第二節(jié)　肱骨髁上骨折

髁上骨折是肱骨遠端橫行的骨折，骨折發(fā)生在肱骨干與肱骨髁之間的相對薄弱部分，沒有累及關(guān)節(jié)面。雖然髁上骨折線在鷹嘴窩之上，但由于骨折部位在肱骨末端，實際上仍然屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。這種骨折多發(fā)生于10歲以下的少兒，成人比較少見。

【損傷機制】

根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)、方向不同，骨折發(fā)生的類型和機制不同。

1.伸展型

最多見，約占髁上骨折的90%左右。當(dāng)肘部呈伸展位，手掌著地，由掌心向上傳導(dǎo)的暴力經(jīng)前臂抵達肱骨下端，與身體由上而下的重力相交于肱骨髁上部而造成骨折。骨折近端一般向肘前方移位，骨折遠端則向肘后方移位，移位遠端可伴有少許尺側(cè)偏或橈側(cè)偏。

2.屈曲型

跌倒時肘關(guān)節(jié)呈屈曲位，肘關(guān)節(jié)后部尺骨鷹嘴處著地，骨折遠端向肘前方移位，并可伴有側(cè)向偏移。

3.粉碎型

多因直接暴力所致，一般為成人，少兒發(fā)生率較低。

4.青枝型

髁上有骨折線而無移位，見于少兒患者。

5.側(cè)移型

暴力較大，骨折遠端向尺側(cè)或橈側(cè)移位。

【臨床癥狀與診斷】

肱骨髁上骨折為肘部骨折中最常見的骨折，根據(jù)外傷史、臨床體征及X線檢查不難診斷。損傷后，一般可出現(xiàn)下列癥狀：

1.疼痛劇烈

外傷后肘關(guān)節(jié)處疼痛難忍，早期可出現(xiàn)手指過伸疼痛，這對本病的診斷有非常重要的意義。

2.動脈搏動異常

可見橈動脈搏動消失，或前臂因缺血而表現(xiàn)為皮膚蒼白。

3.局部腫脹

嚴重時肘關(guān)節(jié)局部腫脹，肘后三點關(guān)系不清，但肘后三角關(guān)系無改變，應(yīng)注意與肘關(guān)節(jié)脫位相鑒別。

4.X線檢查

常規(guī)的X線檢查一般能明確骨折部位和類型。

此外，應(yīng)詳細檢查有無血管損傷。此類骨折常常并發(fā)肱動脈損傷，特別是伸展型骨折應(yīng)更加注意。如果骨折處有過度腫脹、遠端動脈搏動減弱或消失，應(yīng)該進行動脈造影檢查，以明確診斷有無動脈損傷。

【并發(fā)癥】

1.肘內(nèi)翻

常常由于原始骨折處理不當(dāng)，復(fù)位不理想，骨折畸形愈合而造成的。有時即便解剖復(fù)位，日后也可能出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。一般傷后觀察1～2年，肘內(nèi)翻畸形超過20°以上，且肘關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)后，則可行肱骨髁上楔形截骨矯正術(shù)。

2.前臂缺血性攣縮

由于繃帶過緊，阻止動脈血流，缺血6個小時以上，一般可導(dǎo)致肌肉壞死，或可造成前臂肌肉攣縮及手功能障礙。在檢查治療時一定要注意患者的肢體血運，尤其是早期手指有無過伸疼痛的癥狀。

3.神經(jīng)損傷

神經(jīng)損傷是髁上骨折的主要并發(fā)癥。其中，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷多見于伸展型骨折，而尺神經(jīng)損傷多見于屈曲型骨折。神經(jīng)損傷的病理機制主要是局部受壓、牽扯或挫傷，神經(jīng)斷裂很少見，故大多數(shù)患者于傷后數(shù)周內(nèi)可自行恢復(fù)。若8周后仍無恢復(fù)可考慮手術(shù)探查并做適當(dāng)處理。

【治療】

必須予以及時、準(zhǔn)確的復(fù)位，糾正肘部畸形及防止神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，盡早恢復(fù)肢體的功能。

1.手法復(fù)位

先對骨折斷端的遠、近端進行對抗?fàn)恳?，以糾正重疊移位，然后再糾正旋轉(zhuǎn)移位和側(cè)方移位。伸展型者，復(fù)位后盡量使骨折遠端略橈側(cè)偏，然后屈肘90°前臂旋后位、超關(guān)節(jié)夾板或石膏托固定；屈曲型則采用同樣的方法固定于半伸展位。

2.懸吊牽引

對于傷后肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，不宜手法復(fù)位或手法復(fù)位失敗的病例，可采用尺骨鷹嘴滑動懸吊牽引。

3.血管神經(jīng)損傷

伴有血管神經(jīng)壓迫癥狀者，仍可試行手法或牽引復(fù)位。常于骨折復(fù)位后，壓迫亦逐漸解除。但有明顯血管神經(jīng)損傷者，則應(yīng)盡早手術(shù)探查，然后骨折內(nèi)固定。

4.陳舊性骨折

對于陳舊性骨折，如果無明顯肘內(nèi)翻畸形和關(guān)節(jié)功能障礙，多可不必矯正。尤其少兒骨折愈合部分的殘余畸形，可在生長發(fā)育過程中逐漸塑形矯正。但若肘內(nèi)翻畸形超過20°者，可在傷后3～4個月后行外側(cè)楔型截骨矯正。