妊娠合并結(jié)石即指從妊娠過程開始到分娩結(jié)束期間，母體所并發(fā)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石。妊娠并不增加泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的風(fēng)險。妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率同非孕期相似。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石多見于生育期年齡，孕婦結(jié)石的患病率與正常同齡非妊娠婦女患病相近。妊娠期間有癥狀的結(jié)石發(fā)病率估計為1/1 500左右，而不恰當(dāng)?shù)卦\斷和治療措施可能對母體及胎兒造成不利影響。因此，臨床及相關(guān)學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引起相應(yīng)重視。妊娠期婦女最常見的結(jié)石為草酸鈣結(jié)石。

隨著優(yōu)生優(yōu)育、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們越來越關(guān)注婦女在妊娠期的諸多生理變化及其對上尿路的影響。研究表明，妊娠期婦女全身血容量、腎小球濾過率、腎血漿流量、尿鈣排出量等均明顯增加，孕激素水平增高，輸尿管受壓、擴張等，這些對泌尿系統(tǒng)均有影響。往往可促進上尿路結(jié)石的形成。

妊娠期間，母體循環(huán)血容量增加，腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，且在妊娠第9～10周達到高峰，血漿中可溶性物質(zhì)如鈉、鈣、尿酸等的過濾率增加，鈉的排泄由于腎小管的重吸收而不會發(fā)生改變，但鈣和尿酸的排泄量增加。此外，隨著胎齡的增長，母體及胎兒代謝產(chǎn)物排泄量隨之增加。腎小球白蛋白和糖的降低，可以形成所謂生理性蛋白尿和糖尿。而這些物質(zhì)如鈣、尿酸、蛋白、糖及胎兒和母體的某些代謝產(chǎn)物在母體尿液里的含量增加，都有利于尿結(jié)石的形成。

在妊娠的第6～10周，大約有90%以上的孕婦會發(fā)生生理性腎積水，而且在分娩3個月之后才會恢復(fù)正常。在妊娠早期，輸尿管平滑肌由于受到孕激素及自主神經(jīng)功能的影響，輸尿管出現(xiàn)擴張而且蠕動明顯減少。在妊娠中期，擴張的輸尿管受到妊娠子宮的旋轉(zhuǎn)使右側(cè)受壓更加明顯，右腎盂儲存尿液從10～15 mL增至60 mL以上，引起無癥狀菌尿癥，甚至腎盂腎炎，增加了結(jié)石形成的可能性。

研究表明，妊娠期婦女甲狀旁腺素及降鈣素隨著胎兒胎齡增加而逐漸增加，妊娠中期升高明顯，后期緩慢。甲狀旁腺素能促使腸道對鈣和磷的吸收，也使骨礦化向血中釋放鈣。在整個妊娠過程中，大部分尿鈣被腎小管再吸收，抑制了磷的重吸收，故鈣磷的排出量比非妊娠期增加2倍左右，經(jīng)尿排出的鈣磷也增加了結(jié)石形成的機會。

盡管妊娠期婦女存在生理、解剖、鈣磷代謝和尿酸分泌增加等諸多結(jié)石形成的易感因素，但其患病率并未見明顯增加，這其中可能也存在某些抑制因素。

以下幾個因素已被證實可以抑制妊娠婦女結(jié)石的形成。①尿檸檬酸鹽及鎂的排泄量增加，抑制了鈣鹽結(jié)石的形成;②母體妊娠中期及中晚期(第28～32周)胎兒發(fā)育相對較快，鈣需求量增加，使血鈣降低，母體處于一種相對缺鈣狀態(tài)，亦抑制了孕婦的結(jié)石形成。

妊娠期婦女泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床表現(xiàn)不一?？捎械湫偷哪I或輸尿管絞痛、腹部或腰背部隱痛等。

1．疼痛　90%的患者可表現(xiàn)為疼痛。結(jié)石移動時可引起腰背部疼痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性。結(jié)石嵌頓于輸尿管時可引起急性腎絞痛，疼痛可沿輸尿管向膀胱、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射。

2．血尿　50%的孕婦表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿。主要由于結(jié)石移動擦傷輸尿管或腎盂引起。

3．無癥狀　結(jié)石表面光滑，或固定在腎盂、腎盞內(nèi)不移動而又無感染的結(jié)石，一般無臨床癥狀。

4．尿路感染　泌尿系統(tǒng)結(jié)石合并感染時，可出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛及膿尿等。有時可伴體溫升高和寒戰(zhàn)等癥狀。

妊娠期合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生腎絞痛時，深按腎區(qū)可激發(fā)和加重絞痛，而使捫診難以進行。在結(jié)石患側(cè)可有肌肉痙攣和肌緊張，輕叩肋脊角可引起疼痛和壓痛。大的結(jié)石致腎盂積水可能在腹部捫及，但擴大的妊娠子宮可使腹部觸診受限。

妊娠合并結(jié)石的診斷一般不難，通過病史的詢問(特別是末次月經(jīng)史)、體格檢查、必要的影像學(xué)和實驗室檢查，多數(shù)病例可以確診。但在病因?qū)W診斷上不應(yīng)做過高的要求。

一般情況下，妊娠合并結(jié)石以腰痛為主要臨床表現(xiàn)，也是妊娠合并結(jié)石住院治療的主要原因。雖然妊娠合并結(jié)石的疼痛性質(zhì)及部位有所改變，但仔細的病史詢問仍具有重要意義，特別是疼痛的性質(zhì)、放射的部位及是否有痛后血尿等。大約有28%的患者腰痛和腹痛同時存在。由于妊娠子宮改變了子宮、附件、卵巢、結(jié)腸、輸尿管和膀胱的位置，因此，腰痛感覺的部位和范圍就有所改變。有時腰痛或腹痛的部位也很難用位置的改變來解釋。此外，在整個疾病過程中，以尿路感染為主要癥狀者也不少見，而且膀胱壁段結(jié)石，可能引起明顯的尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)特別注意泌尿系統(tǒng)感染的鑒別。

妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者，一般都是在腰痛、腹痛或尿路感染時就診，疼痛時，患者可身體屈曲、腹肌緊張。腎或輸尿管重度積水時，可捫及腫大而且有壓痛的腎臟。輸尿管下段結(jié)石特別是輸尿管膀胱壁段結(jié)石，可經(jīng)陰道指診觸及，但做此檢查一定要慎重，以防引起宮內(nèi)感染。無梗阻的結(jié)石，可無明顯體征。

對有腰痛或腹痛、發(fā)熱、血尿癥狀及輸尿管梗阻較為嚴重者，影像學(xué)的檢查是必要的，其主要目的是明確梗阻的原因、部位，并對腎功能受損的程度進行評價。對妊娠合并梗阻者，當(dāng)必須進行有射線或輻射的檢查時，我們務(wù)必權(quán)衡腎積水原因的診斷及治療可能被延誤與放射檢查二者導(dǎo)致后果之輕重，慎重做出選擇?，F(xiàn)代研究表明，小兒惡性腫瘤的發(fā)生與妊娠期內(nèi)接受放射線有一定的關(guān)系。但也有作者認為，診斷劑量的放射線在注意防護的前提下，并沒有明顯提高嬰兒的致畸率及惡性腫瘤的發(fā)病率。即便如此，但有一點意見是統(tǒng)一的，那就是在胎兒致畸的高危期(2～8周)我們應(yīng)盡量避免接受放射和輻射檢查。

1．超聲波檢查　超聲波檢查目前認為是一種無侵入性的安全檢查，在非妊娠人群中，超聲與X射線腹部平片相結(jié)合有逐漸取代靜脈尿路造影的趨勢。腎、輸尿管積水提示輸尿管可能有梗阻，但急性梗阻上尿路可能僅有輕度積水或者沒有積水。妊娠時，患者還可能有腎盂、輸尿管積水而沒有梗阻，腎盂、輸尿管為生理性擴張。超聲多普勒提高了評估急性梗阻的準確率。彩色超聲及高分辨率超聲檢查，對于評估腎臟血流動力學(xué)均大有裨益。因此，在妊娠合并結(jié)石的診斷中人們越來越重視其重要意義。值得注意的是超聲檢查可能對胎兒聽覺器官的發(fā)育造成潛在影響，因此，我們不能盲目多次反復(fù)進行該項檢查。

2．X射線腹部平片、靜脈腎盂造影和逆行插管造影　以上各項檢查，主要目的是明確梗阻部位、原因，了解腎盂、腎盞形態(tài)，評估雙腎功能等，但這些方法都存在放射劑量大、曝光部位集中等缺點，因此妊娠婦女在確定做這些檢查時要很好地瞄腎區(qū)(曝光部位)，盡可能減少曝光時間及次數(shù)，同時，還須對下腹部及盆腔做適當(dāng)放射防護。

3．CT雖然CT特別是不需要強化對照的螺旋CT，對于診斷尿路結(jié)石敏感性高，而且還能很好地區(qū)別結(jié)石、腫瘤、血管瘤，但CT檢查放射劑量大，檢查費用高，因此，一般不作為妊娠合并結(jié)石的常見檢查方法。

妊娠期婦女合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石須排除其他急腹癥，如急性闌尾炎、膽道絞痛、附件扭轉(zhuǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝等。

妊娠早期并發(fā)急性闌尾炎比較容易診斷。但在妊娠中、晚期急性闌尾炎癥狀與體征不典型，易與泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的疼痛相混淆。通過嚴密觀察病情的進展，連續(xù)做白細胞計數(shù)，進行超聲及X射線腹部平片可明確診斷。

膽結(jié)石在急性發(fā)作期疼痛，有時會與泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的疼痛相混淆，膽絞痛的發(fā)作大多在飽餐或進高脂肪后數(shù)小時內(nèi)，或在腹部受到震動后發(fā)作，且疼痛多在中上腹或右上腹，放射至右肩胛或右肩部，通過超聲及X射線檢查一般可確定診斷。

妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石出現(xiàn)腎絞痛時，須與胰腺炎急性發(fā)作期進行鑒別。急性胰腺炎常見的癥狀為上腹部疼痛、惡心和嘔吐，但急性胰腺炎常不易診斷，故對急性上腹部疼痛者均應(yīng)考慮有無急性胰腺炎的可能，早期多次測定血清淀粉酶含量對診斷有幫助，必要時行X射線腹部平片及超聲診斷可以協(xié)助明確診斷。

妊娠合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療，必須根據(jù)結(jié)石引起癥狀的嚴重程度、結(jié)石所處的位置、結(jié)石大小、結(jié)石的形態(tài)、結(jié)石的表面是否光滑以及是否引起泌尿系統(tǒng)急性梗阻和感染，特別應(yīng)根據(jù)胎齡的大小采取不同的措施。50%～80%的妊娠期合并結(jié)石無須在妊娠期間進行治療處理。但有些患者須緊急處理，以免造成更嚴重的后果。

微創(chuàng)術(shù)的治療:一般腎內(nèi)結(jié)石無須治療，待產(chǎn)后身體恢復(fù)正常后再進行治療，如果輸尿管結(jié)石梗阻比較嚴重、疼痛較劇、經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不明顯，可改用內(nèi)腔鏡治療。隨著輸尿管腎鏡的發(fā)展、半硬性輸尿管鏡成功問世及泌尿外科醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平的提高，妊娠期婦女合并輸尿管結(jié)石已可成功地運用輸尿管鏡取石。由于妊娠婦女輸尿管處于擴張積水狀態(tài)，易使輸尿管腎鏡到達結(jié)石梗阻部位，即使在妊娠后期亦可使用，且對妊娠期婦女的創(chuàng)傷甚微，不會導(dǎo)致流產(chǎn)及早產(chǎn)。Shokir和Mutabgahi報道了他們在妊娠婦女中成功使用25例硬性輸尿管腎鏡治療的經(jīng)驗，他們認為:只要在術(shù)前使用安全、有效的抗生素且在麻醉有效的情況下操作，妊娠期在輸尿管腎鏡下處理結(jié)石及梗阻是安全而有效的，有些妊娠期合并輸尿管上段結(jié)石，腎盂積水較重，考慮輸尿管會因腎積水下移、迂曲，可先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)進行尿液引流，1～2周后再行輸尿管鏡下碎石取石，成功率較高。妊娠期婦女合并輸尿管結(jié)石，在取石過程中手術(shù)時間應(yīng)短，操作醫(yī)師手法要輕巧、灌注水壓力應(yīng)小，可避免對妊娠期婦女的刺激及發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)的可能。術(shù)中不追求結(jié)石要完全被取出，可留置雙“J”管解除梗阻，緩解疼痛及腎盂積水即可。個別情況還可以放置雙“J”管引流，但雙“J”管留置時間不宜太久，必須4～6周更換一次，以免感染或因留置時間過長雙“J”管壁內(nèi)外結(jié)石附著，造成拔管困難，有報道個別病例須產(chǎn)后手術(shù)取出雙“J”管。

妊娠期婦女合并結(jié)石應(yīng)用輸尿管鏡的進鏡過程、操作手法、術(shù)后并發(fā)癥的處理均同成人輸尿管鏡技術(shù)。