2.2　冠心病心肌梗死

于某，男，63歲，2011年6月11日初診。

主訴:胸悶痛，心悸3個月，加重1周。

現(xiàn)病史:該患者3個月前因勞累出現(xiàn)胸悶痛，呈壓迫窒息感，持續(xù)30分鐘不緩解，伴有心悸，大汗，并向左肩背放散，就診于吉大一院，診斷為冠心病，急性下壁心肌梗死，建議行冠脈支架治療，患者拒絕，經(jīng)抗凝、抗脂、抗血小板聚集等對癥治療后，疼痛癥狀好轉(zhuǎn)。近一周因勞累胸悶痛癥狀加重，每日發(fā)作2－3次，每次持續(xù)5－10分鐘不等，遂來門診就診?，F(xiàn):胸悶痛，頭暈，面紅，耳鳴，聽力下降，自汗，怕熱，納可，眠可，二便調(diào)，舌青紫，苔黃厚膩，有齒痕，脈沉細。血壓: 120/94mmHg。心電圖示: II、III、aVF導聯(lián)可見病理性Q波，ST段下移≧0.1mv。

中醫(yī)診斷:心痛

西醫(yī)診斷:冠心病，陳舊性下壁心肌梗死

辨證:痰瘀互結(jié)

治則:利濕化痰，化瘀通絡

處方:茵陳15g，澤瀉15g，石菖蒲10g，郁金10g，茯苓15g，半夏7.5g，枳殼10g，陳皮15g，竹茹10g，藿香10g，佩蘭10g，蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，厚樸10g，丹參30g，砂仁10g，檀香10g，水蛭5g，全蛻10g，僵蠶10g。

服藥14劑后，諸癥有所好轉(zhuǎn)，胸悶痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，持續(xù)時間縮短，心悸癥狀明顯，舌體淡青紫，苔薄白，脈沉弦細弱。血壓: 130/80mmHg。舌苔由黃厚膩轉(zhuǎn)為薄白，減“清”痰之力，繼續(xù)給予“化”瘀之法，于前方減穩(wěn)心4號，加川芎15g，石韋10g，白附子10g。

連續(xù)服藥1月余，胸悶痛癥狀進一步減輕，每于清晨起床后出現(xiàn)2－3分鐘胸部憋悶癥狀，納差腹脹，舌體隱青，苔白膩，脈沉弦微滑。血壓: 110/70mmHg。舌苔又轉(zhuǎn)為白膩，納差腹脹，提示瘀血化痰，給予“清”、“化”結(jié)合，給予穩(wěn)心4號合平胃飲加丹蛭飲:茵陳15g，澤瀉15g，石菖蒲10g，郁金10g，茯苓15g，半夏7.5g，枳殼10g，陳皮15g，竹茹10g，蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，厚樸15g，丹參30g，砂仁10g，檀香10g，水蛭10g，全蛻10g，僵蠶10g。

本方服用1月后，患者自述胸部憋悶解除，食納增進，舌淡青，苔薄白，脈沉弦。復查心電圖未見ST段下移。給予配散劑鞏固善后。

按語:

心肌梗死作為冠心病中比較兇險的一類疾病，屬于“真心痛”范疇，病位在心，其病機在于心脈不通。若痰瘀日久化熱、釀生毒邪，或從化為毒，可致瘀毒內(nèi)蘊，如遷延日久、失治誤治，則正消邪長，一旦外因引動、蘊毒驟發(fā)，則蝕肌傷肉，進而濁毒痰瘀搏結(jié)、痹阻心脈，導致病情突變，出現(xiàn)急性心肌梗死、心源性猝死等急危重癥，這是穩(wěn)定期冠心病發(fā)生急性心血管事件的主要病因和關(guān)鍵病理機轉(zhuǎn)。因此在“瘀能化水”理論指導下，早期采取“化”、“清”之法，使?jié)岫咎叼鲕浕?，化瘀成水，可望起到“既病防變”的作用，從而進一步降低急性心血管事件的發(fā)生。

本例患者心肌梗死發(fā)生于3個月內(nèi)，采用“瘀能化水”的理論指導治療，一方面清化濁毒痰瘀博結(jié)之有形實邪，另一方面可發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，促進側(cè)枝循環(huán)的建立，改善患者預后，延長生命。