第十八節(jié)　節(jié)律重整現(xiàn)象

當(dāng)心臟中有兩個(gè)起搏點(diǎn)先后發(fā)生激動(dòng)時(shí)，被整起搏點(diǎn)(即基本心律的起搏點(diǎn)，通常是頻率較慢或發(fā)生激動(dòng)較遲的起搏點(diǎn))在沒有保護(hù)機(jī)制的條件下，可受主整起搏點(diǎn)(通常是先發(fā)放激動(dòng)或速率較快的起搏點(diǎn))所形成有效激動(dòng)的影響而發(fā)生節(jié)律重新調(diào)整。其心電圖表現(xiàn)為主整起搏點(diǎn)的有效激動(dòng)抑制被整起搏點(diǎn)的激動(dòng)，使被整起搏點(diǎn)的基本心律被打斷，或延后、或提前、或節(jié)律(或頻率)發(fā)生改變，這種現(xiàn)象稱為節(jié)律重整現(xiàn)象。

一、分類

節(jié)律重整分為直接節(jié)律重整和間接節(jié)律重整兩類。

(一)直接的節(jié)律重整　指被整起搏點(diǎn)直接為主整搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)侵入而被沖消或抑制，發(fā)生了節(jié)律的改變。正常情況下，竇房結(jié)是心臟的最高起搏點(diǎn)，通過對(duì)頻率較低的潛在起搏點(diǎn)的節(jié)律重整來實(shí)現(xiàn)竇性心律。同樣，異位起搏點(diǎn)的提前激動(dòng)亦能對(duì)竇房結(jié)實(shí)施節(jié)律重整，故除具有保護(hù)機(jī)制的并行心律外，心臟四大類起搏點(diǎn)(竇房結(jié)、心房、連接區(qū)、心室)都可發(fā)生節(jié)律重整。直接的節(jié)律重整的心電圖表現(xiàn)為:

1.期前收縮后節(jié)律順延　簡(jiǎn)稱節(jié)律順延(Rhythm extended)，節(jié)律順延是節(jié)律重整中最基本和最常見的一種現(xiàn)象。指被整起搏點(diǎn)的激動(dòng)被主整起搏點(diǎn)提前發(fā)出的一次或若干次快速激動(dòng)侵入而發(fā)生提前除極，未能形成有效激動(dòng)，被整起搏點(diǎn)隨即在提前除極的位置重新開始4時(shí)相緩慢除極，并按其固有頻率重建周期。表現(xiàn)為期前收縮后出現(xiàn)不完全性代償間歇。同腔性提前搏動(dòng)指主整搏動(dòng)和被整搏動(dòng)的起搏點(diǎn)處于同一心電雙腔單位中，前者容易侵入后者而產(chǎn)生節(jié)律順延。如竇性心律伴房性期前收縮、竇性心律伴竇性期前收縮、房性心律伴另一房性期前收縮、連接性心律伴連接性期前收縮，室性心律伴另一室性期前收縮，連接性心律伴室性期前收縮，室性心律伴連接性期前收縮等。異腔性提前搏動(dòng)指主整搏動(dòng)和被整搏動(dòng)的起搏點(diǎn)處于異腔心電雙腔單位中，如竇性心律伴室性期前收縮等。

2.期前收縮后節(jié)律抑制或超速抑制。

3.期前收縮后竇性心律不齊或超速抑制后的心律不齊。

4.期前收縮后節(jié)律提前和期前收縮后頻率加速等。

除期前收縮外，并行心律、心室奪獲、反復(fù)心搏等都可引起節(jié)律重整。

(二)間接的節(jié)律重整　指基本心律的起搏點(diǎn)并未被侵入，而是另一個(gè)起搏點(diǎn)所發(fā)出的激動(dòng)，通過神經(jīng)反射、血液供應(yīng)或機(jī)械刺激等機(jī)制，對(duì)被整的基本心律起搏點(diǎn)(通常是竇房結(jié))實(shí)施影響所發(fā)生的節(jié)律改變，如室相性竇性心律不齊、室相性房性心律不齊、期前收縮后反射性抑制等。

二、臨床意義

(一)提高分析和識(shí)別復(fù)雜心律失常的能力　節(jié)律重整是一種相當(dāng)常見的電生理現(xiàn)象，常存在于某些心律失常之中，使心律失常的心電圖表現(xiàn)變得復(fù)雜化。熟悉節(jié)律重整的發(fā)生規(guī)律和心電圖表現(xiàn)，可提高分析和識(shí)別復(fù)雜心律失常的能力。

(二)是起搏點(diǎn)缺乏保護(hù)機(jī)制的佐證　節(jié)律重整的存在說明該起搏點(diǎn)缺乏保護(hù)機(jī)制。如可以發(fā)生但又未能發(fā)生的節(jié)律重整大致反映保護(hù)機(jī)制的存在。此時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步探索保護(hù)機(jī)制的部位、對(duì)象及性質(zhì)等，以明確雙重心律的診斷。

(三)輔助期前收縮的鑒別診斷　節(jié)律重整所表現(xiàn)的不完全性代償間歇或等周期代償間歇，對(duì)期前收縮的鑒別診斷有一定價(jià)值。

三、分析節(jié)律重整的注意事項(xiàng)

(一)干擾現(xiàn)象　節(jié)律重整是發(fā)生在起搏點(diǎn)內(nèi)的干擾現(xiàn)象。形成起搏點(diǎn)內(nèi)干擾的條件有:①有嚴(yán)格的時(shí)相性，即主整起搏點(diǎn)是適時(shí)發(fā)生的期前激動(dòng);②主整起搏點(diǎn)與被整起搏點(diǎn)必須在同一個(gè)“雙房單腔”或同一個(gè)“雙室單腔”或兩者互相鄰近;③被整起搏點(diǎn)缺乏保護(hù)機(jī)制。

(二)節(jié)律重整是隱匿性傳導(dǎo)的一種特殊表現(xiàn)形式　任何室上性激動(dòng)下行隱匿性傳導(dǎo)，或室性激動(dòng)逆行性隱匿傳導(dǎo)都可引起連接區(qū)起搏點(diǎn)的節(jié)律重整，從而引起多種多樣的心電圖表現(xiàn)(圖43－76)。

(三)節(jié)律重整與期前收縮后代償間歇的關(guān)系　期前收縮后代償間歇受基本心律的影響較大，如:

1.竇性心律不齊可改變期前收縮后代償間歇　竇性心律不齊的慢相可使原來的無代償間歇、次等周期、等周期、不完全的以及完全的代償間歇分別呈現(xiàn)為次等周期、等周期、不完全的、完全的以及超完全的代償間歇等;代償間歇若與竇性心律不齊的快相相結(jié)合，可呈現(xiàn)與上述相反的變化。由于節(jié)律重整而致節(jié)律提前或延后，給分析帶來困難。若圖形做得足夠長(zhǎng)，應(yīng)盡量距期前收縮遠(yuǎn)些的地方取R－R間期為宜。

2.期前收縮后節(jié)律抑制　任何一個(gè)起搏點(diǎn)的提前除極都會(huì)暫時(shí)地抑制這個(gè)起搏點(diǎn)的自律性，這種結(jié)果會(huì)使它原有的心率變慢，并使它的周期拉長(zhǎng)，提前愈早所產(chǎn)生的抑制程度也愈大。期前收縮后節(jié)律抑制的最常見例子是竇性心律伴房性期前收縮，即期前收縮在使竇房結(jié)提前除極的同時(shí)也可抑制竇性起搏點(diǎn)的自律性，使下一個(gè)周期拉長(zhǎng)而影響到代償間歇的不完全性。除房性期前收縮外，竇性心律合并室性或連接性期前收縮伴室房傳導(dǎo)、異位心室節(jié)律時(shí)的竇性奪獲、連接性或室性心律合并室性期前收縮、連接性心律合并室性期前收縮有逆行性隱匿傳導(dǎo)等，都可在使基本心律起搏點(diǎn)提前除極時(shí)抑制其自律性。此外，期前收縮后節(jié)律抑制時(shí)根據(jù)抑制程度的不同可分別產(chǎn)生不完全、超完全或特超完全性代償間歇，偶爾由于時(shí)間上的巧合也會(huì)產(chǎn)生完全性代償間歇。從以上的情況可以看出，必須結(jié)合心電圖的其他表現(xiàn)來綜合判定代償間歇完全否來判定是否為室性期前收縮，因期前收縮后節(jié)律抑制或竇性心律不齊的快、慢相同樣可以影響到代償間歇的長(zhǎng)短，這就需要在解釋其臨床意義時(shí)加以注意。

圖43－76　竇性激動(dòng)隱匿性重整房室交接區(qū)節(jié)律

Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)記錄，顯示非陣發(fā)性房室交接性心動(dòng)過速(90次/min)、竇性激動(dòng)隱匿性重整房室交接區(qū)節(jié)律、完全性干擾性房室分離