第八章　傳統(tǒng)頸椎病的分型

第一節(jié)　頸型頸椎病

臨床上反復(fù)出現(xiàn)的“落枕”多為頸型頸椎病，或為其他型頸椎病的前驅(qū)癥狀。反復(fù)落枕常為頸椎病的早期癥狀之一。

一、病因及發(fā)病機制

外傷是本病的基本病因，頸部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的急性或慢性損傷，椎體移位，小關(guān)節(jié)錯位導(dǎo)致某肌群痙攣，機體受風(fēng)寒侵襲、感冒、高枕或睡眠頭位不當(dāng)，使頸項部某些肌肉、韌帶、神經(jīng)受到牽張或壓迫亦可造成頸椎病急性發(fā)作。

頸型頸椎病常累及的神經(jīng)與肌群有：

（一）副神經(jīng)外支受激壓

副神經(jīng)的外支起于C1～5神經(jīng)根，在頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈間向下走行于胸鎖乳突肌深面，支配斜方肌與胸鎖乳突肌。副神經(jīng)的核性、根性及周圍神經(jīng)干受損害，可以出現(xiàn)上述兩肌肉病變；反之，上述兩肌肉痙攣亦可壓迫副神經(jīng)，因此頸型頸椎病的頸部肌肉痙攣與副神經(jīng)受損可以互為因果，頸椎病多數(shù)先有根性副神經(jīng)受累，肌肉痙攣則是繼發(fā)的。

（二）胸鎖乳突肌受損

胸鎖乳突肌是頸前側(cè)部最強大的扁柱狀肌內(nèi)，頭頸過伸或頸部扭曲容易造成其損傷。

（三）斜方肌勞損

斜方肌位于項背部最淺層，是比較大的三角形肌片，頭頸過度屈曲易發(fā)生斜方肌過度牽張與勞損；頭頸過度后伸，易導(dǎo)致斜方肌過度收縮和損傷。

（四）前斜角肌受損

前斜角肌起于C3～6椎橫突前側(cè)的結(jié)節(jié)，斜行向下抵于T1肋骨上緣，前斜角肌受損傷后可出現(xiàn)肌肉痙攣與肥大，造成頸神經(jīng)根、鎖骨下動脈和臂叢神經(jīng)受刺激或壓迫，臨床表現(xiàn)為頸、肩痛及血管受壓癥狀。

二、臨床表現(xiàn)

頸型頸椎病多在夜間或晨起時發(fā)病，有自動緩解與復(fù)發(fā)的傾向。輕者每次發(fā)作不經(jīng)治療1周左右可自行緩解，女性多見，發(fā)病誘因與職業(yè)有關(guān)，多見于刺繡、縫紉、書寫或繪畫等長期低頭工作者；重者可持續(xù)數(shù)周乃至數(shù)月不緩解，并可合并或發(fā)展為其他型。

（一）癥狀

頸項強硬、疼痛，亦可整個肩背疼痛，不能作低頭、仰頭、轉(zhuǎn)頭活動，呈現(xiàn)斜頸的強迫姿勢，患者不能單獨作頸部活動，必須活動時，需頸和軀干共同旋轉(zhuǎn)，少有反射性臂和手的疼痛、脹、麻，咳嗽、打噴嚏時加重等神經(jīng)根癥狀，可伴有交感神經(jīng)受累而出現(xiàn)頭痛、頭暈，其中以頭痛多見，其部位可為枕、頂、耳后或一側(cè)頭痛。

（二）體征

1．強迫頭位，活動受限。

2．頸椎棘突、椎旁肌或斜方肌與胸鎖乳突肌有壓痛，岡上肌、岡下肌也有壓痛。

3．有繼發(fā)性前斜角肌痙攣，壓痛范圍擴大，可在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于C3～6橫突水平，捫到痙攣的肌肉，稍加用力，疼痛可放射至肩、臂及手部。

（三）X射線

頸椎5位片必有異常改變，一般改變較輕微，如生理曲度變直，小關(guān)節(jié)突增生、移位，椎間隙變窄，順列不良或梯形變等。

三、診斷與鑒別診斷

頸型頸椎病診斷比較容易，依據(jù)典型的落枕史及頸項部癥狀、體征和頸椎X射線表現(xiàn)即可診斷，但對于病程長者須排除痙攣性斜頸和肝豆?fàn)詈俗冃?，尤其對后者，?yīng)特別重視；早期治療效果較好，晚期則無法治療；凡想到此病，查血清銅氧化酶及角膜K－F環(huán)即可確診或排除。

四、治療

頸型頸椎病的治療比較簡單，手法治療、針灸、理療都有效。

（一）手法治療

手法治療分快速和慢速兩種。

1．快速手法治療　先行按摩治療，待將斜方肌、背闊肌及胸鎖乳突肌按揉得發(fā)熱、松弛時，施術(shù)者由患者背后轉(zhuǎn)向患者健側(cè)，一手托著患者下頜，示指至小指搬著其對側(cè)面頰，另一手掌推著其枕部，使患者頭頸快速向其健側(cè)旋轉(zhuǎn)，一般1次即可治愈；若癥狀重，1次未完全緩解者，次日可重復(fù)1次。

2．慢速手法治療　患者取仰臥位，施術(shù)者在患側(cè)的胸鎖乳突肌處用拇指或示指、中指、無名指做按揉、提、捻5min左右，提、拿、彈、撥患側(cè)胸鎖乳突肌數(shù)次，術(shù)者一手扶住患側(cè)肩部，另一手扶住患者頭頂，漸漸向健側(cè)扳動或旋轉(zhuǎn)其頭部，手法由輕到重，幅度由小到大，逐漸拉長患側(cè)胸鎖乳突肌肌腱，反復(fù)數(shù)次，并注意在睡眠時亦應(yīng)保持頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，以助矯正畸形。此法亦可治療痙攣性斜頸。

（二）針灸、理療

針灸、理療見頸椎病治療學(xué)有關(guān)章節(jié)。

（三）手法及牽引治療

由于頸型頸椎病亦有頸椎異常改變，若不進行相應(yīng)的糾正，僅經(jīng)“1、2”相關(guān)治療雖能使臨床癥狀緩解，但是將來還有發(fā)展為其他型頸椎病的可能，故依據(jù)X射線異常改變采取必要的手法或牽引治療，可防止以后發(fā)展為較重的其他型。

第二節(jié)　根型頸椎病

根型頸椎病發(fā)病率最高，臨床上又很常見，醫(yī)學(xué)界最早有關(guān)頸椎病的概念多來源于神經(jīng)根型和脊髓型，可為頸椎病的經(jīng)典代表之一；而隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)與相關(guān)科學(xué)的發(fā)展，頸椎病的概念必然也得到補充和發(fā)展，傳統(tǒng)的頸椎病的概念已顯局限，所以，原概念的頸椎病只能稱為狹義的頸椎病。可惜，現(xiàn)在臨床上多數(shù)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)頸、肩、臂癥狀時才往頸椎病上考慮，更有甚者，在會診時常說“此患者無頸、肩、臂癥狀，故頸椎病可以排除”。有此兩種認(rèn)識的醫(yī)師，必然會將大量的頸椎病漏診。

一、病因及發(fā)病機制

（一）頭頸部外傷

急性發(fā)病者，多有頭頸部外傷及外傷史，常?？梢痤i椎間盤突出、椎體螺旋式移位等；髓核向側(cè)后方突出，使神經(jīng)根直接受壓，若同時后縱韌帶撕裂，于椎體后緣和后縱韌帶之間形成椎體韌帶間隙，間隙內(nèi)出血形成血腫或滲出物刺激、壓迫脊神經(jīng)與交感神經(jīng)傳出纖維，是急性期發(fā)生劇烈根性疼痛或交感性疼痛的主要原因，重者也可撕裂神經(jīng)根引起劇痛；既往的外傷會導(dǎo)致椎體螺旋式移位、小關(guān)節(jié)突錯位，使椎間孔縮小，明顯者當(dāng)時即可發(fā)生疼痛，不明顯者當(dāng)時雖無癥狀，再遇輕微損傷即可刺激神經(jīng)根而出現(xiàn)癥狀。急性期內(nèi)，因沒有骨贅形成，所以X射線檢查僅有生理曲度改變、椎間隙變窄、椎間孔縮小、棘突偏移外，多無退行性改變；隨著時間推移，水腫吸收，血腫吸收或機化，撕裂的神經(jīng)根被修復(fù)，疼痛可逐漸緩解。外傷不明顯者呈慢性或隱性起病。

（二）骨贅形成

急性外傷后數(shù)月至數(shù)年，纖維環(huán)破裂，上椎體下緣和下椎體上緣日漸形成骨贅，嚴(yán)重且日久，上下相連則形成骨橋。

（三）韌帶勞損與關(guān)節(jié)囊松弛

長期過度的低頭工作，使后縱韌帶、項韌帶經(jīng)常處于過度的緊張狀態(tài)，可導(dǎo)致韌帶勞損與關(guān)節(jié)囊松弛，使椎體后緣缺血，進而形成骨贅或椎體移位以及根袖處的蛛網(wǎng)膜粘連而壓迫神經(jīng)根。

（四）椎間關(guān)節(jié)變異

無論急性或慢性損傷，均可造成后部小關(guān)節(jié)解剖變異，使上關(guān)節(jié)突向前凸而由后方壓迫神經(jīng)根；而韌帶勞損和關(guān)節(jié)囊松弛，則是造成上下關(guān)節(jié)突移位的基礎(chǔ)。

（五）軟組織勞損

軟組織勞損可單獨成為致病因素，亦可與上述諸因素并發(fā)。頭頸部急、慢性損傷，都可引起神經(jīng)根處神經(jīng)纖維增生肥厚，壓迫神經(jīng)根，少數(shù)嚴(yán)重者可發(fā)生瓦勒變性，使病情持續(xù)性加重，而多數(shù)患者的病理改變是可逆性的。

縱觀根型頸椎病的病因、病理改變是多種多樣的，僅椎間孔的改變亦是多因素的。椎間孔上下徑縮小主要是椎間盤突出或日久變性所致，而前后徑縮小來自兩個方面：①前方縮小來自纖維環(huán)破裂、髓核后突、椎體后緣骨贅，重者上、下緣呈鳥喙樣突入椎間孔，使前后徑明顯縮小；②后方縮小主要是上關(guān)節(jié)突前移位，突入椎間孔內(nèi)。

二、臨床表現(xiàn)

臨床主要表現(xiàn)為與脊神經(jīng)分布區(qū)相一致的運動、感覺和反射障礙，然而，若以交感神經(jīng)功能障礙為主，雖主觀感覺異常很明顯，但是常常查不出客觀的感覺障礙。

（一）根性痛

根性痛最為多見，疼痛范圍與受累椎節(jié)的脊神經(jīng)分布相一致，臨證時需將其與橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)或腋神經(jīng)等干性痛以及頸叢、臂叢或腋叢等叢性痛和交感神經(jīng)痛相鑒別。

1．干性痛的特點　神經(jīng)干損傷除疼痛外，都有其特定的感覺障礙區(qū)：

（1）腋神經(jīng)受損時，上臂外側(cè)的皮膚有狹小的感覺遲鈍區(qū)。

（2）橈神經(jīng)受損時，拇指和第1、第2掌骨間的手背面痛，觸覺遲鈍。

（3）正中神經(jīng)損傷時，感覺障礙出現(xiàn)在手掌橈側(cè)，即拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半的掌面和示指與中指末節(jié)的背面。

（4）尺神經(jīng)損傷時，感覺障礙的分布為手掌及手背的尺側(cè)，即整個小指和環(huán)指尺側(cè)半部。

2．叢性神經(jīng)痛的特點　叢性痛往往是外傷所致，而頸叢、腋叢受損概率遠沒有臂叢高，而完全性臂叢神經(jīng)損傷甚為少見，最多見的是臂叢上部（Erb－duchenne）癱瘓，常為難產(chǎn)時牽引胎兒所造成；臂叢下部（Dejerine－klumpke）癱瘓相對少見，由C8根及T1根的損害而產(chǎn)生尺神經(jīng)和正中神經(jīng)所分布的手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失。頸交感神經(jīng)纖維亦常被累及而出現(xiàn)霍納（Horner）征。

3．交感性痛的特點　患部常呈灼痛，往往伴有熱或冷的感覺，客觀檢查多無感覺障礙，即使有也不符合軀體神經(jīng)分布；再者，雖訴說某肢體無力，但做輕癱試驗常無陽性發(fā)現(xiàn)。

根性痛常伴有交感神經(jīng)痛，因為軀體神經(jīng)多伴有交感神經(jīng)神經(jīng)纖維，所以根性痛常伴交感性痛。

借助三者的特點，不難與根性痛相鑒別。

（二）根性肌力障礙

以前根先受壓者為明顯，早期肌張力增高，但很快即減弱并出現(xiàn)肌肉萎縮，其受累范圍也僅限于該神經(jīng)所支配的范圍，在手部以大小魚際肌及骨間肌為明顯，常與運動神經(jīng)元病中之進行性肌萎縮型相混淆，后者常有纖顫，無感覺障礙為其特點，另外，EMG檢查時發(fā)現(xiàn)束顫電位及高幅度同步電位，不難鑒別，而有時兩病并存須引起重視。臨床上將根型頸椎病誤診為進行性肌萎縮的例證不少。另外也須與干性及叢性肌萎縮相鑒別，必要時可借助EMG或EP的檢查進一步鑒別。

（三）反射改變

早期腱反射可呈現(xiàn)活躍，而中、后期則減弱或消失，檢查時兩側(cè)對比觀察，更易判定。單純根性損傷，不應(yīng)有病理反射，如出現(xiàn)病理征則提示脊髓長束亦同時受累。

（四）頸部癥狀

可有可無，且以引起根性受壓的原因不同而輕重不一。因髓核突出所致者，多伴有明顯的頸部痛、壓痛及擠壓試驗陽性，急性期更為明顯；而因鉤椎關(guān)節(jié)損傷及骨質(zhì)增生所致者則較輕微或無頸部癥狀。

（五）試驗檢查

凡增加脊神經(jīng)根張力的牽拉性試驗多呈陽性，尤以急性期和后根受累為主者。頸椎擠壓試驗陽性則多見于髓核突出及椎節(jié)不穩(wěn)病例，同時其上、下棘突壓痛明顯。而鉤椎增生與椎管內(nèi)占位性病變所致者則多為陰性。

（六）X射線改變

視病因不同可顯示椎節(jié)不穩(wěn)（滑脫）、頸椎生理曲度變直或消失、椎間孔縮?。ǔ忍煨酝?，多為椎體側(cè)后緣骨質(zhì)增生所致）、椎間隙變窄、棘突偏移及鉤椎增生等各種異常征象中的一種、兩種或多種。

三、診斷與鑒別診斷

1．具有典型的麻、木、疼痛或肌肉萎縮等根性癥狀，且其范圍與頸神經(jīng)根所分布的區(qū)域相一致。

2．3部5處11點壓痛試驗有2處或2點以上壓痛，且上肢牽拉試驗多為陽性。

3．X射線照片可顯示頸椎曲度改變、椎間孔縮小、椎間隙變窄、棘突偏移及鉤椎增生等異常改變，X射線照片至少有一兩種異常改變與臨床表現(xiàn)在節(jié)段上是相符的。

4．痛點封閉多無顯效，對診斷明確者無須再做此試驗。

5．須除外結(jié)核、腫瘤及各種頸椎炎癥等頸椎骨的其他實質(zhì)性病變。有人主張還須與肩關(guān)節(jié)周圍炎、網(wǎng)球肘相鑒別。臨床驗證，有些所謂網(wǎng)球肘及肩關(guān)節(jié)周圍炎實質(zhì)就是根型頸椎病。

四、治療

（一）非手術(shù)治療

均有明顯效果，其中以頦－枕牽引、頸圍制動和中、西藥物為明顯，西藥以肌肉松弛劑為好。

（二）手法復(fù)位

對表現(xiàn)為棘突偏移的椎體螺旋式移位、寰樞椎半脫位和椎體前后滑脫有明顯效果，但應(yīng)輕柔，切忌操作粗暴而發(fā)生意外。

（三）理療、針灸、按摩以及椎管注氧

附加療法亦可酌情選用，后者適于根袖處等有蛛網(wǎng)膜粘連者。

（四）手術(shù)治療

有以下情況者須考慮手術(shù)治療。

1．經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療2個月以上無效者。

2．臨床表現(xiàn)、X射線照片所見及神經(jīng)學(xué)定位相一致，有進行性加重的肌肉萎縮或劇烈疼痛不緩解者。

3．雖非手術(shù)療法有效，但是，多次反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)和生活者。

術(shù)式以頸前路側(cè)方減壓術(shù)為佳，不僅療效較好，而且對頸椎穩(wěn)定性影響不大；頸后路通過切開小關(guān)節(jié)達到減壓目的，雖然亦有效，但因術(shù)后易引起成角畸形而逐漸被放棄；因頸椎椎節(jié)不穩(wěn)或頸椎椎間盤突出所致者，可行椎體間植骨融合術(shù)或髓核摘除術(shù)。

五、預(yù)后

1．因單純頸椎滑脫或螺旋性移位手法復(fù)位效果很好，很少有復(fù)發(fā)。

2．因小關(guān)節(jié)移位和椎間隙變窄所致椎間孔縮小，牽引治療和必要的手法復(fù)位多數(shù)效果較好。

3．生理曲度消失或變直應(yīng)用頸枕，配合牽引治療多能治愈，復(fù)發(fā)者較少。

4．因單純頸椎不穩(wěn)、椎間盤突出所致者預(yù)后大多良好，治療后很少有復(fù)發(fā)；但髓核脫出已形成粘連者易殘留癥狀，我們開展椎管注氧治療，經(jīng)觀察可使癥狀減輕或消失。

5．因鉤突關(guān)節(jié)增生者，早期及時治療預(yù)后多較滿意，但多數(shù)病程較長，椎管處已形成蛛網(wǎng)膜下隙粘連時，則易因癥狀遷延而欠滿意，配合椎管注氧治療可望進一步緩解。

6．因骨質(zhì)廣泛增生所致根性痛者，不僅治療復(fù)雜，而且往往預(yù)后較差。

第三節(jié)　脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎病雖較前兩型明顯少見，但其癥狀嚴(yán)重，若延誤治療致殘率高，尤其急性起病易誤診為脊髓炎等，慢性起病者易誤診為脊髓變性性疾?。徊∽冊缙冢捎诟杏X障礙平面往往在胸段或腰骶段，缺少經(jīng)驗者常常在胸段及其以下進行CT、MRI等影像學(xué)檢查，因無陽性發(fā)現(xiàn)而漏診。無論誤診或漏診都會喪失早期治療的機會，導(dǎo)致療效不好或致殘。

一、病因及發(fā)病機制

（一）動力性因素

動力性因素有15．0%～38．5%的患者起于急性外傷，還有為數(shù)較多者是既往有外傷史，以后再一次因不引起注意的輕度外傷后出現(xiàn)臨床癥狀，主要是由于外傷致椎節(jié)不穩(wěn)與松動、后縱韌帶的膨隆、髓核的后突、黃韌帶的前凸等壓迫頸髓，并可因體位改變或水腫消退而致壓癥狀緩解者。

（二）機械性因素

陳舊性外傷后骨贅形成、黃韌帶肥厚、髓核突出形成粘連不能還納或急性外傷中央型向后突出明顯（影像學(xué)上稱髓核突出），對脊髓形成持續(xù)性壓迫，出現(xiàn)脊髓橫貫性損傷的長束征（錐體束征、脊髓丘腦束征，除黃韌帶肥厚外，薄束、楔束征多不明顯）。值得注意的是傳統(tǒng)認(rèn)為頸椎病是中老年人易患，而忽視青少年；但是，陳舊性外傷后骨贅形成，在臨床上多見于青、少年時期的外傷，尤其是髓核向后突出，在外傷初期僅有短時間的頸神經(jīng)根受累的表現(xiàn)，而無脊髓受損的癥狀，由于多被漏診，未能得到及時治療，而后神經(jīng)根癥狀可自行緩解，經(jīng)數(shù)年至十?dāng)?shù)年，甚至數(shù)十年后，逐漸出現(xiàn)脊髓受壓癥狀。潘之清先生曾遇到20歲時由2m高的橋上跌下，32歲起病，曾被誤診為“側(cè)索硬化”，3年后即35歲時被他們確診的病例（且有該椎間盤上下椎體緣的骨贅形成）。我們接診的病例外傷史長達18～22年者并非罕見，此類青、少年時期的外傷，發(fā)病時已被遺忘而否認(rèn)，而且有的連2～3年前的外傷史或已遺忘或主觀認(rèn)為與此次發(fā)病無關(guān)，首次詢問時常被否認(rèn)，這種情況，據(jù)我們和潘先生等的經(jīng)驗，甚為常見。欲擺脫傳統(tǒng)概念的束縛，為避免漏診、誤診，反復(fù)地仔細地詢問外傷史亦是非常必要的，況且外傷后出現(xiàn)髓核突出是構(gòu)成脊髓型頸椎病的主要病因，而先天性椎管狹窄亦不可忽視。

（三）慢性磨損導(dǎo)致椎體后緣骨贅

此類患者沒有急性外傷史，為長期反復(fù)的慢性損傷所致，雖然下部頸椎都有可能發(fā)生，但以活動度最大的C5～6形成骨贅的頻率最高。由于骨贅的大小、數(shù)量、位置不同，可導(dǎo)致各種不同的臨床癥狀，一般多出現(xiàn)雙下肢截癱、高位橫貫性壓迫脊髓產(chǎn)生四肢痙攣性癱瘓（高位截癱）、壓迫一側(cè)則出現(xiàn)脊髓半切征。

（四）血管因素

脊髓血管及其供應(yīng)量像腦部血管供應(yīng)一樣，具有十分驚人的調(diào)節(jié)能力，以維持脊髓在各種復(fù)雜活動中的血液供應(yīng)，若某組血管遭受刺激或壓迫時，則出現(xiàn)血管痙攣、狹窄，甚至血栓形成，以致減少或中斷血液供應(yīng)。由于缺血的部位不同，而于其相應(yīng)的支配區(qū)表現(xiàn)出相應(yīng)的脊髓缺血癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的后果。臨床上具有代表性的有以下部位出現(xiàn)。

1．脊髓前動脈受激壓　引起雙下肢較重的四肢癱，病變部位以下痛、溫度覺消失或減退，而深感覺正常。

2．溝動脈受激壓　引起脊髓中央管前方缺血而出現(xiàn)同側(cè)上肢軟癱，亦可波及下肢出現(xiàn)中樞性癱。

3．脊膜缺血　出現(xiàn)脊髓的刺激癥狀。

4．脊髓后動脈受激壓　多見一側(cè)深感覺消失，同時表現(xiàn)出感覺性共濟失調(diào)，淺感覺可表現(xiàn)為節(jié)段性痛、溫度覺與觸覺分離，即觸覺存在而痛、溫度覺消失，而對錐體束多無影響。

5．根動脈受激壓　臨床表現(xiàn)輕重除了與根動脈受激壓程度直接有關(guān)外，同時與根動脈的解剖變異有關(guān)，根動脈僅有一條者癥狀重，有多條者癥狀輕，甚至不出現(xiàn)癥狀。受損平面以下出現(xiàn)突發(fā)性、進展快的軟癱；感覺障礙開始表現(xiàn)為麻、木、疼痛或感覺過敏，重則出現(xiàn)痛、溫度覺消失；淺反射遲鈍或消失，深反射亢進，并可出現(xiàn)病理反射；因脊髓傳導(dǎo)功能受阻或波及交感神經(jīng)纖維而出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂。

（五）先天性椎管狹窄

椎管矢狀徑狹窄是構(gòu)成脊髓型頸椎病的主要因素之一，上述4種中的前3種病理改變引起臨床癥狀與否，多數(shù)情況下是由椎管前后徑的大小決定的，椎管狹窄，三者的病理改變?nèi)菀滓鹋R床癥狀，對于大椎管者一般不出現(xiàn)脊髓癥狀，只有少數(shù)過大的骨贅與脫出的椎間盤才有可能壓迫脊髓而出現(xiàn)長束征。

二、臨床表現(xiàn)

脊髓型頸椎病的臨床癥狀復(fù)雜，有運動、感覺的長束征及自主神經(jīng)的受損征，亦可有神經(jīng)根癥狀。

（一）神經(jīng)根癥狀

急性外傷起病者，多有神經(jīng)根癥狀。若只有一節(jié)神經(jīng)根受累，僅出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段的根性痛；如累及2～3節(jié)神經(jīng)根時，除根性痛外，還出現(xiàn)相應(yīng)范圍的根性運動障礙和節(jié)段性感覺障礙。

（二）運動障礙

運動障礙主要為錐體束受壓或缺血引起。慢性起病先表現(xiàn)為下肢無力，跌跤，逐漸發(fā)展為痙攣性截癱的典型表現(xiàn)；急性起病者，因脊髓休克，則表現(xiàn)為受損平面以下軟癱，若不能及時治療待休克期過后則呈現(xiàn)出錐體束受損的本質(zhì)，表現(xiàn)為痙攣性癱，即癱瘓肢體肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性。

1．因受累部位不同，運動障礙可分為以下5種形式：

（1）四肢癱　亦稱高位截癱，依錐體束上下受累部位不同可分以下2種。

1）病變位于頸膨大以上時，四肢皆為中樞性癱，即痙攣性癱。

2）病變在頸膨大時雙上肢呈周圍性癱（弛緩性癱），雙下肢呈中樞性癱。

（2）截癱　受損脊髓平面較低，僅雙下肢出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓即截癱，上肢不受累或受累不明顯。

（3）三肢癱　表現(xiàn)為三個肢體癱瘓，一般為一個上肢合并雙下肢癱，上肢可為中樞性癱或周圍性癱，而雙下肢均為中樞性癱。

（4）偏癱　同側(cè)上、下肢癱，多為一側(cè)溝動脈受擠壓缺血所致。

（5）脊髓半切征　病損側(cè)下肢癱瘓或伴深感覺障礙，病損對側(cè)傳導(dǎo)束性淺感覺障礙。

2．依錐體橫向的不同部位受損分3種類型。

（1）中央型　以上肢癱瘓為主。由于錐體束深部纖維接近中央管處而先受累及，上肢先出現(xiàn)癥狀，以后才波及下肢，主要是由于溝動脈受壓或受刺激痙攣缺血所致。一側(cè)受損表現(xiàn)為偏癱，雙側(cè)受損則出現(xiàn)高位截癱。

（2）外周型　以下肢截癱為主。由于錐體束外側(cè)先受壓而下肢先出現(xiàn)癥狀，當(dāng)壓力持續(xù)增加波及深部纖維時，則癥狀累及上肢，但其癱瘓程度仍以下肢為重。

（3）前中央血管型　為四肢癱，即上下肢同時發(fā)病，主要是由于脊髓前中央動脈受累所致。

3．以上5種又以其癥狀輕重不同而分為輕、中、重3度。

（1）輕度　指癥狀出現(xiàn)早期或病損較輕，患者尚能堅持輕的工作與學(xué)習(xí)。

（2）中度　已喪失工作能力，但生活尚能自理。

（3）重度　臥床不起或失去生活自理能力。

重度者如能及早治療，除去致壓物，仍有望恢復(fù)，而繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致脊髓變性，則終生殘疾。

（三）感覺障礙

1．淺感覺障礙　主要是脊髓丘腦束受累所致，主訴多為病損以下肢體的痛、麻、木、冷等感覺異常，而客觀檢查多為痛、溫度覺減退或消失。因為精細觸覺隨深感覺行于后索，早期多不受累，所以可出現(xiàn)觸覺保存的感覺分離現(xiàn)象。由于脊髓丘腦束是分層的、由外向內(nèi)依次分布到骶、腰、胸、頸，早期受壓者為最外層，相繼向內(nèi)壓，因此，早期障礙先出現(xiàn)在臀部及下肢，感覺平面逐漸上升至腰、胸，最后才達頸段。在早、中期就診，不熟悉上述關(guān)系的醫(yī)師常常在腰段或胸段做MRI檢查，因無陽性發(fā)現(xiàn)而診斷不明確，只好轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科治療者屢見不鮮。筆者曾遇到多例感覺平面低于病變部位8～12個脊髓節(jié)段，應(yīng)引起臨床重視。

2．深感覺障礙　早、中期因后索未被累及，所以常無深感覺障礙（黃韌帶肥厚或脊髓后動脈受激壓者例外）。

3．反射　淺反射可遲鈍或消失，腱反射在急起病者多遲鈍或消失（脊髓休克期），緩慢起病者上肢反射或遲鈍（周圍性癱）或亢進（中樞性癱），下肢多亢進，且病理反射陽性。

4．自主神經(jīng)障礙　病損部位以下發(fā)汗障礙及大小便障礙，有時因癥狀輕微，不仔細詢問常被患者忽視。

5．屈頸試驗陽性　突然將頭頸前屈，雙下肢或四肢有觸電樣感覺，這是由于屈頸時椎管前方的致壓物直接加重壓迫脊髓所致。

（四）X射線改變

X射線多有下列異常。

1．椎管矢狀徑小　按比值計算，多低于1∶0．75；絕對值亦多小于14mm，約半數(shù)在12mm以下。

2．梯形變　年齡偏小或得病時間短，尚無骨刺形成，多因突出的髓核及椎節(jié)不穩(wěn)所致，患部椎體間關(guān)節(jié)多呈明顯的梯形變。

3．椎間隙變窄　患椎之髓核突出后常常顯示出該椎間隙變窄，可為1個、2個、3個，最多者有4個椎間隙變窄，外傷久者椎間盤變性，椎間隙變窄更明顯。

4．骨刺形成　起病緩慢或中老年患者80．0%于患部椎體后緣或前緣或前后緣有明顯之骨刺陰影，其矢狀徑可達2～8mm，而長達3～5mm者較多；青少年患者或起病急者骨刺形成很少見。

5．其他改變　可伴有后縱韌帶鈣化、先天性椎體融合（其中以C3～4為多見）、棘突分割不全以及前縱韌帶鈣化等，這些異常與本型癥狀的產(chǎn)生與發(fā)展亦有密切關(guān)系。

（五）MRI所見

MRI可清晰顯示出突出物壓迫硬膜囊，重者壓迫脊髓，導(dǎo)致脊髓水腫甚至軟化，其他的X射線異常改變均能在MRI上顯示。MRI的優(yōu)點是不但清楚地顯示髓核突出的部位、是單個或多個，而且還能清晰地顯現(xiàn)其體積、程度及受壓脊髓的病理改變。

（六）腦脊液改變

脊髓型頸椎病雖脊髓受壓，臨床癥狀很明顯，但一般不會導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下隙完全阻塞，再加上受壓部位在頸段，位置高，因此所致腦脊液蛋白定量增高不像低位、完全堵塞時那樣明顯，一般為輕度增高；若蛋白增高明顯應(yīng)考慮可能伴有蛛網(wǎng)膜粘連，欲證明診斷，需做椎管造影檢查。

（七）椎管造影

目前有一種傾向，因水溶性對比劑容易吸收，不少醫(yī)師喜歡用之，這對于鑒別椎管內(nèi)有無占位病變及位置和大小有其優(yōu)點，但對于有無粘連不能明示，因此，需用油劑，可在有粘連部位呈現(xiàn)淚蠟狀影像。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

半數(shù)患者有外傷的病因或多數(shù)患者有急、慢性外傷史，急進型或緩慢進行性截癱，先有或同時有頸部及雙上肢根型癥狀，感覺障礙由骶部開始向腰、胸段發(fā)展，有以上表現(xiàn)應(yīng)優(yōu)先考慮本病，頸段MRI有相應(yīng)表現(xiàn)，可助診斷。對于部分無頸部及上肢癥狀者，感覺平面在胸段，難于區(qū)分病灶在胸段或頸段，可依據(jù)3部5處11點壓痛表現(xiàn)，先拍頸椎5位片，發(fā)現(xiàn)有生理曲度消失、椎間隙變窄、鉤突增生、梯形變或椎體后緣骨質(zhì)增生明顯，應(yīng)在頸部做MR檢查，頸部X射線檢查無異常，可在胸段檢查MRI；否則，直接在胸段做MRI檢查，多數(shù)情況下難以發(fā)現(xiàn)病變，且造成浪費，頸椎5位片的費用不到MRI的1/4，況且脊髓型頸椎病的發(fā)病率遠比胸段髓外占位病變的發(fā)病率高。

（二）鑒別診斷

1．肌萎縮側(cè)索硬化　亦累及四肢，上肢表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元性癱或混合型癱（有肌肉萎縮又有腱反射亢進，Hoffmann sign陽性），多有肌纖維震顫，下肢為上運動神經(jīng)元性癱（腱反射亢進，病理陽性或跖反射中性），容易與脊髓型頸椎病混淆；而上肢甚至軀干部的肌纖維震顫，絕沒有客觀的感覺障礙，尤其上肢的混合型癱瘓是其特征，不難鑒別。臨床上之所以不少人把脊髓型頸椎病誤診為運動神經(jīng)元病，多是在早期沒有細查感覺障礙的緣故。作者曾遇到多例兩病并存，臨床亦需注意。

2．脊髓型多發(fā)性硬化　當(dāng)累及上肢時，易與脊髓型頸椎病相混，但反復(fù)的緩解、復(fù)發(fā)是其特點，當(dāng)首次發(fā)病時，需借助頸椎MRI進行鑒別，脊髓型多發(fā)性硬化髓內(nèi)可能有異常信號，而脊髓型頸椎病除脊髓血管病外可見髓外來自頸椎或其韌帶的致壓物。

3．蛛網(wǎng)膜粘連　外傷、病毒感染、結(jié)核性腦脊髓膜炎發(fā)現(xiàn)或治療不及時、椎管注藥、腰麻以及椎管造影均可引起，可與頸椎病伴發(fā)或單獨存在。根性痛多較明顯，其范圍較廣泛，可有緩解、復(fù)發(fā)傾向，感覺障礙常呈多個平面，若粘連累及脊髓血管或形成囊包或成橫行的條索狀壓迫脊髓，出現(xiàn)下肢截癱及傳導(dǎo)束性感覺障礙，用碘油椎管造影可資鑒別。

四、治療

（一）非手術(shù)治療

1．牽引治療　一般采用后仰15°牽引，適于雖有長束證，但脊髓長束受損不嚴(yán)重，多數(shù)可經(jīng)20～60d牽引治療以求突出的椎間盤還納，癥狀得以緩解，個別牽引后癥狀反而加重者可改行手術(shù)治療。

2．頸托　多采用硬質(zhì)塑料制作的頸托固定頸部，免再受傷，利于椎間盤還納。

3．理療　根型癥狀明顯者，采用干擾電療等物理療法，以減輕疼痛。

4．針灸治療　亦可減輕疼痛。

5．藥物治療　多采用肌肉松弛劑，以減輕肌肉痙攣等所致的疼痛。

（二）手術(shù)治療

急性起病，長束征明顯；慢性起病，癥狀進行性加重，癥狀雖輕微但經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無效或加重者應(yīng)及時手術(shù)治療，分前方入路和后路手術(shù)突出髓核切除術(shù)，各有其適應(yīng)證，據(jù)筆者觀察到的術(shù)后患者，前路手術(shù)較后路手術(shù)者恢復(fù)得快。

五、頸椎病的專業(yè)分期

趙定麟在頸椎病專業(yè)分期法中，將頸椎病分為頸椎病前期、頸椎間盤癥期、骨源性頸椎病、脊髓變性期。為了有利于治療可將脊髓型頸椎病分得非常細。

（1）頸椎間盤突出型　頸椎間盤突出型又分出：①頸椎間突出根性期型；②頸椎間盤突出長束征期型，中央型、側(cè)頸型、鉤椎型、彌漫型；③頸椎間盤突出變性期型，頸椎間盤突出（已久）型、根動肪受壓缺血型、脊髓前動脈分支受壓缺血型、食管壓迫型。

（2）椎管狹窄型?、傧忍煨宰倒塥M窄癥型；②頸胸綜合征型后者又可分：糖尿病型、下肢水腫型、脊髓半切征型、會陰部疼痛型。

值得注意的是脊髓變性期為脊髓長期受壓的繼發(fā)變性。依趙教授所提標(biāo)準(zhǔn)為：①病變平面以下肌肉明顯萎縮，已出現(xiàn)四肢癱瘓并逐漸加重者；②繼往或現(xiàn)在有根性痛者，對減輕椎管內(nèi)壓的各種保守療法無明顯反應(yīng)者；③神經(jīng)定位檢查其陽性體征與病變椎節(jié)相一致，且脊髓與神經(jīng)根受壓癥狀一般不超過病變椎節(jié)以上者。

由此可見，對頸椎病亦必須早診斷、早治療才能取得好的療效，若延遲到脊髓變性期，則預(yù)后不良。

第四節(jié)　椎動脈型頸椎病

傳統(tǒng)認(rèn)為其發(fā)病率與脊髓型頸椎病相似，比較少見，實際其發(fā)病率較高。由頭頸部外傷引起寰樞椎半脫位、椎體螺旋式移位等導(dǎo)致椎動脈缺血發(fā)作，青少年發(fā)病率者相當(dāng)高，分別在頸椎性眩暈和頸椎性血管病兩節(jié)中敘述，本節(jié)不再贅述。

第五節(jié)　創(chuàng)傷后頸腦綜合征（外傷性鉤椎關(guān)節(jié)?。?/p>

所謂創(chuàng)傷后頸腦綜合征是指在頭頸部外傷后，由于鉤椎關(guān)節(jié)創(chuàng)傷反應(yīng)造成椎動脈痙攣、狹窄或折曲而引起顱腦癥狀（椎－基底動脈供血不全）者。由于見于頭頸部外傷后，以往均將此種病歸之于腦外傷后遺癥（PCS）之列，實質(zhì)上其各種癥狀主要系因椎動脈受累所致，亦可稱之為外傷性椎動脈型頸椎病，故另列一節(jié)加以討論（本書作者證實是PCS復(fù)雜癥狀中的一種）。

一、病因及發(fā)病機制

均因頭頸部突然被撞擊所致，尤其多發(fā)于交通事故時，因此在顱腦外傷之同時頸椎既可發(fā)生骨折、脫位而被同時處理，又可單獨引起鉤椎關(guān)節(jié)受累而出現(xiàn)各種創(chuàng)傷性反應(yīng)（即以后的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎），但在常規(guī)檢查時（包括X射線片）卻難以發(fā)現(xiàn)陽性所見（注：可能是未拍張口位X射線片的結(jié)果），在此情況下，可因各種機械因素（早期的水腫滲出及充血，后期的結(jié)締組織增生、鈣化與骨化）與動力性因素（鉤椎關(guān)節(jié)的松動與移位），而使椎動脈受壓引起供血不全癥狀。

二、臨床表現(xiàn)

出現(xiàn)與椎動脈型相似的癥狀，頸椎受傷椎節(jié)處可有壓痛、間接叩痛及活動受限等局部癥狀，受傷當(dāng)時多伴有短暫的昏迷、逆行性健忘、惡心及嘔吐等輕度腦外傷癥狀，X射線片上可顯示頸椎生理曲線消失，應(yīng)注意觀察鉤突有無骨折征，急性期椎前陰影有可能增寬。

三、診斷與鑒別診斷

1．頭頸部外傷后出現(xiàn)椎－基底動脈供血不全癥狀者。

2．除外腦外傷后遺癥（PCS）（兩者甚易同時伴存）。兩者的鑒別主要根據(jù)為：

（1）旋頸試驗多為陽性，單純腦外傷者陰性，若合并有頸外傷時亦為陽性。

（2）為一側(cè)性頭痛；腦外傷者，多呈放射狀、彌漫性。

（3）多伴有頸痛，單純腦外傷者則無。

（4）頸椎性眼球震顫試驗多為陽性，單純腦外傷者則陰性。

（5）高滲（或低滲）液靜脈內(nèi)注射試驗均為陰性，腦外傷者則為陽性（誘發(fā)頭痛）。

（6）EEG無特殊所見，腦外傷者可有相應(yīng)改變。

（7）必要時可行椎動脈造影或采用DSA技術(shù)確診。

歸納上述情況，列表8－1。

表8-1　創(chuàng)傷后頸顱綜合征與腦外傷后遺癥（PCS）的鑒別

四、治療

以保守療法為主，多可好轉(zhuǎn)或痊愈；經(jīng)保守療法無效，并經(jīng)椎動脈造影證實者可行頸前路側(cè)前方減壓術(shù)；合并有PCS者應(yīng)一并處理。

依作者的觀察及實驗研究，PCS的實質(zhì)是持續(xù)存在的寰樞椎半脫位，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，而所謂創(chuàng)傷后頸腦綜合征，僅是以椎動脈缺血為主而已，如此說來，兩者不應(yīng)有本質(zhì)的區(qū)別；而表8－1中列出了PCS有EEG陽性發(fā)現(xiàn)等，可能為后者未經(jīng)CT或MRI頭部檢查，若果如此，其中會包含10．4%～15．8%輕度腦挫傷，PCS伴有腦挫傷與單純的PCS會有區(qū)別，繼而引出了創(chuàng)傷后頸顱綜合征與PCS的不同之處。創(chuàng)傷后頸顱綜合征應(yīng)屬于第九章第二節(jié)的頸椎性頭暈。

第六節(jié)　交感神經(jīng)型頸椎病

在各型頸椎病的發(fā)病機制和癥狀中，都有交感神經(jīng)功能異常和臨床癥狀，僅是多少之別，本節(jié)則是對頸椎病中以交感神經(jīng)功能障礙為最主要、最突出表現(xiàn)的類型加以闡述。

最早在1926年巴利（Barré）曾指出，由于頸椎關(guān)節(jié)刺激頸部交感神經(jīng)可引起眩暈、頭痛、頸痛等癥狀群；1928年他的學(xué)生劉永純對頸交感神經(jīng)受刺激引起的癥狀做了詳細敘述，至今有人仍稱為巴－劉（Barré－liu）癥狀群。1978年以來Joan N webb的臨床觀察提示了其他機制，如自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)，特別是通過交感神經(jīng)傳出纖維，在控制疼痛中可能起到更主要的作用。檢查交感神經(jīng)和交感鏈的解剖學(xué)位置顯示，當(dāng)頸部疾患時，整個頸段都易受損害，因為它正位于頸椎橫突和鉤突關(guān)節(jié)的椎前肌上，頸上交感神經(jīng)節(jié)正位于顱底和C1～2，甚至C3橫突附近，這是一個活動很多的部位；而頸中交感神經(jīng)節(jié)通常位于C5～6平面，這是頸部損傷最多發(fā)的部位，頸中節(jié)的交感神經(jīng)傳出纖維進入下頸部周圍神經(jīng)而分布到上肢，同時這個平面的椎動脈連同周圍的神經(jīng)叢進入第6頸椎兩側(cè)的橫突孔；此外，包括撞車時的頭部外傷等很多損傷時還常發(fā)現(xiàn)T1水平附近的疼痛灶，相當(dāng)于星狀神經(jīng)節(jié)平面，其纖維也供應(yīng)頭部和上肢；必須記住，所有頸部交感神經(jīng)干起源于胸段，Nobak和Damarest以及Pick認(rèn)為，T1～9分布至頭、頸和上肢，T10～L2（L4）分布至下肢，所以軀干部分是由中間各平面供應(yīng)的。從臨床上看，軀干部肌肉骨骼結(jié)構(gòu)的平面相當(dāng)于T4 ～L1，與上下肢支配節(jié)段互相重疊以致疼痛向上和向下放射到身體的各個部位，實際上常可見到T6～10的損傷或治療能影響身體任何部位，包括下背的疼痛，可見，交感神經(jīng)纖維在全身的分布是相互重疊的，形成難以想象的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，因此，交感神經(jīng)型頸椎病的癥狀可在全身任何部位表現(xiàn)出來。

一、病因及發(fā)病機制

（一）病因

外傷所致的寰樞椎半脫位、下部頸椎椎節(jié)不穩(wěn)、椎體螺旋式移位可直接刺激和牽拉或壓迫交感神經(jīng)纖維，當(dāng)椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)增生等頸椎病影響頸段硬脊膜、后縱韌帶、小關(guān)節(jié)、頸神經(jīng)根和椎動脈等組織時，可反射性激壓頸交感神經(jīng)。

（二）發(fā)病機制

頸椎異常改變可直接或間接反射性激壓頸交感神經(jīng)而出現(xiàn)一系列癥狀，許多臨床事實證明交感神經(jīng)受刺激是發(fā)病的主要原因，而交感神經(jīng)興奮性異常，引起其功能障礙是最基本的發(fā)病機制，以下事實可以證明。

1．做星狀神經(jīng)節(jié)封閉或封閉周圍含有交感神經(jīng)纖維的神經(jīng)根時，疼痛等癥狀可明顯減輕或消失。

2．有時對某些椎動脈走行異常、扭曲者，經(jīng)椎動脈周圍交感神經(jīng)切除后，血管走行異常或扭曲雖無改變，但癥狀會減輕。

3．金山的試驗說服力更強，他在手術(shù)中用鑷子刺激患者的星狀神經(jīng)節(jié)，即引起一過性眩暈、耳鳴等與術(shù)前一樣的發(fā)作癥狀，但用普魯卡因?qū)⑿菭钌窠?jīng)節(jié)浸潤后，再刺激該神經(jīng)則不引起發(fā)作；王美榮、潘之清和我們臨床實踐對此類患者作星狀神經(jīng)節(jié)封閉治療，取得滿意效果，亦為佐證。

二、臨床表現(xiàn)

不同病例癥狀差異很大，有的以交感神經(jīng)激惹為主，有的以交感神經(jīng)抑制為主，還有先為刺激癥狀后轉(zhuǎn)為抑制癥狀。

（一）頭部癥狀

1．頭暈或眩暈　常在頭頸部外傷后立即或經(jīng)長短不同時間后發(fā)生，多見于青少年。頸椎異常改變多為寰樞椎半脫位、下部頸椎螺旋式移位導(dǎo)致的棘突偏移及椎間孔縮小，很少有骨質(zhì)增生。但病程長，患病已久者長可伴有骨質(zhì)增生。

2．頭痛　多表現(xiàn)為額部、顳部、鼻根、眼眶、后枕，偏頭痛或項枕部間斷性疼痛，詳見頸椎性頭痛一節(jié)。

3．神經(jīng)癥群　多表現(xiàn)為失眠、早醒、多夢、健忘及易疲勞等，多可伴焦慮癥或抑郁癥，詳見頸椎性神經(jīng)癥群一節(jié)。

4．癲癇發(fā)作　頸椎病引起的頸椎性癲癇，國內(nèi)外均有報道。頸椎錯位，刺激或壓迫椎動脈和交感神經(jīng)叢，反射性引起血管痙攣，造成大腦皮質(zhì)異常放電，可表現(xiàn)為強直－陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、強直發(fā)作、陣攣發(fā)作、無張力性發(fā)作和簡單部分發(fā)作。手法糾正棘突偏歪是最基本的治療。配合坐位牽引效更佳。

（二）面部及五官癥狀

1．面部癥狀　表現(xiàn)為面部充血，有灼燒感或冷感，無汗。作者還遇到6例青、少年女性患面部偏側(cè)萎縮，經(jīng)牽引治療后均有不同程度的好轉(zhuǎn)，其中3例堅持20d以上牽引基本痊愈。頸椎解剖部位的改變或壓迫交感神經(jīng)和椎動脈，引起椎－基底動脈供血不足，造成面神經(jīng)核血循環(huán)障礙或交感神經(jīng)的鼓室叢受刺激，使迷路動脈痙攣，致內(nèi)耳面神經(jīng)徑路血循環(huán)障礙而致面神經(jīng)受損，出現(xiàn)同側(cè)周圍性面癱。

2．眼部癥狀　表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷（霍納征）等交感神經(jīng)受抑制癥狀。亦有表現(xiàn)為瞳孔散大、眼球突出，須排除甲亢及眼科疾患。還可有眼球痛、流淚、視物模糊、眼前冒金星等交感神經(jīng)激惹癥狀。當(dāng)頸椎曲度改變、成角畸形及鉤椎關(guān)節(jié)不對稱時，可出現(xiàn)近視、散光、復(fù)視等。經(jīng)手法復(fù)位，83．7%有效，經(jīng)一次治療，24．5%視力可立即提高2行以上；治療超過3d者視力可提高6行之多。

3．咽、喉不適或異物感　發(fā)作性嘎聲，鼻腔內(nèi)疼痛或異物感。亦有單純眼干、鼻干、咽干、口干或兩者、三者、四者，合并出現(xiàn)或伴有頸椎病的其他癥狀者。

4．耳鳴、聽力減退　除伴有內(nèi)聽動脈閉塞者外很少有完全性耳聾。

5．牙痛　不少見，口腔科檢查無異常，實為交感－三叉綜合征，臨床上屢見將一側(cè)牙齒拔完了局部還痛的患者，有人單純按三叉神經(jīng)痛治療，雖有效，往往停藥后易復(fù)發(fā)，只有配合頦－枕牽引治療，始能取得長久療效。

（三）周圍血管癥狀

1．血管痙攣癥狀　肢體發(fā)冷、遠端蒼白、發(fā)木，多呈間斷性，遇冷時更嚴(yán)重，尤其發(fā)生在青年女性，易誤診為雷諾??；而3部5處11點有壓痛，頸椎片有相應(yīng)異常改變，頦－枕牽引治療有效是重要的3項鑒別要點。不典型者遇冷時肢體有刺癢感或麻痛感，亦可有血管神經(jīng)性水腫，檢查時可發(fā)現(xiàn)局部皮溫降低，若肢端蒼白歷時長，可有痛、溫度覺減退。

2．血管擴張癥狀　肢端發(fā)紅、灼熱、喜冷怕熱、痛覺過敏，項、胸、背灼熱感，甚至全身灼熱。有的患者雙足灼痛、遇冷緩解、遇熱加重，為緩解疼痛，即使是嚴(yán)冬雙足亦喜歡放在被窩外面，酷似紅斑性肢痛癥，但不一定有紅斑，即使有也多不典型，3部5處11點壓痛，頸椎相應(yīng)異常改變和正規(guī)的頦－枕牽引治療多緩解可資鑒別。

3．心臟癥狀　頸交感神經(jīng)的頸上神經(jīng)節(jié)、頸中神經(jīng)節(jié)、頸下神經(jīng)節(jié)，分別發(fā)出心上神經(jīng)、心中神經(jīng)、心下神經(jīng)，此3支神經(jīng)構(gòu)成心叢，對心臟活動及血管舒縮起支配作用，當(dāng)頸椎任何部位的病變，只要影響上述3神經(jīng)節(jié)或其纖維，均可導(dǎo)致心率改變、心律失常，以致冠狀動脈供血障礙。心率改變可為心動過速或心動過緩，亦可為二者交替出現(xiàn)；心律失?？蔀榉啃栽绮蚴倚栽绮?，可呈四聯(lián)律。心前區(qū)疼痛者相對多見，輕者心電圖可無異常，重者心電圖改變同冠心病，如S－T段下降及T波倒置，關(guān)鍵在于交感型頸椎病心電異常在運動后則減輕，而冠心病常加重，因此有稱頸椎性心前區(qū)疼痛為“假性心絞痛”或“偽狹心癥”。手法復(fù)位與頦－枕牽引治療效果好，服心血管藥物無效或不佳亦為鑒別要點。

4．出汗障礙　多汗或少汗，可局限于頭、頸、雙手、雙足、單肢或半身，亦可為雙側(cè)手、足及全身，常伴有手、足脹感，多在夜間或晨起較重，活動后減輕。

5．血壓異?！☆i椎任何部位的異常變化均可出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂，血管痙攣或舒張，從而影響大腦供血，使腦內(nèi)二氧化碳濃度增高，刺激血管運動中樞使其興奮性增強，導(dǎo)致血壓上升；由于廣泛的細小動脈痙攣，引起內(nèi)臟缺血，腎缺血時，腎素分泌增多，經(jīng)轉(zhuǎn)化酶的作用，形成血管緊張素Ⅱ，進一步促進全身細小動脈痙攣，從而更固定了已升高的血壓；同時血管緊張素Ⅱ能刺激腎上腺皮質(zhì)，使醛固酮分泌增加，致血壓再度增高，腎動脈痙攣久之可引起腎動脈硬化，加重腎缺血，使高血壓更趨恒定。頸椎性高血壓實屬癥狀性高血壓，在未引起臨床重視之前常被誤診為原發(fā)性高血壓，且往往服藥效果較差，故常被視為頑固性高血壓，高血壓須終生服藥，而頸椎病引起者早期經(jīng)手法復(fù)位或牽引治療，多可完全治愈，所以臨床各科，特別是內(nèi)科和神經(jīng)科醫(yī)師今后應(yīng)重視頸椎性高血壓的診治。頸椎性高血壓其血壓升高可在頸椎病傳統(tǒng)癥狀之前發(fā)生或同時出現(xiàn)，亦可在傳統(tǒng)癥狀出現(xiàn)之后發(fā)生，對于血壓升高的同時，出現(xiàn)頸椎病的傳統(tǒng)癥狀，或先出現(xiàn)頸椎病的傳統(tǒng)癥狀（頸型、根型、脊髓型和椎動脈型等）者，往往治療及時，效果較好；而對于先出現(xiàn)血壓升高，特別是歷時較長者，不易早期診斷，多按“原發(fā)性高血壓”常規(guī)內(nèi)科治療，以致病程拖長，治療效果較差。頸椎性低血壓較少見，但亦不應(yīng)忽視，而頸椎異常改變導(dǎo)致姿位性低血壓更不容忽視關(guān)鍵是應(yīng)重視三位血壓的測量，否則必然會漏診或誤診。本人認(rèn)為，作者所總結(jié)出來的3部5處11點壓痛試驗的經(jīng)驗，內(nèi)科、小兒科遇到高血壓患者，特別是排除了癥狀性高血壓之后，應(yīng)常規(guī)進行檢查，如3部5處11點中有2處或2點以上壓痛者，不論年齡大小，都應(yīng)拍頸椎正、側(cè)、雙斜和張口5位片，并且學(xué)會自己閱片，依據(jù)實踐經(jīng)驗，有些影像學(xué)醫(yī)師常常按傳統(tǒng)的X射線異常改變予以報告，近年來確定及發(fā)現(xiàn)的像齒突中度偏移、寰樞椎順列不良、寰樞椎關(guān)節(jié)面不整、棘突偏移（即椎體螺旋式移位）、椎間孔輕至中度縮小等多不報告或報告為正常，很顯然，若不親自閱片只看報告單必然會造成多數(shù)患者被漏診。

（四）括約肌癥狀

急性發(fā)作時表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不盡，發(fā)作過后癥狀消失，與脊髓型頸椎病導(dǎo)致的持久排尿障礙不同，與前列腺肥大進行性加重的排尿不盡亦有區(qū)別，且后者可借助B超檢查予以確定或排除；尿常規(guī)檢查無異?；騼H蛋白稍高，可與急性泌尿系感染相鑒別。

（五）對氣候適應(yīng)能力差

對氣候變化的不適應(yīng)，怕冷或怕熱，尤其在秋末冬初、春末夏初等季節(jié)交替時，感到周身不適，有的患者對新到地區(qū)的氣候很難適應(yīng)，甚至不得不返回原地，有的暑夏還須將怕冷部位蓋得厚厚的。有人認(rèn)為此系腦干內(nèi)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累所致。

（六）不自主運動

頸椎病刺激或壓迫椎旁交感神經(jīng)節(jié)及其傳出纖維，引起交感神經(jīng)功能失常，而導(dǎo)致血管痙攣，尤其是椎－基底動脈系供血障礙，當(dāng)其小分支丘腦膝狀動脈及丘腦穿通動脈供血不足突出時，會出現(xiàn)不自主運動，起病急時兒童多表現(xiàn)為類小舞蹈癥，有稱為脊源性小舞蹈病，這是一種極快的、無目的的、不規(guī)則的、大幅度的亂動，可為擠眼、努嘴、搖頭、聳肩，更可為上肢或上、下肢大幅度的亂動，成人多表現(xiàn)為上肢或下肢不規(guī)則的亂動，不及時治療則發(fā)展成腔隙性腦梗死；慢性起病者，少兒可表現(xiàn)為漸進性擠眼、搖頭、肢體顫動等，須與肝豆?fàn)詈俗冃韵噼b別，成年人可表現(xiàn)動作緩慢、笨拙及肢體震顫、肌張力不高，亦須與肝豆?fàn)詈俗冃院团两鹕〉认噼b別。

（七）其他癥狀

陣發(fā)性眼跳、共濟失調(diào)、胃腸功能紊亂、閉經(jīng)、第二性征異常等。

以上癥狀主要是交感神經(jīng)刺激性癥狀，但伴雜著抑制性癥狀，如霍納征等，而且，并非每個患者都有，一般表現(xiàn)為其中1項或數(shù)項。

（八）交感神經(jīng)抑制癥狀

霍納征是交感神經(jīng)典型的抑制癥狀，更確切些講是交感神經(jīng)癱瘓（麻痹）癥狀，也就是迷走神經(jīng)即副交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀，其他還有頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動過緩、血壓偏低、胃腸蠕動增加、腹瀉或噯氣等，還可表現(xiàn)為排尿性暈厥。

三、診斷與鑒別診斷

因其癥狀復(fù)雜，很難三言兩語講清楚，概括而言，遇到上述諸多臨床表現(xiàn)時，一是要想到本病的可能；二是要排除易與其相混淆的其他疾病，如遇到頭部癥狀須參閱頸椎性頭暈、頸椎性頭痛和頸椎性神經(jīng)癥群的有關(guān)鑒別診斷。（二）至（八）項重點是應(yīng)想到本病之可能，須做3部5處11點壓痛試驗，有陽性發(fā)現(xiàn)進一步拍頸椎5位片確診，有關(guān)鑒別多已說明，不再贅述。

四、治療

依據(jù)臨床表現(xiàn)及頸椎片異常采用相應(yīng)的治療措施。

（一）生理曲度消失

采用頸枕，4～6次/d，每次30min。

（二）棘突偏移

采用手法復(fù)位，單純棘突偏移可每天或隔日1次，若伴有頸椎其他異常改變常需牽引治療，因牽引往往需時較長，因此手法復(fù)位可1～2次/d，亦可重手法3～5d進行1次。

（三）牽引治療

依頸椎改變情況而定。

1．齒突側(cè)方半脫位　外眥與外耳道連線前傾15°牽引，2次/d，10次為1個療程，一般需3～5個療程；若伴有較輕的椎間盤突出或生理曲度變直，可采用前傾8°牽引。

2．齒突后脫位　后仰15°牽引，10次為1個療程，住院患者2個療程間可不休息，以縮短住院時間。

3．齒突雙相半脫位　采用水平位牽引，方法同前。

4．椎間盤突出　后仰15°牽引，若伴有齒突側(cè)方半脫位，采用水平位牽引。

5．椎間孔縮小　水平位牽引。

6．頸椎滑脫　水平位牽引。

7．生理曲度消失　后仰15°牽引。若既有椎間盤突出和生理曲度消失，還伴有齒突側(cè)方半脫位，可采用后仰8°牽引。

（四）理療

若疼痛突出可用干擾電治療，可在相應(yīng)平面或T4～10處。

（五）針灸治療

依據(jù)癥狀選擇相應(yīng)穴位。

（六）藥物治療

1．頭部癥狀為主者　參閱頸椎性頭暈、頸椎性頭痛及頸椎性神經(jīng)癥群。

2．疼痛明顯　可選用氯唑沙宗200mg，3次/d，飯后服；或妙納50mg，3次/d，飯后服。夜晚疼痛明顯可用硝基安定5mg，睡前口服，必要時加量，日夜均痛者亦可由1次/d開始，再增為2～3次/d。

3．伴血壓高者　可先用尼群地平10mg，3次/d，多數(shù)有效；若降壓不滿意可改為心痛定10mg，3次/d，必要時再加卡托普利25mg，3次/d。

4．血管痙攣為主　亦可選用鈣通道阻滯劑，并配合谷維素20mg，3次/d，服用。

5．以不隨意運動為主　可用氟哌啶醇，首次1mg，睡前服，無不良反應(yīng)者改為2次/d，2d后改為3次/d，然后先在晚上加1mg，次日或隔日再分別在早上、中午漸增1mg，逐漸增至2～4mg，3次/d，在增加劑量時如已有明顯效果或出現(xiàn)副作用應(yīng)暫緩增量。有的開始即讓患者2mg，3次/d，服用，多數(shù)患者不能耐受其副作用，而自行停藥者屢見不鮮。

6．腦活素　含有多種游離氨基酸，能提高大腦的抗缺氧能力，保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受有毒物質(zhì)的侵害，有利于神經(jīng)細胞的蛋白質(zhì)合成，但靜脈給藥效果不肯定，可能與氨基酸分子大，難通過血腦屏障有關(guān)，而且藥費較貴，多數(shù)患者難以承受，作者應(yīng)用其片劑口服2片，3次/d，效果較好，既方便，藥費亦便宜得多。

7．胞磷膽堿　能增強網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能，對錐體束有興奮作用，可促進運動功能恢復(fù)，增強腦及脊髓的血管張力，增加血流量，但對錐體外系有抑制作用，對有明顯血液循環(huán)障礙和不自主運動者可以選用，每日0．25～0．5g，肌內(nèi)注射，有人主張加入液體中靜脈點滴，但往往影響其他治療，故不如肌內(nèi)注射較為方便。

8．藻酸雙酯鈉　100mg，3次/d，有血液循環(huán)障礙可選用。

9．中成藥　益脈康80mg，3次/d；抗腦衰膠囊5粒，3次/d；腦安膠囊2粒，3次/d亦可選用。

（七）星狀神經(jīng)節(jié)封閉

詳見總論治療章。

第七節(jié)　食管壓迫型頸椎病

頸椎椎體前緣骨贅壓迫或刺激食管，引起吞咽障礙及咽部癥狀，稱為食管壓迫型頸椎病。食管壓迫型頸椎病并不少見，但是臨床上容易被忽視或誤診，由于不少醫(yī)師對該病尚未認(rèn)識或認(rèn)識不足，確診前誤診率可高達80．0%～90．0%。

一、病因及發(fā)病機制

（一）病因

主要是外傷，急性外傷引起頸椎間盤向前突出，亞急性或慢性外傷、勞損導(dǎo)致椎體前緣較大的骨贅形成。以前影像學(xué)者對椎體后緣骨質(zhì)增生都很重視，而對其前緣骨贅往往重視不夠。

圖8-1　食管壓迫型頸椎病

（二）發(fā)病機制

急性伸位性頸椎外傷，引起急性頸椎間盤向前突出，造成前縱韌帶重度撕裂、出血、機化、鈣化，此處的混合性血腫、髓核突出物鈣化后，形成堅硬的骨贅，癥狀出現(xiàn)快而明顯；亞急性外傷與慢性勞損亦可造成頸椎間盤突出，前縱韌帶損傷，甚至撕裂，骨贅形成相對較慢，且小而鈍，癥狀出現(xiàn)慢，且不如前者明顯，易表現(xiàn)為咽部的刺激癥狀。此種骨贅大小不一，以中、小型為多，矢狀徑多小于4mm。由于椎體前緣為疏松結(jié)締組織和富于彈性的食管，緩沖間隙較大，一般不出現(xiàn)癥狀，但是，如遇以下情況則極易出現(xiàn)食管受壓癥狀。

1．骨刺過大　多數(shù)患者吞咽困難的程度與骨贅大小成正比，骨贅最大者可超過15mm，超過椎體前間隙及食管本身所承受的緩沖與代償能力時，則出現(xiàn)吞咽困難。

2．骨贅生成迅速　如急性外傷使椎體前緣骨刺迅速形成，骨贅雖然不太大，但是，由于該處軟組織來不及適應(yīng)與代償，因局部平衡失調(diào)而容易出現(xiàn)癥狀。

3．食管異常　如食管炎及食管周圍炎時，食管的活動度及局部反應(yīng)程度的異常改變，4～5mm大小的骨贅即可出現(xiàn)吞咽障礙。

4．解剖部位的差異　癥狀出現(xiàn)與否及出現(xiàn)的早晚、程度與食管受壓節(jié)段亦有明顯關(guān)系，在C6處有環(huán)狀軟骨及隔膜部的食管較為固定，由于活動度小，小的骨贅即可引起癥狀。

5．頸部屈伸的影響　低頭屈頸時可緩解骨贅對食管的激壓，吞咽障礙會減輕，而仰頭時則加重。

6．其他因素　由于吞咽困難呈間斷性，有時嚴(yán)重，有時緩解，說明骨贅不是唯一因素，可能是多源性的，臨床觀察與精神因素和交感神經(jīng)功能紊亂有密切關(guān)系。

二、臨床表現(xiàn)

最早可能僅為咽部異物感，須與慢性咽炎鑒別，少年無端干咳，每日僅1～2下，可不時出現(xiàn)，往往被認(rèn)為是“賤毛病”，成人會被認(rèn)為“神經(jīng)癥”，均為刺激癥狀，進一步發(fā)展，則出現(xiàn)輕重不同的吞咽障礙。

（一）吞咽障礙

以吞咽障礙的程度可分為：

1．輕度　早期主要為吞服硬食物時困難，食后胸骨后會有異物感、燒灼感或刺痛感，吞咽困難往往在仰頭時明顯，低頭時減輕或消失。

2．中度　吞服軟食或流質(zhì)亦感困難，比較多見。

3．重度　僅能進食湯、水，比較少見。

（二）頸椎病的其他癥狀

食管壓迫型頸椎病約80．0%伴有脊髓型、根型或椎動脈等血管型。單純食管壓迫型少見。

（三）X射線平片檢查

X射線平片最主要的可顯示椎體前緣有骨贅，典型者呈鳥喙?fàn)?，以C5～6最多，其次為C6～7及C4～5椎節(jié)好發(fā)，半數(shù)病例其食管受壓范圍可達2個椎間隙，在鋇餐透視或拍片時可清晰地顯示食管狹窄的部位與程度，食管的狹窄程度與骨贅的大小成正比，并且與頸椎的伸屈體位有關(guān)，當(dāng)?shù)皖^時食管處于松弛狀態(tài)，鋇餐較易通過，仰頭時食管被拉長，處于緊張狀態(tài)，鋇餐通過障礙加重。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

依據(jù)隨體位改變而緩解或加重的吞咽困難與典型的X射線表現(xiàn)，診斷不難。由于傳統(tǒng)的認(rèn)為頸椎病系中老年人好發(fā)，對年輕者易被忽視，雖然青少年患食管壓迫型者少見，但對咽部異物感、咽部濾泡不多或干咳者能排除呼吸道疾病時，須拍頸椎片，早期能確診，及早非手術(shù)療法效果較好，就是對中老年人，非專業(yè)醫(yī)師亦往往因不認(rèn)識或很少考慮本病之可能而漏診，或考慮其他病，做了許多檢查仍不能確診。當(dāng)然亦有可能與其他病并發(fā)，如并發(fā)食管癌等的概率雖然很少，但還是有，因此亦須進行必要的鑒別診斷。

（二）鑒別診斷

1．反流性食管炎癥　吞咽時往往有疼痛感，食管鏡檢查可以確診，但考慮到食管壓迫型頸椎病做纖維食管鏡或胃鏡檢查時有誘發(fā)食管穿孔的危險，在鑒別診斷時應(yīng)拍頸椎片，須注意若有骨贅，頭部不能過仰，以防引起食管穿孔或脊髓損傷。

2．食管癌　吞咽困難進展較快，食管細胞學(xué)或纖維食管鏡檢查有鑒別價值。

3．賁門痙攣　顛茄制劑可緩解癥狀，不難鑒別，

4．食管憩室　鋇餐透視或纖維食管鏡可資鑒別。

（三）關(guān)鍵問題

由于傳統(tǒng)的概念只重視鉤突及椎體后緣骨質(zhì)增生，對椎體前緣骨質(zhì)增生不重視或認(rèn)為“無意義”，常常不予報告，易導(dǎo)致漏診，因此，臨床醫(yī)師必須掌握閱片技術(shù)，對每一個病例，都應(yīng)親自閱片，切忌為省事只看報告單。

四、治療

（一）非手術(shù)治療

單純食管壓迫型頸椎病，尤其是輕、中度者首選以非手術(shù)治療為主，絕大多數(shù)可以緩解，直至癥狀消失。而牽引治療只能采取前傾15°，因為椎間盤是前突出，而不是后突出，所以牽引體位與后突出者相反，只有前傾才能減輕或緩解突出物對食管的壓迫。

（二）手術(shù)治療

對于骨贅較長的重度患者或雖為中度但經(jīng)過正規(guī)的非手術(shù)治療無效者，以及伴有脊髓型或椎動脈型者，可考慮手術(shù)切除骨贅。