第八節(jié)　非梗死性Q波

一、定義

最新研究結(jié)果認(rèn)為，心肌梗死時心電圖病理性Q波的時間是≥0．03s。因此正常情況下，體表心電圖以R波為主的導(dǎo)聯(lián)可以存在時間不超過0．03s、振幅不超過自身R波1/4的q波。在排除心肌梗死以后體表心電圖出現(xiàn)病理性Q波，被稱為非梗死性Q波(Non－Q－wave infarction)。非梗死性Q波多見于心肌病、心室預(yù)激和心包炎。

二、發(fā)生機(jī)制

Q波的發(fā)生是由于心室除極早期(0．04s)的初始向量背向記錄電極所形成。造成初始除極向量改變的原因有:①心肌(特別是外層心肌)的變性、壞死而失去局部向量，形成不可逆的病理性Q波(心肌梗死等);②急性心肌缺血引起的短暫性代謝性電靜止，細(xì)胞膜一過性通透性異常改變，心電圖出現(xiàn)一過性Q波(急性冠狀動脈綜合征等);③心室(異位)激動點位于記錄電極部位下的心外膜，使得初始向量背離記錄電極而形成初始的負(fù)向Q波(心室預(yù)激等)。

三、心電圖特征

(一)心肌病　特別是肥厚型、梗阻性心肌病，心電圖在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)可以見到異常Q波，也可以在V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波。心肌病心電圖的Q波以幅度加深為主，Q波寬度很少超過0．03s，同時伴有QRS波整體增寬，但是很少超過0．12s，多在正常值的高限。心肌病心電圖還常常出現(xiàn)左心室或雙心室電壓增高(圖45－18、19)。

(二)心室預(yù)激　心室預(yù)激在心電圖的部分導(dǎo)聯(lián)可見Q波，準(zhǔn)確地講應(yīng)當(dāng)是類Q波，因為它是負(fù)相的預(yù)激波(圖45－20、21)。

(三)心包炎特別是急性心包炎，由于心外膜受損，可以在心電圖上見到病理性Q波，這種Q波多是一過性的。

圖45－18　男性患者，26歲，UCG:LA45mm，RA44mm，VS17mm，RVD28mm，符合肥厚型心肌病。

ECG示P波明顯增高、增寬，QRS電壓增高、時間0．11s，I、avL導(dǎo)聯(lián)異常Q波

圖45－19　患者男性，45歲，心肌病史，心電圖QRS波增寬(0．13s)，Ⅱ、Ⅲ、a VF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)均可見異常Q波

45－20　QRS波增寬(0．14s)，各導(dǎo)聯(lián)均可見δ波，P－R間期0．11s，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，顯性心室預(yù)激(A型)

45－21　QRS波顯著增寬(0．16s)，δ波明顯，P－R間期0．08s，V₁導(dǎo)聯(lián)可見類Q波，有心動過速史，B型心室預(yù)激

四、鑒別診斷

非梗死性Q波主要是與心肌梗死進(jìn)行鑒別。

(一)與心肌梗死鑒別　發(fā)生急性心肌梗死時會伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如發(fā)病急、胸痛、低血壓、血清同工酶明顯升高，Q波發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)有定位意義同時伴有ST段抬高，在陳舊心肌梗死階段，患者能夠提供心肌梗死病史，同樣Q波的發(fā)生有定位價值。

(二)心室預(yù)激　心室預(yù)激在心電圖上出現(xiàn)的Q波，多是負(fù)相δ波，即類Q波，同時多數(shù)導(dǎo)聯(lián)可見δ波，多數(shù)患者沒有臨床病史，部分患者可有心動過速史。

(三)心包炎　特別是急性心包炎均有感染病史，多數(shù)患者伴有發(fā)燒、心動過速。

五、與臨床的聯(lián)系

非梗死性Q波的鑒別非常重要，心電向量圖是鑒別是否存在心肌梗死的重要手段，建議選用。