙亦明顯擴(kuò)大。

三、對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析

（一）腦外傷與寰樞椎半脫位的關(guān)系

腦外傷與頸外傷本是兩個(gè)不同的概念，但是，腦外傷常引起頸外傷，尤其是寰樞椎半脫位。臨床上觀察到腦外傷后綜合征患者100%伴有寰樞椎半脫位等頸外傷，本實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)了這一點(diǎn)。

（二）寰樞椎半脫位與腦、延髓水腫

Bakay用光學(xué)顯微鏡觀察到腦外傷的鼠額葉白質(zhì)、延髓及上頸髓有輕度水腫。本組腦外傷后亦見到兔腦額葉、枕葉及延髓局限性水腫。額葉等皮質(zhì)水腫系外傷直接所致；而延髓等腦干及上位頸髓水腫，可能系腦外傷時(shí)合并頸外傷，引起寰樞椎半脫位，移位的齒突直接壓迫或通過十字韌帶牽拉，損傷了上頸髓及延髓所致。

（三）腦震蕩及腦外傷后綜合征的發(fā)病機(jī)制

國內(nèi)外用CT、MRI等觀察到部分腦震蕩患者有腦挫傷改變，但多數(shù)患者腦部正常，因此，各種關(guān)于腦震蕩發(fā)病機(jī)制的學(xué)說都不能圓滿解釋，致使有人認(rèn)為腦外傷后綜合征（PCS）完全屬于“心理因素”或“支持精神因素”，導(dǎo)致目前仍限于對(duì)癥處理，大量PCS患者長期不愈，被病痛所困擾。依據(jù)大量的臨床資料和本實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腦震蕩中少部分屬于重的顱腦外傷：腦膜出血、腦實(shí)質(zhì)出血和腦挫傷等；而真正的腦震蕩的發(fā)病機(jī)制主要是外傷引起寰樞椎半脫位，移位的齒突壓迫和（或）通過十字韌帶牽拉延髓及上頸髓導(dǎo)致其水腫，刺激延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制系統(tǒng)，繼而抑制了橋腦至丘腦后下部的上行性網(wǎng)狀激活系，大腦不被激活，呈現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，腦干水腫、腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙、移位的齒突刺激C1、C2椎旁交感神經(jīng)節(jié)的傳出纖維、自主神經(jīng)功能失調(diào)影響腦血液循環(huán)，出現(xiàn)腦震蕩的一系列癥狀。移位的齒突可立即復(fù)位或部分回復(fù)，待腦水腫消失后，腦震蕩的急性期癥狀可完全消失。部分恢復(fù)者成為無癥狀患者，以后再受到較輕的頭或頸部外傷，使齒突移位加重，再出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀。齒突移位不恢復(fù)者，腦震蕩癥狀持續(xù)存在3～4個(gè)月即成PCS。

第七節(jié)　腦外傷后綜合征的影像學(xué)改變

目前國內(nèi)外對(duì)PCS的研究，一是用CT及MRI檢出少數(shù)腦震蕩患者為輕度腦挫傷；二是檢測(cè)其神經(jīng)遞質(zhì)的變化，但都未能揭示腦震蕩及PCS的實(shí)質(zhì)。作者對(duì)頭部外傷后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者進(jìn)行了系統(tǒng)研究，就50例有頭部外傷史患者的頸椎X射線和MRI、頭部CT及TCD檢查結(jié)果予以總結(jié)。

一、臨床資料

有頭部外傷史的頭痛，頭暈，肢體麻、木、痛與無力等患者，常規(guī)進(jìn)行頸椎等3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)，有2點(diǎn)以上壓痛者，均拍頸椎5位片（都包括張口位）。在接診的727例寰樞椎半脫位患者中，以經(jīng)濟(jì)條件許可，能接受頸椎MRI檢查的50例為觀察對(duì)象。此50例中男35例，女15例，平均年齡38歲（12～66歲），35歲以下者22例，平均病史2．8年（3個(gè)月～22年），均有頭部外傷史，傷后當(dāng)即昏迷33例。癥狀多樣，其中頭暈21例，頭痛20例，上肢麻、木6例，疼痛4例，下肢麻、木和無力4例，發(fā)作性意識(shí)喪失和（或）猝倒3例，雙下肢巴賓斯基與普塞普征陽性2例，T6以下及T10以下痛覺減退各1例。

影像學(xué)檢查，本組均進(jìn)行頸椎X射線平片及MRI檢查；48例做了頭部CT或MRI檢查；39例進(jìn)行了TCD檢查，觀察腦部供血情況。

二、結(jié)果

（一）影像學(xué)檢查結(jié)果

1．頸椎X射線平片　齒突偏移50例（偏移2mm以上，未除以2），其中：向左偏移23例，向右偏移27例，伴向后偏移3例（即雙相半脫位）。另外，伴有椎間隙變窄、椎體骨質(zhì)增生18例（36．0%），頸椎順列不良13例（26．0%），頸椎生理曲度消失或變直11例（22．0%）。椎間孔縮小11例（22．0%），其中8例為C3～4椎間孔縮小，其他有C4～5、C5～6椎間孔一側(cè)或雙側(cè)縮小。鉤突變尖2例，項(xiàng)韌帶鈣化1例。

2．頸椎MRI　顯示頸椎間盤突出46例（92．0%），C5～6突出39例，C4～5突出30例，C3～4突出1例（有的2個(gè)或3個(gè)椎間盤都突出）。其中21例為35歲以下的青少年患者。青少年22例，占總?cè)藬?shù)50例的44．0%，而有椎間盤突出者21例，占46例的45．7%；中老年人數(shù)28例，占總?cè)藬?shù)50例的56．0%，而有椎間盤突出者25例，占46例的54．3%。青少年椎間盤突出率（21/22）較中老年人稍高（25/28），雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異，對(duì)椎間盤突出是基于椎間盤變性的傳統(tǒng)說法提出不支持的證據(jù)。另有黃韌帶肥厚4例，小腦下疝3例，椎動(dòng)脈狹窄1例。

3．頭部CT或MRI　48例中43例正常（89．6%），5例異常（10．4%）。其中：1例為右額大面積腦組織缺失（腦挫傷后），1例右側(cè)腦室旁片狀高密度影，3例右側(cè)腦室旁多個(gè)點(diǎn)狀異常信號(hào)。

4．TCD結(jié)果　39例中4例正常（10．3%），35例異常（89．7%）。其中：26例椎－基底動(dòng)脈系血管痙攣（66．7%），大腦前、中動(dòng)脈痙攣或血流緩慢9例（內(nèi)有4例為全腦血管痙攣）。

（二）治療結(jié)果

50例中1例因突出的椎間盤及肥厚的黃韌帶壓迫脊髓導(dǎo)致雙下肢無力及T10以下傳導(dǎo)束性感覺減退，手術(shù)切除突出的C5～6椎間盤及肥厚的黃韌帶而痊愈。1例初牽引時(shí)上肢無力及疼痛明顯緩解，半個(gè)月后四肢無力、雙下肢巴賓斯基征陽性，T6以下痛覺明顯減退，不能單獨(dú)行走，MRI示C3～4、C4～5、C5～6椎間盤突出伴椎管狹窄，僅行后路減壓術(shù)，半個(gè)月后感覺恢復(fù)正常，病理征陰性，能單獨(dú)行走，6個(gè)月后雖可拉架子車收廢品負(fù)重行走，但1年后仍覺雙下肢無力。

50例寰樞椎半脫位及頸椎間盤突出的患者1例因長束征明顯直接手術(shù)治療，49例行牽引治療，除1例癥狀緩解半個(gè)月后又加重改為手術(shù)減壓治療外，其余48例有效。癥狀完全緩解的病例中18例復(fù)查張口位，齒突均已復(fù)位。但是，癥狀緩解后，均未能復(fù)查頸椎MRI，牽引后頸椎間盤突出有無改變及改變情況不清楚，有待今后進(jìn)一步研究。

三、結(jié)果分析

梁賜和、孫盛榮等發(fā)現(xiàn)，依據(jù)1978年“標(biāo)準(zhǔn)”診斷腦震蕩病例15．8%頭部CT或MRI有異常，即屬于輕度腦挫傷，本組異常率為10．4%，較其偏低，均說明無論是腦震蕩或PCS，有少部分確系腦挫傷。但是，大多數(shù)的患者發(fā)病機(jī)制未能圓滿解釋清楚。

Schoenbuber認(rèn)為腦震蕩及PCS（即以前所稱腦震蕩后遺癥）完全屬于心理因素，趙東剛等亦認(rèn)為“支持精神因素”，這與傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)基本相同。在這種認(rèn)識(shí)的前提下，對(duì)腦震蕩及PCS的治療，僅限于對(duì)癥治療及應(yīng)用調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的藥物與鎮(zhèn)靜劑，往往初用可能有效，再用無效，致使多數(shù)患者長期被病痛所困擾。

依本組病例看，僅10．4%有腦挫傷。TCD檢查89．7%有異常，有66．7%為椎－基底動(dòng)脈系痙攣，且所有病例均有寰樞椎半脫位及92．0%伴有頸椎間盤突出與22．0%～36．0%的頸椎其他異常改變。既然有其肯定的器質(zhì)性病因，就應(yīng)該以器質(zhì)性因素為主。誠然有些患者帶有官能癥色彩，也不能喧賓奪主，把官能癥放在首位。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師都遇到過將器質(zhì)性病誤診為官能癥的直接或間接教訓(xùn)，而且這種教訓(xùn)實(shí)在太多了。趙定麟等亦認(rèn)為單純寰樞椎半脫位的致傷機(jī)制首要是外傷型，另外有咽后部慢性炎癥與累及頸椎的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者占20．0%左右。本組雖無傷前X射線平片對(duì)照，但從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)給予了補(bǔ)充說明。45只大耳白兔傷前拍片齒突不偏移或偏移很輕微，平均為（0．13±0．08）mm；致腦震蕩后拍片齒突為（0．59±0．11）mm，偏移明顯（P＜0．001）。由上述三條可見腦震蕩及PCS并非心因性的，而是器質(zhì)性的，有其病理生理方面的基礎(chǔ)，TCD顯示89．7%腦部供血障礙亦是一佐證，鑒于PCS病理基礎(chǔ)是寰樞椎半脫位等，治療主要為頦－枕牽引，98．6%有效，解除了多數(shù)患者的痛苦。

本組頸椎間盤突出46例（92．0%）中21例（45．7%）為12～35歲青少年。50例中，28例為36～66歲中老年人，其中25例頸椎間盤突出占28例的89．3%；12～35歲青少年22例中，頸椎間盤突出21例占22例的95．5%。兩組無差異性（P＞0．5），說明青少年椎間盤突出的比例并不比中老年人低。因?yàn)?5歲以前纖維環(huán)尚在發(fā)育階段，談不上發(fā)生變性問題，青少年組中約半數(shù)為12～20歲的青少組外傷后發(fā)生的頸椎間盤突出，顯然是由外傷直接導(dǎo)致，而并非傳統(tǒng)認(rèn)為是椎間盤變性所致。

第八節(jié)　牽引治療腦震蕩和腦外傷后綜合征

將牽引治療用于腦震蕩1個(gè)月后和PCS，為國內(nèi)外首創(chuàng)。此項(xiàng)和第三至六節(jié)述及的研究成果于2000年獲世界傳統(tǒng)醫(yī)壇學(xué)科領(lǐng)先獎(jiǎng)及省教育廳科技成果二等獎(jiǎng)。關(guān)鍵是搞清了兩點(diǎn)：腦震蕩的發(fā)病機(jī)制主要是頭部外傷時(shí)引起寰樞椎半脫位及下椎體螺旋式移位等頸外傷，進(jìn)而導(dǎo)致一系列臨床癥狀；PCS的發(fā)病機(jī)制主要是持續(xù)存在寰樞椎半脫位及（或）下椎體螺旋式移位等引發(fā)的一系列病理性改變，主要是交感神經(jīng)傳出纖維功能障礙導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。既然腦震蕩與PCS均與寰樞椎半脫位及下椎體螺旋式移位等有關(guān)，寰樞椎又是頸椎的第1、第2節(jié)椎骨，采用牽引和手法整復(fù)等治療療效較好，是順理成章之事。由于寰樞椎半脫位分：①齒突向左或向右偏移的側(cè)方半脫位；②向后移位的后方半脫位；③向側(cè)方與向后方移位的雙相半脫位；④可能還伴有下椎體螺旋式移位、生理曲度消失或頸椎間盤突出等不同改變。所以，治療必須重視個(gè)體化，牽引時(shí)分別采取前傾15°和8°、水平位與后仰8°和15°5個(gè)不同頭位；在牽引下采取手法整復(fù)見效更快。

第九節(jié)　頸椎病的概念需修改和完善

頸椎病的傳統(tǒng)概念是指頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織，并引起各種癥狀和體征，中老年人易患，總的意思是指中老年人頸椎的退行性變疾病。而C1、C2病變的寰樞椎半脫位等主要是外傷引起。C1、C2是頸椎，當(dāng)外傷引起其脫位、半脫位出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，同樣應(yīng)列在頸椎病的范圍之中。外傷引起頸椎錯(cuò)位，它可以表現(xiàn)為水平性和螺旋性，水平性又分側(cè)方錯(cuò)位和前后方錯(cuò)位；螺旋式移位（錯(cuò)位），中軸不變，僅為棘突向側(cè)方偏移，相應(yīng)椎間孔變窄。寰樞椎半脫位多為側(cè)方錯(cuò)位，前后方錯(cuò)位亦有，但較少，且多與側(cè)方錯(cuò)位并存（即寰樞椎雙相半脫位）。C2以下由于鉤突關(guān)節(jié)的作用，側(cè)方脫位不易發(fā)生，而前后方錯(cuò)位則多見，而且還容易發(fā)生螺旋性錯(cuò)位，表現(xiàn)出該椎體的棘突向左或向右偏移，棘突韌帶剝離，引起臨床癥狀和體征，因此頸椎螺旋性錯(cuò)位亦應(yīng)列入頸椎病之中。

關(guān)于頸椎病的病因和發(fā)病年齡，傳統(tǒng)認(rèn)為是退行性變，中老年人易患，而近66年來先后有不少人發(fā)現(xiàn)外傷是頸椎病的主要病因之一，但都沒有突破退行性變是主要病因的概念。如1944年Spurling等報(bào)道12例頸椎間盤破裂的病例，他們認(rèn)為中央型者，其發(fā)病往往由外傷所致，且容易產(chǎn)生脊髓壓迫；向側(cè)方突出者多由于退化性病變所致，一般產(chǎn)生同側(cè)肩部及上肢的疼痛癥狀。1981年楊克勤在頸椎病的病理及病理生理中提出：由于急性創(chuàng)傷或慢性勞損，椎間盤可以發(fā)生退行性變，至于椎間盤變性30歲以后隨年齡增長，逐漸明顯，外傷可加速其退行性變，有退行性變的椎間盤抗外力的彈性低，可能輕的外傷就可以引起其突出或者突出明顯?？晌覀冇^察到外傷后發(fā)生寰樞椎半脫位727例中50例做MRI檢查的病例，28例中，中老年人椎間盤突出只有25例，并不比22例青少年中21例椎間盤突出者高，僅是2例需手術(shù)治療者均為中年人。因此，應(yīng)該確認(rèn)：外傷是頸椎間盤突出的主要原因，至于椎間盤變性除年齡因素外，應(yīng)考慮主要是外傷歷時(shí)長后的結(jié)果。1930年P(guān)aschel發(fā)現(xiàn)椎間盤的髓核與纖維環(huán)的含水量接近，至50歲以后水分迅速減少，同時(shí)合并有退行性變。既然50歲前椎間盤的髓核與纖維環(huán)的含水量接近，至50歲以后水分迅速減少，那么，50歲前無緣無故的怎會(huì)發(fā)生退行性變呢?而外傷或局部炎癥可能是誘發(fā)因素。外傷引起局部小量出血，吸收后纖維化、軟骨化、鈣化而變硬，或形成骨質(zhì)增生。

關(guān)于頸椎病的發(fā)生年齡，傳統(tǒng)認(rèn)為中老年人多，是因?yàn)檫^去只注意到頸椎間盤突出與骨質(zhì)增生，而忽視了寰樞椎半脫位、頸椎螺旋性錯(cuò)位、頸椎順列的異常改變、韌帶損傷和頸部交感神經(jīng)受損等軟組織病理改變的結(jié)果。若加上后者，青少年發(fā)病亦很常見。從我們觀察的2330例頸椎患者中，青少年1273例占54．6%，可見青少年發(fā)病人數(shù)更多。寰樞椎半脫位年齡較小者為4～6歲的學(xué)齡前兒童，頸椎間盤突出者最小年齡為12歲的少年。最近接診2歲半雙下肢無力的患兒，帶有外院頸椎MRI檢查片，顯示C4～5椎間盤突出，壓迫硬膜囊，雖最后確定其下肢無力，實(shí)為隱性L5裂所致，但因多次跌倒外傷，引起C4～5椎間盤突出，可見任何年齡都可發(fā)病。我們還觀察到一些青年人發(fā)生鉤突增生、韌帶鈣化等亦屬于傳統(tǒng)認(rèn)為的其他一些退行性變。如兩位男性，分別在6歲和16歲頭頸部受到外傷，一位19歲時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈，當(dāng)?shù)囟啻沃委煙o效，23歲拍頸椎5位片，除有其他異常改變外，最突出的是鉤突增生非常明顯，另一位20歲時(shí)開始頭痛和頸部發(fā)緊，26歲拍頸椎5位片顯示有項(xiàng)韌帶鈣化等異常改變。一位女性，14歲頭部曾受傷，24歲拍片C5～7椎體后緣骨質(zhì)增生。眾所周知，25歲以前頸椎尚在發(fā)育階段，怎會(huì)發(fā)生退行性變呢?顯然是外傷久后的繼發(fā)性改變。由此種種，筆者認(rèn)為，傳統(tǒng)頸椎病的概念需要修改和完善。

第十節(jié)　頸椎病的新定義與分類

有關(guān)頸椎病的定義及分類，隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的深入，均有進(jìn)展，但是定義始終禁錮在退行性變上，未能揭示最主要的病因是外傷。分類倒越來越復(fù)雜，趨向?qū)嵱?，但由于過去未把寰樞椎半脫位和頸椎螺旋性錯(cuò)位包括在內(nèi)，就顯得分類的內(nèi)容不全。因此，我們?cè)囆行碌亩x和分類供同道參考，期望對(duì)頸椎病有新的較符合實(shí)際的認(rèn)識(shí)，對(duì)診斷和治療的發(fā)展能起到推動(dòng)作用。

一、頸椎病的新定義

頸椎病主要是外傷及先天性與炎癥等因素導(dǎo)致頸椎骨結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)順列的病理改變，椎間盤突出與其有關(guān)的肌肉、肌腱、韌帶、血管、神經(jīng)等軟組織的損傷引起一系列臨床癥狀和體征，久之發(fā)生骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、椎間盤變性等異常改變，使其癥狀明顯或加重。從少年至老年，任何年齡均可發(fā)生。先天性、炎性，尤其外傷直接引起者，青少年發(fā)病率高；外傷、炎癥久之導(dǎo)致椎間盤變性、骨質(zhì)增生、韌帶鈣化繼而出現(xiàn)臨床癥狀者多見于青、中、老年人。

二、頸椎病的分類

1．頸椎性頭痛型?、兕i椎性前額痛；②頸椎性眼眶痛；③頸椎性球后痛；④頸椎性后枕痛；⑤頸椎性頭頂痛；⑥頸椎性一側(cè)頭痛；⑦頸椎性雙顳部痛；⑧頸椎性典型偏頭痛；⑨頸椎性普通型偏頭痛；⑩頸椎性緊張性偏頭痛；?頸椎性特殊型偏頭痛：頸椎性偏癱型偏頭痛、頸椎性基底動(dòng)脈型偏頭痛、頸椎性眼肌癱瘓（麻痹）型偏頭痛、頸椎性偏盲型偏頭痛。

2．頸椎性頭昏型

3．頸椎性頭懵型

4．頸椎性枕－三叉綜合征型

5．頸椎性頭暈型?、兕i椎性椎動(dòng)脈缺血發(fā)作型（簡(jiǎn)稱椎動(dòng)脈型）；②交感性椎動(dòng)脈缺血發(fā)作型。

6．頸椎性運(yùn)動(dòng)障礙型?、兕i椎性肢體無力型；②頸椎性肌萎縮型；③頸椎性不隨意運(yùn)動(dòng)型。

7．頸椎性感覺障礙型?、兕i椎性肢體麻型：頸椎性口麻型、頸椎性枕部麻型、頸椎性頸部麻型、頸椎性肩背麻型、頸椎性手指麻型、頸椎性足趾麻型；②頸椎性肢體木型；③頸椎性肢體痛型；④頸椎性手套、襪套樣痛覺障礙型；⑤頸椎性手腕部疼痛型；⑥頸椎性單側(cè)手腕部痛覺減退型；⑦頸椎性單側(cè)足踝部痛覺減退型；⑧頸椎性雙側(cè)手腕部痛覺減退型；⑨頸椎性雙側(cè)足踝部痛覺減退型；⑩頸椎性一側(cè)腕、踝部痛覺減退型；?頸椎性雙側(cè)腕、踝部痛覺減退型；?頸椎性面部感覺障礙型。

8．頸椎性神經(jīng)癥狀群型?、兕i椎性失眠頭昏型；②頸椎性早醒頭昏型；③頸椎性記憶力減退型；④頸椎性注意力不集中型；⑤頸椎性智能減退型。

9．頸型頸椎病

10．神經(jīng)根型頸椎病

11．交感型頸椎?。孩俳桓猩窠?jīng)激惹性頸椎病型：血壓升高、心率加快、其他（如血管痙攣等缺血性血管病等）；②交感神經(jīng)抑制性頸椎病型：Honer氏征、血壓降低、其他（眼干、鼻干、咽干、口干等）；③頸椎性多汗型：頸椎性前額多汗型、頸椎性一側(cè)頭部多汗型、頸椎性全頭多汗型、頸椎性胸部多汗型、頸椎性頭胸多汗型、頸椎性手部多汗型、頸椎性足部多汗型、頸胸椎性會(huì)陰部多汗型、頸椎性偏身多汗型、頸椎性全身多汗型。

12．脊髓型頸椎病

（1）頸椎間盤突出型

1）頸椎間盤突出根性期型

2）頸椎間盤突出長束征期型：①中央型；②側(cè)后型；③鉤椎型；④彌漫型。

3）椎間盤突出變性期型：①椎間盤突出（已久）型；②根動(dòng)脈受壓缺血型；③脊髓前動(dòng)脈分支受壓缺血型；④食管壓迫型。

（2）椎管狹窄型

1）先天性椎管狹窄癥型

2）頸胸綜合征型：①糖尿病型；②下肢水腫型；③脊髓半切征型；④會(huì)陰部疼痛型。

3）頸腰綜合征型

4）前縱韌帶鈣化癥型

5）黃韌帶鈣化癥型

6）頸椎間盤鈣化癥型

13．頸椎性冠心病型

14．頸椎性心絞痛型

15．頸椎性心悸型

16．頸椎性心動(dòng)過速型

17．頸椎性心動(dòng)過緩型

18．頸椎性心律失常型?、兕i椎性房性早搏；②頸椎性室性早搏。

19．頸椎性高血壓型

20．頸椎性低血壓型

21．頸椎性胸痛型

22．頸椎性背痛型

23．頸椎性紅斑肢痛癥型

24．頸椎性雷諾病癥型

25．頸椎性無脈癥型

26．頸椎性舉手無脈癥型

27．頸椎性視力障礙型?、兕i椎性視力模糊型；②頸椎性眼前暗點(diǎn)型；③頸椎性偏盲型；④頸椎性失明型。

28．頸椎性屈光不正型?、兕i椎性近視型；②頸椎性遠(yuǎn)視型；③頸椎性散光型；④頸椎性眼干型。

29．頸椎性眼肌癱瘓（麻痹）型?、兕i椎性上瞼提肌癱瘓（麻痹）型；②頸椎性動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓（麻痹）型；③頸椎性展神經(jīng)癱瘓（麻痹）型；④頸椎性滑車神經(jīng)癱瘓（麻痹）型；⑤頸椎性瞳孔不等大型。

30．頸椎性面偏側(cè)萎縮型

31．頸椎性慢性咽炎型

32．頸椎性變應(yīng)性鼻炎型

33．頸椎性一側(cè)鼻塞型

34．頸椎性鼻干型

35．頸椎性呃逆型

36．頸椎性耳鳴型

37．頸椎性耳聾型

38．頸椎性失音型

39．頸椎性嗅覺異常型?、兕i椎性嗅覺減退型；②頸椎性嗅覺喪失型；③頸椎性幻嗅型。

40．頸椎性幻味型

41．頸椎性精神分裂癥型

42．頸椎性睡眠障礙型?、兕i椎性入睡困難型；②頸椎性多夢(mèng)型；③頸椎性早醒型；④頸椎性嗜睡型。

43．頸椎性憂郁癥型

44．頸椎性焦慮癥型

45．頸椎性外傷后綜合征型

46．頸椎性面神經(jīng)癱瘓（麻痹）型

47．頸椎性面肌痙攣型

48．頸椎性面部不隨意運(yùn)動(dòng)型

49．頸椎性咽干型

50．頸椎性口干型

51．頸椎性三叉神經(jīng)痛型

52．頸椎性震顫癱瘓（麻痹）型

53．頸椎性血管神經(jīng)性水腫型　①頸椎性頭部水腫型；②頸椎性軀干局部水腫型；③頸椎性一側(cè)上肢或手部水腫型；④頸椎性雙側(cè)手部水腫型；⑤頸椎性一側(cè)下肢或局部水腫型；⑥頸椎性雙側(cè)下肢或局部水腫型。

54．頸椎性震顫型

55．頸椎性癲癇型?、兕i椎性單純運(yùn)動(dòng)發(fā)作型；②頸椎性單純感覺發(fā)作型；③頸椎性自主神經(jīng)發(fā)作型；④頸椎性精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作型；⑤頸椎性失神發(fā)作型；⑥頸椎性強(qiáng)直發(fā)作型；⑦頸椎性陣攣發(fā)作型；⑧頸椎性肌陣攣發(fā)作型；⑨頸椎性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作型。

56．頸椎性舞蹈癥型

57．頸椎性單純性甲狀腺腫型

58．頸椎性甲狀腺功能亢進(jìn)型

59．頸椎性糖尿病型

60．頸椎性慢性單純性苔蘚型

61．頸椎性“神經(jīng)性皮炎”型

62．頸椎性發(fā)熱型

63．頸椎性白細(xì)胞減少型

64．頸椎性“肩周炎”型

65．頸椎性“網(wǎng)球肘”型

66．頸椎性陰囊濕冷型

67．頸椎性哮喘型

68．頸椎性舌下神經(jīng)癱瘓（麻痹）型

69．頸椎性慢性胃炎型

70．頸椎性胃下垂型

71．頸椎性脫肛型

72．頸椎性男性不育型

73．頸椎性性功能障礙型?、兕i椎性早泄型；②頸椎性陰莖勃起障礙型。

74．頸椎性痛經(jīng)型

75．頸椎性月經(jīng)不調(diào)型

76．頸椎性不孕癥型

77．頸椎性排尿障礙型?、兕i椎性遺尿型；②頸椎性尿急型；③頸椎性排尿困難型；④頸椎性多尿型。

78．頸椎性排便障礙型?、兕i椎性大便溏泄型；②頸椎性大便干結(jié)型；③頸椎性大便秘結(jié)型。

79．頸椎性慢性膽囊炎型

80．頸椎性腦血管病型?、兕i椎性大腦后動(dòng)脈缺血型：頸椎性大腦后動(dòng)脈缺血發(fā)作型、頸椎性大腦后動(dòng)脈梗塞型；②頸椎性丘腦穿通動(dòng)脈梗塞型；③頸椎性丘腦膝狀動(dòng)脈梗塞型；④頸椎性基底動(dòng)脈尖梗塞型；⑤頸椎性椎動(dòng)脈缺血型；⑥頸椎性小腦上動(dòng)脈梗塞型；⑦頸椎性小腦后下動(dòng)脈梗塞型；⑧頸椎性中腦支動(dòng)脈梗塞型；⑨頸椎性橋腦旁正中動(dòng)脈缺血發(fā)作型；⑩頸椎性內(nèi)聽動(dòng)脈梗塞型；?頸椎性椎動(dòng)脈起始部梗塞型。

81．頸椎性延髓型?、兕^暈－后組腦神經(jīng)－一側(cè)錐體束征型；②頭暈－后組腦神經(jīng)－雙側(cè)錐體束征型。

82．頸椎性脊髓血管病

（1）頸椎性脊髓前動(dòng)脈缺血發(fā)作型　引起雙下肢較重的四肢癱，病變部位以下痛、觸覺遲鈍或消失，而觸覺、深感覺正常，呈發(fā)作型。

（2）頸椎性脊髓前動(dòng)脈梗塞型

1）上頸型　四肢幾乎等同的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，感覺障礙平面在頸部。

2）下頸型　上肢癱瘓輕，且為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性；下肢重，且為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性；感覺障礙平面在上肢。

3）胸型　僅僅下肢中樞性癱瘓，感覺障礙平面在胸部。

4）腰型　雙下肢可為中樞性，亦可為周圍性癱瘓，感覺障礙平面在下肢。

（3）頸椎性脊髓后動(dòng)脈梗塞型　多見一側(cè)深感覺消失（雙側(cè)少），同時(shí)出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，淺感覺可表現(xiàn)為節(jié)段性痛，溫度覺消失，而觸覺存在。

（4）頸椎性缺血性Brown－Sequward綜合征型

（5）頸椎性全橫斷性梗塞型

（6）頸椎性缺血性脊髓空洞癥型

（7）頸椎性前索－側(cè)索邊緣區(qū)缺血綜合征型

（8）頸椎性類肌萎縮側(cè)索硬化綜合征型

（9）Adamkiewicz動(dòng)脈（大前根動(dòng)脈）梗塞綜合征型

（10）下段根動(dòng)脈梗塞綜合征型

（11）慢性脊髓血液循環(huán)功能不全型

（12）頸－胸缺血型

（13）頸－腰缺血型

83．先天性頸椎病

（1）枕頸區(qū)畸形

1）扁平顱底

2）顱底凹陷癥

3）寰樞關(guān)節(jié)先天性脫位

4）脊髓空洞癥

（2）頸椎先天性融合畸形

1）先天性斜頸

2）椎體分割不全

3）棘突融合

4）頸肋畸形

（3）頸椎區(qū)血管畸形

84．頸椎炎癥性疾患

（1）頸椎結(jié)核

（2）頸椎化膿性炎癥

（3）頸椎其他炎性疾患

1）頸椎霉菌性脊柱炎

2）頸椎布魯桿菌脊柱炎

3）頸椎傷寒桿菌脊柱炎

4）頸椎梅毒

5）頸椎雅司

6）頸椎區(qū)蛛網(wǎng)膜粘連

7）頸背部筋膜纖維織炎

85．頸椎及頸髓外傷

（1）上頸椎損傷

1）寰椎骨折

2）伴有齒突骨折的寰樞椎脫位3）絞刑架骨折

（2）下頸椎損傷

1）下頸椎骨折脫位

2）頸椎過伸性損傷

（3）頸部其他損傷

1）頸部軟組織損傷

2）急性頸椎間盤突出

3）脊髓血管受壓綜合征

4）交感神經(jīng)損傷

5）臂叢損傷

6）外傷性鉤突關(guān)節(jié)病

7）頸椎棘突骨折

8）頸椎橫突骨折

9）頸椎體壓縮性骨折

86．頸椎腫瘤

（1）頸椎良性腫瘤

1）椎骨良性腫瘤

2）椎管內(nèi)良性腫瘤

（2）頸椎惡性腫瘤

1）有惡性傾向的腫瘤

2）頸段惡性腫瘤

（3）頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤

87．混合型　詳見第九章第五節(jié)。又細(xì)分100余型，加上單項(xiàng)癥狀型共370多種類型。