第五節(jié)　泌尿系統(tǒng)疾病心電圖改變

一、急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭(ARF)是以腎功能在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)急劇惡化，代謝廢物積聚，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)為特征的一組由急性腎小管壞死所致的腎功能不全性疾病。心電圖特征為:

1．高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)　正常人攝入鉀鹽90%從腎臟排泄，急性腎衰少尿期由于尿液排鉀減少，體內(nèi)存在高分解狀態(tài)、熱量攝入不足所致體內(nèi)蛋白分解，釋放出鉀離子，酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，均導(dǎo)致高鉀血癥。因此，高鉀血癥為急性腎功能衰竭主要臨床表現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)為高聳而基底較窄的T波，隨血鉀增高P波消失，QRS波增寬，ST段不能辨認(rèn)，與T波融合，繼之可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如竇室傳導(dǎo)、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)。有時(shí)血清鉀濃度與心電圖表現(xiàn)之間可存在不一致現(xiàn)象。

2．高鎂血癥　心電圖改變表現(xiàn)為P－R間期延長和QRS波群增寬，當(dāng)高鉀血癥糾正后心電圖仍出現(xiàn)PR間期延長及QRS波群增寬時(shí)應(yīng)懷疑高鎂血癥的可能。

3．高血壓　腎缺血時(shí)由于神經(jīng)體液因素作用，促使收縮血管的活性物質(zhì)分泌增多;同時(shí)水過多引起容量負(fù)荷過多均可加重高血壓，心電圖表現(xiàn)左心室高電壓。

4．心律失?！〕哜浹Y引起心律失常外，由于感染因素或藥物的應(yīng)用等均可引起室性期前收縮和陣發(fā)性心房顫動(dòng)等異位心律失常。

5．低鉀血癥　多尿期持續(xù)多尿可發(fā)生低鉀血癥，心電圖表現(xiàn)為U波增高，ST－T改變，QTU間期延長。

二、慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭是指各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，當(dāng)腎臟不能維持其基本功能，如排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水鹽和酸堿平衡、分泌和調(diào)節(jié)各種激素代謝等，而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合征。心電圖特征為:

1．左心室肥大　勞損長期高血壓可增加左心室后負(fù)荷，使左心室肥大勞損(圖17－13)。

圖17－13　腎功能不全，左心室肥大

男性，51歲，高血壓，糖尿病，腎功能不全，心功能不全。竇性心律，心率99次/min，P－R間期0．14s，QRS時(shí)限0．98s，Q－T間期0．37s，V₂導(dǎo)聯(lián)S波為4．3mV，V₅導(dǎo)聯(lián)R波為3．0mV，V₆導(dǎo)聯(lián)R波為3．9mV。V₆導(dǎo)聯(lián)ST下降0．10mV，Ⅰ、aVL、V₆導(dǎo)聯(lián)T倒置，左心室肥大

2．心包炎　是慢性腎衰晚期的常見并發(fā)癥，心包炎是指覆蓋在心臟和大血管根部的漿膜發(fā)生炎癥。其發(fā)生機(jī)制尚未完全肯定，可能與下列因素有關(guān):①尿毒癥體內(nèi)代謝毒素的滯留;②水鈉潴留，容量負(fù)荷過重;③感染;④免疫功能異常;⑤血小板功能異常。心電圖檢查缺乏特異性，其改變?nèi)Q于積液的多少及有無心內(nèi)膜下心肌損傷。心包積液時(shí)出現(xiàn)低電壓，心肌損傷ST－T改變，心包填塞發(fā)生時(shí)可有電交替、竇性心動(dòng)過速。

3．尿毒癥性心肌病　心電圖表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，竇性心動(dòng)過速、房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯等。

4．冠心病　慢性腎衰患者中，冠心病和缺血性心臟病發(fā)生率高。部分患者的心絞痛并非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，而是貧血和心肌耗氧增加的后果。心電圖表現(xiàn)為ST－T改變，Q－T間期延長及心律失常，如期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯及其分支阻滯等。

5．心肌梗死　慢性腎衰可導(dǎo)致心肌梗死，心電圖特征出現(xiàn)壞死型Q波，損傷型ST段抬高及缺血性T波倒置。

6．電解質(zhì)紊亂　高鉀血癥心電圖表現(xiàn)為T波高尖，高鈣血癥心電圖表現(xiàn)為ST段消失，低鈣血癥心電圖表現(xiàn)為ST段延長(圖17－14)。

慢性腎衰病情變化與預(yù)后不僅與疾病本身有關(guān)，且與心電圖改變也有較為密切的關(guān)系。因此，心電圖改變可做為指導(dǎo)治療和判斷慢性腎衰預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。

圖17－14　慢性腎功能衰竭、高鉀血癥、低鈣血癥

男性，4歲，慢性腎炎，腎功能衰竭期。竇性心律，ST段延長，低鈣血癥。V₃～V₅導(dǎo)聯(lián)T波高聳，高鉀血癥

(盧喜烈)