一、高滲性脫水

高滲性脫水（hypertonic dehydration）又稱低血容量性高鈉血癥（hypovolemic hyponatremia），主要特征是失水多于失鈉，患者血鈉濃度＞150mmol／L，血漿滲透壓＞310mmol／L。

（一）原因和機(jī)制

機(jī)體失水或丟失低滲體液是引起高滲性脫水的主要原因。通常情況下，細(xì)胞外液滲透壓升高及容量減少可刺激渴感，機(jī)體飲水后可使?jié)B透壓和容量恢復(fù)正常，因此僅僅因水或低滲液的丟失不易引起高滲性脫水的發(fā)生。然而在一些特定條件下，如水源斷絕、患者不能或不會(huì)飲水或患者的渴感喪失，由于機(jī)體不能及時(shí)補(bǔ)充丟失的水，才會(huì)形成失水多于失鈉的情況，導(dǎo)致血漿滲透壓升高。常見(jiàn)的原因如下。

1．飲水不足　見(jiàn)于水源斷絕、吞咽困難、喪失渴感、上消化道梗阻不能飲水者；嬰兒、極度衰弱、昏迷或腦血管意外患者等不能自動(dòng)飲水而又缺乏必要的護(hù)理時(shí)。此時(shí)，患者一方面攝水不足，另一方面通過(guò)皮膚、呼吸的不感蒸發(fā)又不斷丟失水分，使失水大于失鈉，血漿滲透壓升高。

2．失水過(guò)多　見(jiàn)于單純失水或低滲體液的喪失的病例。①經(jīng)肺失水，見(jiàn)于各種原因引起的過(guò)度通氣；②經(jīng)皮膚失水，見(jiàn)于大量出汗、發(fā)熱或甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)；③經(jīng)腎失水，見(jiàn)于中樞性尿崩癥（ADH產(chǎn)生和釋放不足）及腎性尿崩癥（腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)ADH缺乏反應(yīng)），或反復(fù)使用甘露醇或高滲葡萄糖引起滲透性利尿，使水分丟失過(guò)多；④經(jīng)胃腸道丟失，嚴(yán)重嘔吐和腹瀉時(shí)雖丟失的是等滲液，但如不給任何處理，加上不感覺(jué)失水，會(huì)導(dǎo)致失水多于失鈉。另外，嬰幼兒水樣腹瀉，糞便中鈉濃度在60mmol／L以下，亦可導(dǎo)致失水大于失鈉。

（二）對(duì)機(jī)體的影響

1．口渴求飲　因失水多于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓增高，刺激渴感中樞（渴感障礙者除外）；血容量減少通過(guò)腎素－血管緊張素系統(tǒng)產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ也可刺激渴感中樞；脫水引起唾液腺分泌減少，口腔咽喉部干燥等產(chǎn)生口渴。

2．尿的改變　細(xì)胞外液滲透壓增高刺激下丘腦滲透壓感受器，引起ADH分泌增多，使腎臟集合管和遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收增加，從而引起尿量少和尿比重增高（尿崩癥患者除外）。早期或輕癥患者，由于血容量減少不明顯，醛固酮分泌不增多，故尿中仍有鈉排出。其濃度還可因水重吸收增多而增高；在晚期和重癥病例，可因血容量減少、醛固酮分泌增多而致尿鈉含量減少。

3．細(xì)胞內(nèi)、外液的變化　細(xì)胞內(nèi)液滲透壓相對(duì)較細(xì)胞外液低，細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使體液丟失以細(xì)胞內(nèi)液更明顯（圖7－1A）。

圖7－1　脫水時(shí)體液分布變化示意圖

以上3點(diǎn)都能使細(xì)胞外液得到水分補(bǔ)充，使?jié)B透壓傾向于回降?？梢?jiàn)，在高滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)、外液都有減少，但因細(xì)胞外液可能從以上幾個(gè)方面得到補(bǔ)充，故細(xì)胞外液和血容量的減少在早期不如低滲性脫水明顯，發(fā)生休克者也較少。

4．細(xì)胞外液滲透壓增高　其可使腦細(xì)胞脫水，引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導(dǎo)致死亡。腦細(xì)胞因脫水而顯著縮小時(shí)，顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力增大，因而可致靜脈破裂而出現(xiàn)局部腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血，檢查可有血性腦脊液。

5．脫水嚴(yán)重的患者　由于血容量降低使皮膚血管收縮，汗腺細(xì)胞脫水使汗腺分泌減少，機(jī)體散熱功能降低。在小兒易引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能減弱，體溫升高，導(dǎo)致“脫水熱”。嚴(yán)重脫水使血容量明顯降低，引起循環(huán)功能障礙，血壓降低，發(fā)生休克癥狀。