第六節(jié)　手外傷的康復護理

學習目標

1．熟悉手外傷的功能障礙評定

2．掌握肌腱修復術后的康復護理措施

3．掌握手部骨折的康復護理措施

4．熟悉斷指再植的康復護理措施

5．熟悉手神經損傷的康復護理措施

6．了解手外傷的分類及病因

一、概　述

手外傷是臨床常見損傷之一，常導致手的運動和感覺功能障礙，使患者的日常生活活動和工作能力下降。手外傷康復是康復醫(yī)學的重要組成部分，它是在手外科的診斷和處理的基礎上，針對導致手功能障礙的各種因素，例如腫脹、粘連、疤痕、攣縮、關節(jié)僵硬、肌萎縮、感覺喪失或異常等，采取相應的物理因子療法、運動療法、作業(yè)療法以及手夾板、輔助器具等綜合手段，使傷手恢復最大程度的功能，以適應日常生活活動以及學習、工作的需要。

手外傷常為復合性損傷，可累及手部皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、骨關節(jié)、神經、血管等，常見的損傷類型主要有骨折、肌腱損傷、周圍神經損傷、斷肢（指）、燒傷等。

二、主要功能障礙評定

（一）手的功能

手是運動器官，可以進行各種活動。手的基本動作可分為非抓握功能和抓握功能兩類：

1．非抓握功能　包括手指的推、舉、叩、戳等動作。

2．抓握功能　包括精確性抓握和力量性抓握兩種主要抓握方式，以及鉤狀抓握和剪刀式抓握兩種輔助抓握方式。

（1）精確性抓握：由處于對掌狀態(tài)的拇指指端肉墊和其他手指的指端肉墊之間完成的操作，如握毛筆寫字。

（2）力量性抓握：在手指表面和手掌之間完成的操作，拇指起支撐和扶持的作用，如舉重比賽中抓舉杠鈴。

（3）鉤狀抓握：手指屈肌共同作用的結果，抓握時掌指關節(jié)伸直，指間關節(jié)充分屈曲，如日常生活中用手提物體。

（4）剪刀式抓握：示指和中指指端骨相鄰兩側抓握物體的方式，如吸煙時用手夾持香煙。

手也是感知器官，能非常敏感和精確地反饋各種信息。手具有豐富的感覺神經，尤其是手指的掌面以及正中神經分布的區(qū)域，通過手的感知覺可以知道物體的大小、輕重、質地和溫度，在不借助視力下幫助完成日常生活或工作中許多精細動作，如系鞋帶、扣紐扣等。

（二）一般檢查

1．病史

（1）一般資料：患者姓名、性別、年齡、左右利手、職業(yè)、個人愛好、生活習慣、居家環(huán)境，以及職業(yè)或工作對手功能的特殊要求等。

（2）受傷情況：受傷的時間、原因及具體經過，受傷的程度和范圍，受傷后接受治療的情況等。

2．癥狀　手外傷通常局部癥狀比較明顯，不同類型手外傷的癥狀表現(xiàn)也存在差異。手外傷一般較少引起全身癥狀，但嚴重手外傷不僅可能引起嚴重的全身癥狀，而且可能合并身體其他部位的損傷。

（1）開放性損傷：可引起毀形、缺損，及功能障礙或喪失等。

（2）骨關節(jié)損傷：骨折脫位可引起疼痛、腫脹、各種畸形及異?；顒拥?。

（3）肌肉或肌腱損傷：屈肌損傷呈伸直位畸形、屈曲功能障礙；伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直功能障礙，伸肌中央束斷裂則近指間關節(jié)呈“紐扣”樣畸形，側束聯(lián)合腱斷裂則遠指間關節(jié)呈錘狀指畸形。

（4）神經損傷：支配區(qū)的感覺喪失及主動運動喪失，可呈現(xiàn)垂腕、猿手或爪狀手等畸形。

（5）血管損傷：可引起回流障礙，或缺血壞死，或呈Volkmann肌攣縮等。

3．體征　包括望診、觸診、動診和量診四部分。

（1）望診：觀察傷手皮膚的營養(yǎng)情況、色澤、紋理，有無瘢痕，有無傷口，皮膚有無紅腫、潰瘍及竇道，手及手指有無畸形等。

（2）觸診：了解傷手皮膚的溫度、彈性、軟組織質地，以及檢查皮膚毛細血管反應，以判斷手指的血液循環(huán)情況。

（3）動診：主要對手部關節(jié)活動的檢查，以了解關節(jié)大致的主動、被動活動范圍，軟組織粘連、硬化或攣縮的程度，以及關節(jié)僵硬的位置、角度等情況。

（4）量診：包括關節(jié)活動度、肢體周徑、肢體長度和容積的測定，可以為進一步手殘損或保留功能的判斷提供依據(jù)。

4．輔助檢查

（1）X線平片檢查：手外傷的常規(guī)檢查，根據(jù)損傷情況不同可選擇手指正側位或手正斜位X線，了解有無骨折或關節(jié)脫位、骨折的類型及移位情況等。

（2）MRI檢查：MRI對軟組織損傷能提供良好的對比分辨率，尤其是對肌肉或肌腱、指間關節(jié)囊或韌帶的損傷具有重要的診斷價值。

（3）神經電生理檢查：包括肌電圖、神經傳導速度及體感誘發(fā)電位檢查，可以進行定位測定和定量分析神經病變，了解有無神經損傷、神經損傷的部位、神經再生及恢復的情況以及預后判斷等。

（4）其他檢查：多普勒血流探測儀測量單根血管的血流或局部組織區(qū)域血流量，對于斷肢（指）再植、手燒傷及皮瓣移植等診治具有重要價值。

（三）功能評定

手外傷后功能評定包括手的運動功能如肌力、肌腱功能和肢體體積評定，感覺功能如觸覺、痛覺、溫度覺和實體覺檢查，以及手功能性活動能力如靈巧性、協(xié)調性測試等。此外，手外傷患者還需要進行日常生活活動及職業(yè)能力評定。

手外傷后功能評定內容

1．運動功能

　肌力

　肌腱功能

　肢體體積

2．感覺功能

　觸覺

　痛覺

　溫度覺

　實體覺

3．靈巧性、協(xié)調性

1．運動功能評定

（1）肌力評定：檢查內容包括手的握力，拇指分別與示、中、環(huán)、小指的捏力，拇指與示、中指同時的捏力，以及拇指與示指橈側的側捏力等評定。肌力檢查方法可采用徒手肌力檢查（MMT），或握力計、捏力計等器械檢查。

（2）肌腱功能評定：關節(jié)總主動活動度（TAM）是肌腱功能評定的常用方法。使用小號量角器分別測量手指的掌指關節(jié)（MP）、近側指間關節(jié)（PIP）和遠側指間關節(jié)（DIP）的主動及被動關節(jié)活動范圍，然后用MP、PIP、DIP的主動屈曲角度之和減去各關節(jié)主動伸直受限角度之和，即為TAM。該方法優(yōu)點是能夠全面反映手指肌腱功能情況，也可以對比手術前后的主動、被動活動情況；缺點是測量及計算方法比較繁瑣。

（3）肢體體積測量：使用軟尺測量手腕、手掌及手指的圍度或長度，或測量儀測量手的體積。測量儀包括有一個排水口的大容器及量杯。測量時，將肢體浸入容器中，使肢體進入容器中的一定位置，排出的水從排水口流出，用量杯測出排水的體積，即為待測肢體的體積。

2．感覺功能評定

（1）溫度覺檢查：患者閉目接受測試，通常用盛有熱水（40～50℃）及冷水（5～10℃）的試管測試，讓患者回答自己的感受（冷或熱）。

（2）痛覺檢查：患者閉目接受測試，大頭針的針尖以均勻的力量輕刺其皮膚，讓患者立即陳述具體的感受。測試時注意兩側對稱部位的比較，檢查后記錄感覺障礙的類型（正常、過敏、減退、消失）和范圍。

（3）觸覺檢查：患者閉目接受測試，用棉簽輕觸其皮膚，讓患者立即回答有無輕癢的感受。觸覺檢查的另一種方法是兩點辨別試驗，也是手部神經修復后常采用的檢查方法，兩點辨別試驗的距離越小或越接近正常值范圍，說明該神經的感覺恢復得越好。

（4）實體覺檢查：Moberg拾物試驗是實體覺檢查的常用方法。檢查用具有木盒、秒表和10種日常用品如鑰匙、硬幣、茶杯等。把10種常用物品放于患者面前，分別在睜眼和閉眼狀態(tài)下將物品逐一放入另一器皿中，并且辨別其種類及名稱。記錄患者完成操作所花費的時間。

3．靈巧性、協(xié)調性測試：測試方法有許多種，常用的有3種標準測試方法：Jebson手功能測試、明尼蘇達操作等級測試和Purdue釘板測試。三種測試方法基本原理相同，即令受試者將物品從某一位置轉移到另一位置，并記錄完成操作的時間。手靈巧性、協(xié)調性有賴于運動和感覺功能的健全，也與視覺等其他感覺靈敏度有關。

三、康復治療護理措施

（一）基本康復護理措施

基本康復護理措施

1．適宜制動

2．物理因子治療

3．運動療法

4．作業(yè)治療

5．中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療

6．心理康復治

1．制動　軟組織修復，以及骨折、關節(jié)脫位復位或內固定后，傷手需要制動以免修復組織斷裂或骨折、關節(jié)脫位發(fā)生再移位。制動有利于組織的愈合，同時也會造成軟組織的粘連和關節(jié)僵硬。因此，制動的時間和范圍要根據(jù)創(chuàng)傷和組織修復的具體情況來確定。一般而言，肌腱縫合術后需制動3～4周；神經縫合術后至少應制動3周；關節(jié)脫位復位后需制動3周；骨折的制動則要根據(jù)創(chuàng)傷程度、部位、內固定等情況確定所需要最短的制動時間和最小的制動范圍。

2．物理因子治療　早期應用超短波、微波、紅外線、紫外線等可改善局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，增強細胞膜通透性，提高組織再生能力，以達到消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、促進創(chuàng)面愈合的目的。后期可應用超聲波、音頻電療、蠟療等，以減輕組織粘連和軟化疤痕。

3．運動療法　利用器械、徒手或患者自身力量，通過被動運動、助力運動、主動運動及抗阻運動等不同運動方式，使傷手的運動功能、感覺功能改善或恢復的訓練方法。

運動療法是手外傷康復治療的核心部分，也是手功能進行作業(yè)治療的前提條件，主要包括關節(jié)活動度訓練、肌力與耐力訓練及感覺訓練等。對于手外傷患者，早期主要以關節(jié)被動運動為主，若無肌腱損傷或損傷已愈合可酌情進行肌肉肌腱的牽伸訓練，隨著患者病情的穩(wěn)定則進行受限關節(jié)的關節(jié)松動術、手部肌肉的肌力與耐力訓練等，伴感覺神經損傷者則需要感覺再訓練或感覺脫敏治療。

①肌力訓練：手外傷后，手及上肢的肌肉萎縮和肌力下降非常常見。也是手部功能障礙的原因之一。可根據(jù)肌力的大小分別采用助力運動、主動運動和抗阻運動的方法。負荷要稍大于肌力的水平，讓患者必須經過努力才能完成運動。通過一定時期的練習可使患者的肌力恢復至接近正常的水平。

②關節(jié)活動度的恢復：關節(jié)活動范圍的減少在手外傷患者中非常普遍。根據(jù)傷情的不同，涉及的范圍可從單指關節(jié)至多指關節(jié)。嚴重者可致關節(jié)完全僵直。常用治療方法有：關節(jié)松動術、關節(jié)活動范圍擴大訓練、關節(jié)定向牽引等。

③手的綜合動作練習：手的實用性動作基本都是綜合動作。這些動作的完成是由組成手的活動性結構（關節(jié)）和動力性結構（肌肉、肌腱）共同作用的結果。任一結構不正常都會影響綜合動作的完成。綜合動作練習可以促進和統(tǒng)合基本結構的功能，使手的功能逐漸趨于實用。手的綜合性動作分為：單手指的屈、伸，內收、外展，拇指對掌練習；多指同向性屈伸動作；多指對向性動作如單指捏、三指捏、多指捏和握拳的動作，也包括相鄰兩指的夾指動作。

④感覺訓練：手的皮膚感覺較其他部位敏感，在對外界的感知中具有重要的作用，在手的功能中具有重要的地位。手感覺的恢復順序為痛覺、溫度覺、32Hz振動覺、移動性觸覺、恒定性觸覺、256Hz振動覺和辨別覺。當壓覺和振動覺恢復后即可開始感覺訓練。訓練初期以保護性感覺訓練為主，包括針刺覺、深壓覺和冷熱覺的訓練，當針刺覺和深壓覺恢復后可進行定位覺的訓練。治療者用指尖敲擊患者的掌側，讓其用健手食指指出敲擊的位置，指錯時再睜眼學習。如此反復練習多次。同時可進行形狀覺的訓練，讓患者閉眼觸摸大小不同、形狀各異的木塊，并進行描述比較，說錯時睜眼再感覺一次。如此反復練習。進一步可辨別異形物體和生活中的實物?？椢镉X訓練是讓患者觸摸粗細相差很大的砂紙，然后觸摸相差較小的砂紙，最后辨別質地不同的織物，如皮毛、棉織物和絲織物等。感覺在恢復過程中常出現(xiàn)感覺的過敏，此時要進行脫敏訓練。用柔軟的織物輕擦過敏區(qū)至麻木感覺出現(xiàn)，1～2h后重復進行治療。患者適應上述刺激后增加刺激物的粗糙程度，如絨布、粗布、麻布再進行上述治療。適應后可按以上方法進行叩擊和振動的刺激治療。手部的熱療、主被動運動和神經電刺激治療對手部感覺的恢復都有一定的促進作用。

4．作業(yè)治療　通過有目的、有選擇的作業(yè)活動為主要治療手段，幫助手功能障礙患者最大限度地改善和提高生活自理、工作及休閑娛樂等能力，使之重新回歸家庭與社會。

（1）治療性作業(yè)療法：如工藝、木工、雕刻、游戲等，主要作用在于改善關節(jié)活動范圍，增強手指肌力、耐力，增加手指靈活性與協(xié)調性等。

（2）功能性作業(yè)療法：如扣紐扣、拉拉鏈、系鞋帶、開關水龍頭、擰毛巾，以及持筷夾物、寫字練習等，以提高日常生活活動能力?；颊哌€可以進行模擬職業(yè)訓練等，以提高工作能力。

（3）自助具、矯形器的制作與應用：根據(jù)患者的具體情況，靈活地設計、制作和訓練患者熟練使用矯形器，如手夾板、手支具等。

5．中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療　包括針灸、推拿、拔火罐及中藥熏洗治療等方法，對手外傷患者功能障礙的恢復具有促進作用。

6．心理康復治療　心理康復治療應貫徹于康復治療全過程，幫助患者擺脫否認、憤怒、抑郁、失望等不安狀態(tài)，樹立其戰(zhàn)勝病痛的信心，提高其主觀能動性并積極配合治療。

（二）肌腱損傷的康復

早期保護性固定及科學、合理的活動能夠促進肌腱內源性愈合，預防和減輕肌腱粘連，最大程度恢復手的功能。臨床上，不同肌腱損傷修復術后對康復治療的要求有所不同。

1．屈肌肌腱修復術后的康復計劃

（1）Ⅰ期（0～3周）：主要康復目標是保持修復肌腱的穩(wěn)定性，預防或減輕組織腫脹，緩解疼痛，促進肌腱愈合。具體康復護理措施有：①夾板固定：術后即用背側夾板使腕關節(jié)屈曲20°～30°，掌指關節(jié)屈曲60°～70°，指間關節(jié)屈曲0～20°，敷料加壓包扎。2～3天拆除敷料，繼續(xù)用夾板和支持帶保護；②運動療法：術后2～3天開始早期活動，夾板控制范圍內主動伸指間關節(jié)，利用橡皮筋牽引被動屈曲指間關節(jié)，持續(xù)3周。禁止主動屈曲指間關節(jié)及被動伸指間關節(jié)；③物理因子治療：冷療、超短波、紫外線、紅外線、電療等。

（2）Ⅱ期（4～6周）：主要康復目標是繼續(xù)保持修復肌腱的穩(wěn)定性，防止肌腱粘連和關節(jié)僵硬。具體康復護理措施有：①夾板固定：換腕部夾板僅固定腕關節(jié)；②運動療法：夾板固定內單個手指的被動屈曲／伸直練習。治療師指導下進行掌指和指間關節(jié)主動屈伸活動，及去除夾板保護下主動活動腕關節(jié)。禁忌任何抗阻活動；③物理因子治療：音頻電療、蠟療、超聲波等；④中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療：中藥熏洗治療。

（3）Ⅲ期（7～12周）：主要康復目標是控制組織粘連與疤痕，改善關節(jié)活動范圍，增強手指肌力、耐力，增加手的功能性活動。具體康復護理措施有：①夾板固定：6周后去除腕部夾板，改用動態(tài)伸展夾板；②運動療法：關節(jié)全范圍的被動活動、主動活動及抗阻活動，8周后強化抗阻練習；③治療性作業(yè)療法、功能性作業(yè)療法；④物理因子治療基本同前；⑤中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療：中藥熏洗治療、推拿等。

肌腱修復術后康復護理措施

Ⅰ期：保持肌腱穩(wěn)定性，消炎，消腫，止痛，促進肌腱愈合。

Ⅱ期：防止組織粘連和關節(jié)僵硬。

Ⅲ期：改善關節(jié)活動范圍，增強手的運動功能。

Ⅳ期：恢復手協(xié)調性和靈活性，恢復ADL能力及職業(yè)能力。

（4）Ⅳ期（12周后）：增加手指的協(xié)調性及靈巧性，強化日常生活的手功能，進行職能訓練。

2．伸肌肌腱修復術后的康復計劃

（1）Ⅰ期（0～3周）：主要康復目標是保持修復肌腱的穩(wěn)定性，預防或減輕組織腫脹，緩解疼痛，促進肌腱愈合。具體康復護理措施有：①夾板固定：術后即使用靜態(tài)掌側夾板固定傷手于腕背伸30°～45°，掌指關節(jié)屈曲0～30°，指間關節(jié)伸直，敷料加壓包扎。2～3天后拆除敷料，前臂背側置夾板使腕背伸40°～45°，掌指關節(jié)和指間關節(jié)用橡皮帶牽拉于0°；前臂屈側置夾板，2周時縮至中節(jié)指骨，3周時縮至近節(jié)指骨；②運動療法：夾板控制范圍內主動屈曲手指，依靠橡皮帶被動伸直。禁止被動屈指和主動伸指；③物理因子治療：冷療、超短波、紫外線、紅外線、電療等。

（2）Ⅱ期（4～5周）：主要康復目標是繼續(xù)保持修復肌腱的穩(wěn)定性，防止肌腱粘連和關節(jié)僵硬。具體康復護理措施有：①繼續(xù)夾板固定；②運動療法：4周時，每天去除掌側夾板，盡可能全范圍主動屈曲指關節(jié)，尤其是掌指關節(jié)。5周時，夾板縮至掌骨，自由活動掌指關節(jié)，每天去除夾板保護下主動活動腕關節(jié)；③物理因子治療：音頻電療、蠟療、超聲波等；④中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療：中藥熏洗治療。

（3）Ⅲ期（6～12周）：主要康復目標是控制組織粘連與疤痕，改善關節(jié)活動范圍，增強手指肌力、耐力，增加手的功能性活動。具體康復護理措施有：①夾板固定：換腕部夾板僅固定腕關節(jié)；②運動療法：6～7周時指間關節(jié)全范圍主動伸直，7～8周時增加強度，做關節(jié)全范圍的抗阻活動，10～12周時完全自由活動；③治療性作業(yè)療法、功能性作業(yè)療法；④物理因子治療基本同前；⑤中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療：中藥熏洗治療、推拿等。

（4）Ⅳ期（12周后）：增加手指的協(xié)調性及靈巧性，強化日常生活中手功能，進行職能訓練。

（三）骨折的康復

1．手部骨折的康復治療原則與人體其他部位骨折相同，即準確的復位、有效的固定與合理的功能鍛煉。牢固的骨骼支撐是關節(jié)和肌腱發(fā)揮良好功能的前提與基礎，牢固的骨折固定是手部骨折康復的第一步。骨折固定時間因損傷部位和程度不同而有差異。通常情況下，舟狀骨骨折需制動8～12周，第一掌骨基底部骨折（Bennett骨折）需制動6周，掌骨骨折需制動6周，指骨骨折需制動4～6周。

2．康復治療程序

骨折康復護理措施

Ⅰ期：保持骨折固定的穩(wěn)定性，消炎，消腫，止痛，促進骨折愈合。

Ⅱ期：防止組織粘連和關節(jié)僵硬。

Ⅲ期：改善關節(jié)活動范圍及手的運動功能。

Ⅳ期：恢復手協(xié)調性和靈活性，恢復ADL能力及職業(yè)能力。

（1）Ⅰ期（0～3周）　主要康復目標是保持骨折固定的穩(wěn)定性，預防或減輕腫脹，緩解疼痛，促進骨折愈合。具體康復護理措施有：①夾板固定：使傷手呈功能位；②被動活動：骨折上下未受損關節(jié)進行溫和的被動活動，如指、腕、肘、肩；③主動活動：術后1～3周在不增加疼痛和不影響骨折愈合的情況下，進行輕微地主動活動和助力性活動；④物理因子治療：冷療、超短波、紫外線、紅外線、干擾電、直流電等。

（2）Ⅱ期（4～6周）：主要康復目標是繼續(xù)保持骨折固定的穩(wěn)定性，防止組織粘連和關節(jié)僵硬。具體康復護理措施有：①主動活動和輔助主動活動；②治療性活動；③感覺脫敏治療；④物理因子治療基本同前；⑤中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療：中藥熏洗治療。

（3）Ⅲ期（7～12周）：主要康復目標是控制組織粘連與疤痕，改善關節(jié)活動范圍及增強手指肌力、耐力。具體康復措施有：①被動活動包括關節(jié)松動、肌肉牽伸及疤痕按摩；②主動活動和助力性活動；③治療性作業(yè)活動；④感覺脫敏治療及再訓練；④物理因子治療如音頻電療、蠟療、超聲波等；⑤中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療：推拿、中藥熏洗治療等。

（4）Ⅳ期（12周后）：主要康復目標是恢復手的正常肌力、耐力及關節(jié)活動能力，恢復手功能協(xié)調性和靈活性，恢復日常生活活動能力及職業(yè)活動能力。具體康復護理措施有：①主動活動和抗阻性活動；②感覺脫敏及再訓練；③功能性作業(yè)活動包括模擬性工作訓練等。

（四）斷肢再植的康復

斷肢再植術后的康復治療要求嚴格，主要目的是保護修復后組織，減輕腫脹及疼痛，促進愈合，避免關節(jié)僵硬，加速功能恢復。其康復流程大致如下：

1．Ⅰ期（1～3周）　主要康復目標是預防感染，促進血液循環(huán)，維持修復血管暢通和加速修復組織的傷口愈合。具體康復護理措施有：①夾板固定：腕關節(jié)固定于中立位，掌指關節(jié)屈曲40°，指間關節(jié)伸直，拇指外展45°及背伸。并視肌腱縫合的牢固度，逐步調節(jié)角度；②主動活動：未受傷部位要適當活動，如肘、肩關節(jié)等。受傷部位在可行條件下亦可作早期漸進、輕柔、無阻力的主動活動，以活動關節(jié)為原則；③被動活動：術后4～10天可進行溫和的、保護性的被動活動。活動時如疼痛難忍，則要終止活動，以免影響植肢存活；④物理因子治療：如超短波、紫外線、紅外線、干擾電等；⑤康復教育：包括抬高患肢、植肢保暖及戒煙、酒、咖啡等。

2．Ⅱ期（3～6周）　主要康復目標是控制水腫，防止關節(jié)僵硬和肌腱黏連。具體康復護理措施有：①夾板固定：逐漸增加脫下夾板活動的時間，或逐漸改變夾板的角度，使其接近功能位；②主動活動：逐漸加強Ⅰ期主動活動。③被動活動：繼續(xù)進行Ⅰ期被動活動，可進行附屬活動；④物理因子治療：如超短波、超聲波、紅外線、蠟療等；⑤中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療：中藥熏洗治療。

斷肢再植康復護理措施

Ⅰ期：消炎，消腫，止痛，維持血管暢通和促進組織修復。

Ⅱ期：防止關節(jié)僵硬和組織粘連。

Ⅲ期：改善關節(jié)活動范圍，改善手的感覺、運動功能。

Ⅳ期：恢復手協(xié)調性和靈活性，恢復ADL能力及職業(yè)能力。

3．Ⅲ期（6～12周）主要康復目標是恢復主動關節(jié)活動范圍，恢復手的正常感覺尤其是觸覺，增強手的肌力和耐力以及增加手的功能性活動。具體康復護理措施有：①被動活動行關節(jié)活動度訓練；②主動活動和抗阻性活動；③感覺脫敏治療及再訓練；④物理因子治療如音頻電療、蠟療、超聲波；⑤治療性作業(yè)療法、功能性作業(yè)療法；⑥中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療：推拿、中藥熏洗治療等。

4．Ⅳ期（12周后）　增加手的協(xié)調性及靈巧性，強化日常生活的手功能，進行職能訓練。

（五）神經損傷的康復

手部神經損傷后的典型表現(xiàn)為相應支配區(qū)域的運動和感覺障礙?？祻椭委煹哪康氖欠乐魏喜Y，促進受損神經再生，保持肌肉質量，促進運動功能與感覺功能的恢復，最終恢復日常生活自理和工作能力。手部神經損傷康復治療應根據(jù)不同時期、不同病情進行有針對性的處理。

神經損傷康復護理措施

早期：消炎，消腫，止痛，促進神經再生，防止關節(jié)僵硬和組織粘連。

恢復期：促進手的運動功能和感覺功能恢復。

后期：恢復手協(xié)調性和靈活性，恢復ADL能力及職業(yè)能力。

1．早期　主要康復目標是盡早消除炎癥、水腫，促進神經再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。具體康復護理措施有：①夾板固定：使傷手關節(jié)盡可能保持在功能位；②被動活動：在關節(jié)正常活動范圍內進行溫和、無痛、保護性活動；③主動和助力性活動：損傷程度和肌力允許情況下，早期可進行適度運動；④物理因子治療：超短波、紫外線、紅外線、激光療法及水療法等。

2．恢復期　主要康復目標是促進神經再生，保持肌肉質量，促進運動功能和感覺功能恢復。具體康復護理措施有：①運動療法：根據(jù)損傷神經和肌肉癱瘓程度循序進行被動活動、助力性活動、主動活動及抗阻性活動；②治療性作業(yè)療法、功能性作業(yè)療法；③感覺脫敏治療及再訓練；④物理因子治療如低頻脈沖電流、脈沖電磁場法等、肌電生物反饋等；⑤中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療如針灸、推拿等。

3．后期　主要是增加手指的靈巧性、協(xié)調性，強化日常生活的手功能，進行職能訓練?？祻湍繕耸鞘共∪俗畲笙薅鹊鼗謴驮械墓δ?，恢復正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高患者的生活質量。

（六）燒傷的康復

手為人體暴露在外的器官，經常與外界接觸，是最常見的燒傷部位之一。手燒傷以手背燒傷最為嚴重，深度燒傷常殘留畸形和功能障礙，康復治療可最大限度保留手的外形及恢復手的功能。燒傷后康復也應根據(jù)不同時期、不同病情進行針對性的處理。

燒傷康復護理措施

早期：消炎，消腫，止痛，促進創(chuàng)面愈合。

后期：改善關節(jié)活動范圍，促進手的運動功能和感覺功能恢復。

1．早期　燒傷早期的康復目標是預防和控制感染，消除水腫，減輕疼痛及加速創(chuàng)面愈合。具體康復護理措施有：①安全位固定：燒傷24小時內不要活動各關節(jié)，以防肌腱斷裂。平時則以夾板固定，活動時取下。手背燒傷時使腕背伸，掌指關節(jié)屈曲，諸指間關節(jié)伸直，拇指外展。手掌燒傷時腕、指掌、指間關節(jié)均伸展。全手燒傷時使腕呈微背伸位，指掌關節(jié)屈曲70°～90°，指間關節(jié)微曲5°～10°；②物理因子治療，如超短波、紫外線、紅外線、干擾電等；③中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療：中藥熏洗治療。

2．后期　燒傷后期的康復目標是增加手的關節(jié)活動范圍，增強手的肌力和耐力以及增加手的功能性活動。具體康復護理措施有：①保持正確的體位，防止攣縮；②被動活動包括關節(jié)松動、肌肉牽伸及疤痕按摩；③主動活動和抗阻性活動；④物理因子治療：音頻電療、蠟療、超聲波；⑤治療性作業(yè)療法、功能性作業(yè)療法；⑥中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療：推拿、中藥熏洗治療等。

（七）常見合并癥的康復

手外傷后常出現(xiàn)組織腫脹、粘連、疤痕、攣縮等合并癥，如不及時控制，可直接導致手功能障礙或使手功能障礙進一步加劇。

1．腫脹　無論創(chuàng)傷或炎癥都會引起組織腫脹，皮下組織、筋膜間隙、肌肉間筋膜和腱鞘、關節(jié)囊等會浸于漿液性滲出液內，如果滲出液不及時清除，上述組織將會機化造成粘連、僵硬。因此，腫脹須在早期得到控制，使之降至最低程度。組織腫脹預防及處理方法：

（1）抬高患肢：高于心臟平面10～20cm，且肘比肩高，手比肘高。

（2）運動療法：包括肩、肘關節(jié)的全范圍主動或被動活動。

（3）壓力治療：可選用壓力衣，亦可用彈性細繩向心性纏繞。

（4）物理因子治療：冷療、蠟療、電療、光療等。

（5）向心性按摩：如皮膚條件許可，可在傷肢抬高位做向心性按摩。

2．疤痕與粘連　整個創(chuàng)傷或手術范圍內的任何組織均可產生粘連、疤痕，疤痕組織缺乏伸展性，發(fā)生在關節(jié)或肌腱周圍，可導致關節(jié)活動范圍減少。治療方法：①早期控制腫脹，盡早開始活動；②局部推拿按摩；③被動伸展運動；④物理因子理療：蠟療、中頻電療、超聲波治療等；⑤手術治療。

3．攣縮　攣縮通常發(fā)生在虎口等皮膚松弛部，包括肌肉、韌帶、關節(jié)囊等縮短。預防措施是應盡早讓患者在適當范圍內主動運動，攣縮發(fā)生后可采用徒手方法或借助某些器械牽伸攣縮的組織。

（八）健康教育

1．發(fā)生手外傷后應立即制動，保護創(chuàng)面，防止污染，將斷指、斷肢放入干燥、低溫的容器中運送，及時就醫(yī)處理。

2．軟組織損傷和骨折愈合后，要盡早開始全面的康復訓練，有助于肢體功能的康復。

3．注意勞動保護和交通安全，避免手外傷的發(fā)生。

（周亮李亮）