第三十節(jié)　臨界心率與反常臨界心律

一、臨界心率

當(dāng)竇性心律不斷地加速，心動周期逐漸地縮短至短于某一束支的不應(yīng)期時，差異性傳導(dǎo)便發(fā)生，并一直持續(xù)到足以允許進(jìn)行正常傳導(dǎo)時，此心率范圍稱為臨界心率(Threshold heart rate)。隨著心率的變化，傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)和消失，這種情況稱為頻率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯(Frequency－dependent bundle branch block)(圖44－39)。

圖44－39　頻率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯

(1)當(dāng)竇性心率加快，心動周期縮短，逐漸地增加右束支傳導(dǎo)阻滯的程度;(2)冠心病患者，當(dāng)心率加快、心動周期縮短時，左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生

在圖44－40中，在心率60/min時，為正常傳導(dǎo);隨著竇性心率的加快，心率66/min時，發(fā)生了束支傳導(dǎo)阻滯。隨著心率的變慢，心率在60min時，束支傳導(dǎo)阻滯仍然持續(xù)存在，而當(dāng)心率為56min時恢復(fù)了正常傳導(dǎo)。

圖44－40　頻率依賴性房室傳導(dǎo)阻滯

兩幅心電圖是連續(xù)記錄的

臨界心率發(fā)生的機(jī)制:因?yàn)樾氖覀鲗?dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期與前一個心室周期的長度成比例，所以隨著心率的加速不應(yīng)期將越來越短;相反，當(dāng)心率變慢時將越來越長。如圖44－41所示，右束支中的陰影區(qū)域指示阻止了第一激動到達(dá)，并引起了右束支傳導(dǎo)阻滯型的差異傳導(dǎo)。片刻后，右束支部分恢復(fù)應(yīng)激性，激動通過左束支途徑穿過室間隔到達(dá)右束支，由于右束支恢復(fù)了應(yīng)激性，從而使激動得以通過。激動通過左束支和越過室間隔大約需要0.06s，這樣先前處于不應(yīng)期的右束支大約是在QRS波群起始后0.06s才能除極，因此對右束支而言，其心動周期開始于右束支傳導(dǎo)阻滯型QRS波群起始后大約0.06s。因?yàn)橛沂У男膭又芷陂_始于第一個QRS波群的半途中。在隨后恢復(fù)正常傳導(dǎo)的減速過程中，該心動周期應(yīng)比加速過程的臨界心動周期長約0.06s。這一計算恰恰與圖44－39中觀察的相吻合。

頻率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯的另外一種形式是心動周期突然延長引起原來存在的束支傳導(dǎo)阻滯波形消失，常見于長周期后緊隨的過早搏動。圖44－42顯示的是這一現(xiàn)象的兩個范例。臨界心率的概念在房室傳導(dǎo)阻滯中比在束支傳導(dǎo)阻滯中更有意義。房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生與束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生一樣，當(dāng)心房率達(dá)到一定的臨界水平時，產(chǎn)生1∶1傳導(dǎo)的文氏周期。在心率更快一些時則引起2∶1傳導(dǎo)。判斷房室傳導(dǎo)阻滯的臨界心率比束支傳導(dǎo)阻滯的臨界心率更為重要，如不正確判斷可能會導(dǎo)致不需要的過分治療。

圖44－41　臨界心率發(fā)生的機(jī)制

圖44－42　過早搏動后顯露出頻率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯

(1)中每一個室性過早搏動后恢復(fù)的竇性搏動所表現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯的程度，都比發(fā)生在正常竇性心動周期后的竇性搏動要輕;(2)中三個伴一度房室傳導(dǎo)阻滯和左束支傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯的竇性搏動之后一個沒有下傳的房性過早搏動導(dǎo)致了一個延長的心室周期，發(fā)生在該周期末恢復(fù)的竇性搏動其P－R間期正常和室內(nèi)傳導(dǎo)正常，表明房室延遲和左束支傳導(dǎo)阻滯都是頻率依賴性的

二、反常臨界心率

前已提及，臨界心率是發(fā)生在頻率依賴性傳導(dǎo)異?；A(chǔ)上的一種心電圖現(xiàn)象，并且以快頻率依賴性傳導(dǎo)阻滯的條件下發(fā)生者居多。但是，傳導(dǎo)異常有時僅在長心動周期后出現(xiàn)，也就是當(dāng)心率減慢時才表現(xiàn)傳導(dǎo)障礙。當(dāng)隨著心率減慢，傳導(dǎo)由正常轉(zhuǎn)為異?；蜃铚r，這時的心率也稱為臨界心率，但為與臨床多見的快頻率性臨界心率加以區(qū)分，世界著名心電學(xué)大師Marriott將這種少見的慢頻率依賴性傳導(dǎo)障礙中發(fā)生的臨界心率現(xiàn)象稱之為反常臨界心率(abnormal heart rate threshold)(圖44－43)。

圖44－43　正常較快的基本心律及期前收縮的心搏形態(tài)正常，但頻率較慢的期前收縮后代償間期后第一個心搏卻表現(xiàn)為RBBB形的室內(nèi)阻滯。由無到有RBBB時的心率為反常臨界心率

反常臨界心率臨床少見，主要原因是四相傳導(dǎo)阻滯(慢頻率依賴性)較三相阻滯(快頻率依賴性)要少得多。應(yīng)當(dāng)注意的是，在不少的蟬聯(lián)現(xiàn)象機(jī)制成立的條件下，傳導(dǎo)表現(xiàn)為相對的快頻率正常慢頻率異常的反常現(xiàn)象，傳導(dǎo)異常由無到有時的反常臨界心率也常常隨之并存(圖44－44)。

圖44－44　竇性心律和房性期前收縮的P－R間期正常且固定，但期前收縮代償間期后的第1個竇性心搏P－R間期延長。該患者存在慢頻率依賴性房室傳導(dǎo)延遲。反常臨界心率在51～80次/m in

圖44－45　房性期前收縮引起干擾性P－R間期延長，為快頻率依賴性。期前收縮后竇性心律由慢逐漸加快。期前收縮的不完全代償間期后，第1、2、3個竇性心搏連續(xù)出現(xiàn)P－R間期延長。當(dāng)竇性心搏頻率逐漸加快到一定程度時，P－R間期轉(zhuǎn)為正常。為發(fā)生在房室傳導(dǎo)蟬聯(lián)現(xiàn)象基礎(chǔ)上的反常臨界心率