第四章　呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素和預(yù)防

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療后48h內(nèi)和停用機(jī)械通氣拔除人工呼吸道48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性并發(fā)癥。近年來，隨著危重病醫(yī)療的廣泛開展，呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用越來越普遍，VAP成為院內(nèi)感染的一個(gè)重要原因，同時(shí)VAP的發(fā)生率與搶救成功率密切相關(guān)。有報(bào)道，在危重病例中由VAP所致的死亡率為20%～71%。某些特定的病原菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌所致的VAP病死率最高，有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)87%。VAP使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者的醫(yī)療費(fèi)用也明顯增加。因此，采取有效措施預(yù)防VAP的發(fā)生，對(duì)于降低危重病例的病死率，減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源具有重要的意義。

已明確有許多危險(xiǎn)因素與VAP發(fā)生相關(guān)。宿主自身存在的危險(xiǎn)因素有：患者的年齡和基礎(chǔ)疾病、口咽部和胃內(nèi)潛在致病能力的病原菌肺內(nèi)寄生增加、侵入性操作、交叉感染或抗生素的副作用等均會(huì)增加VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性。從流行病學(xué)角度將VAP危險(xiǎn)因素分為不可控危險(xiǎn)因素和可控危險(xiǎn)因素。不可控危險(xiǎn)因素又分為病原相關(guān)和治療相關(guān)兩方面。不可控病原相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：慢性阻塞性肺疾病、年齡、昏迷、急性呼吸窘迫綜合征、頭部創(chuàng)傷、性別等。不可控治療相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：神經(jīng)外科手術(shù)、胸外科手術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、再次氣管插管等。可控危險(xiǎn)因素包括：應(yīng)用H2受體拮抗劑及硫糖鋁、呼吸機(jī)管道更換、患者體位、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、誤吸、氣囊壓力、氣管切開術(shù)等。下面就可控危險(xiǎn)因素中與治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防措施分述如下。

（一）一般危險(xiǎn)因素及其預(yù)防

由于施行人工呼吸道時(shí)不正規(guī)的操作及消毒不徹底，可導(dǎo)致細(xì)菌的直接種植，特別是醫(yī)護(hù)人員的手及醫(yī)療器械的消毒是危險(xiǎn)因素中強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)。預(yù)防措施包括嚴(yán)格的洗手、戴口罩、嚴(yán)格無菌操作等，這些仍被認(rèn)為是最有效的預(yù)防措施之一。具有抗菌作用的洗手劑在減少重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)院內(nèi)感染方面可能比非醫(yī)用肥皂更加有效，該措施簡(jiǎn)單、有效，適用于在所有病房?jī)?nèi)常規(guī)應(yīng)用。而應(yīng)用非無菌手套減少手部細(xì)菌的效果同戴手套與洗手并用的效果無差別。

（二）呼吸機(jī)輔助治療相關(guān)因素及其預(yù)防

（1）氣管插管是機(jī)械通氣導(dǎo)致VAP的前提，故應(yīng)盡可能避免各種不必要的插管。插管的途徑有兩種，即經(jīng)口途徑和經(jīng)鼻途徑。經(jīng)口途徑VAP發(fā)生率較經(jīng)鼻途徑低。而且經(jīng)口氣管插管能降低上頜竇炎的發(fā)生率，有研究顯示，無上頜竇炎的患者發(fā)生VAP的比例較有上頜竇炎患者的低。因此，建議使用經(jīng)口氣管插管。目前入住ICU病房的許多患者可采用無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）模式，大量隨機(jī)臨床研究已證實(shí)，采用NPPV通氣模式可降低慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸衰竭患者VAP的發(fā)生率，且可提高患者的生存率。

（2）使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的整段時(shí)間內(nèi)VAP的發(fā)生率并不一致且不貫穿整個(gè)機(jī)械通氣全過程。隨機(jī)臨床研究顯示，有創(chuàng)機(jī)械通氣的第1周，每天發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性為3%，第2周為2%，第3周為1%，隨著有創(chuàng)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生VAP的可能性就越來越小，所以制訂預(yù)防策略時(shí)應(yīng)考慮減少有創(chuàng)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間以達(dá)到降低VAP發(fā)生的目的，尤其應(yīng)縮短第1周的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間?？蓽p少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用以使患者盡早脫機(jī)或應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣。

（3）呼吸機(jī)管道及濕化器在更換過程中的污染可引起VAP。前瞻性隨機(jī)臨床研究表明，70.6%的痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者的細(xì)菌能在呼吸機(jī)管道內(nèi)分離檢測(cè)到，66.7%的咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌也能在呼吸機(jī)管道內(nèi)分離檢測(cè)到，這說明口咽部、下呼吸道與呼吸機(jī)管道內(nèi)細(xì)菌存在一致性，由于呼吸機(jī)管道及插管管腔內(nèi)壁細(xì)菌不能被機(jī)體防御機(jī)制清除，也不能被抗生素殺滅，呼吸機(jī)管道內(nèi)細(xì)菌通過氣溶膠、冷凝水、分泌物可再次進(jìn)入下呼吸道接種定植，造成肺部感染反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。但是呼吸機(jī)管道及濕化器更換的頻率的增加不能影響VAP的發(fā)生率，反而會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。因此，提示只有在呼吸機(jī)管道污染或每位新入住ICU的患者才應(yīng)更換呼吸機(jī)管道。濕化器每周更換1次，不需要頻繁更換。

（三）誤吸和胃腸道因素及其預(yù)防

胃液或口咽分泌物的誤吸是促使VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，胃－肺途徑的VAP被越來越多的學(xué)者認(rèn)為是VAP的重要發(fā)病機(jī)制之一。減少誤吸在一定程度上可以預(yù)防VAP的發(fā)生。誤吸的主要原因包括以下幾種。

（1）聲門下分泌物引流（secretion of subglottic drainage，SSD）技術(shù)的應(yīng)用。機(jī)械通氣患者口咽部分泌物易積聚在聲門下氣囊上，成為細(xì)菌積聚定植的場(chǎng)所，該處細(xì)菌濃度可高達(dá)10⁸～10¹⁰CFU/mL，當(dāng)氣囊壓力低于20cmH₂O時(shí)，積聚于聲門下的分泌物可漏入或誤吸入下呼吸道，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。多數(shù)臨床研究認(rèn)為，應(yīng)用持續(xù)或間歇性的SSD可降低主要由流感嗜血桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌引起的早發(fā)性VAP的發(fā)生率，但并不改變由銅綠假單胞菌和腸球菌引起的肺炎的發(fā)生率，但這些研究結(jié)果未得到大宗前瞻性隨機(jī)臨床研究結(jié)果的支持。目前SSD在美國(guó)應(yīng)用并不普遍，但歐洲及日本的臨床研究初步顯示SSD有預(yù)防VAP發(fā)生的作用。因此，危重患者如果需要相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的插管機(jī)械通氣，應(yīng)首先考慮使用帶氣囊上方?jīng)_洗功能的氣管插管。

（2）長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)機(jī)械通氣患者的體位對(duì)VAP發(fā)生率會(huì)產(chǎn)生影響。流行病學(xué)研究顯示，半臥位可使胃液反流、口咽部細(xì)菌定植和誤吸的發(fā)生率降低，從而減少VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性，進(jìn)而使VAP的發(fā)生率下降。有臨床對(duì)比研究證實(shí)，半臥位與平臥位相比較，前者使VAP的發(fā)生率降低3倍。微生物學(xué)也證實(shí)半臥位組肺炎的發(fā)生率明顯低于平臥位組，而接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的平臥位組患者VAP發(fā)生率更高。用放射性元素標(biāo)記機(jī)械通氣患者胃內(nèi)容物發(fā)現(xiàn)，半臥位患者較平臥位患者胃液反流和誤吸發(fā)生率減少。雖然半臥位對(duì)某些休克患者不安全，但對(duì)絕大多數(shù)患者仍不失為一種切實(shí)可行且無成本的預(yù)防措施。另一種體位是俯臥位，可降低VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性，但這種方法可行性差，護(hù)理困難，因此缺乏廣泛的應(yīng)用前景。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)建議應(yīng)該取半臥位，以預(yù)防與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的誤吸。

（3）腸道動(dòng)力障礙患者（如腸梗阻患者）多伴有胃動(dòng)力障礙，同時(shí)鼻胃管本身也削弱了食管下端括約肌的功能，使得這類患者在使用機(jī)械通氣時(shí)更易于發(fā)生胃內(nèi)容物的反流和誤吸。理論上，增強(qiáng)胃動(dòng)力可以減少誤吸，以預(yù)防VAP的發(fā)生。監(jiān)測(cè)胃容積，防止胃潴留所致的胃過度膨脹，可能對(duì)這類患者VAP的發(fā)生有一定預(yù)防作用。臨床上，一般胃容積一次增加超過150mL時(shí)應(yīng)終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。監(jiān)測(cè)胃潴留所致的胃容積短時(shí)間增大，同時(shí)減少肌肉松弛藥物及抗膽堿藥物的應(yīng)用，可使VAP發(fā)生率下降，因?yàn)檫@些藥物可減弱患者的吞咽反射、咳嗽反射，使得誤吸更易于發(fā)生，進(jìn)而引起肺部感染。所以在臨床上給予胃腸道動(dòng)力藥物或經(jīng)小腸給予營(yíng)養(yǎng)制劑可以降低VAP的發(fā)生率，但是這種預(yù)防措施的有效性仍需大宗前瞻性臨床對(duì)比研究進(jìn)一步證實(shí)。

（四）腸黏膜功能因素及其預(yù)防

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)與功能完整，保證腸道固有菌群生長(zhǎng)，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位，降低腸源性感染及增強(qiáng)消化功能與腸蠕動(dòng)功能。臨床對(duì)比研究顯示，接受機(jī)械通氣的患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（機(jī)械通氣時(shí)間少于1d）與晚期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（機(jī)械通氣時(shí)間超過5d）相比較，前者比后者VAP發(fā)生率低。因此，在臨床上只要腸道解剖與功能允許，應(yīng)盡可能早的使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（五）菌群定植因素及其預(yù)防

上呼吸道菌群定植是形成VAP的前提。由腸道革蘭陰性菌和銅綠假單胞菌所致口咽部細(xì)菌定植已被證實(shí)為促使VAP發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)用抗生素或采用洗必泰液清洗口腔可明顯降低VAP的發(fā)生率。

選擇性消化道去污染（selective decontamination of the digestive tract，SDD）包括口咽部去污染和胃腸道去污染。例如，臨床上采用的每天4次經(jīng)鼻飼胃管注入多黏菌素100mg、妥布霉素80mg或兩性霉素500mg，同時(shí)仔細(xì)清洗口咽部后，再用碳氧甲基纖維素配制的消毒水加2%上述抗生素和（或）4%萬(wàn)古霉素的稠厚糊劑涂在口腔中的方法均為SSD常用方法。SSD主要用于免疫力低下的VAP易感高危人群。需要強(qiáng)調(diào)的是：對(duì)耐藥菌株所引起的VAP患者采用預(yù)防性SDD不僅達(dá)不到預(yù)防VAP目的，反而使針對(duì)耐藥菌株所引起的VAP在選擇抗生素時(shí)更為困難。

（六）應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的藥物的選用因素及其預(yù)防

應(yīng)用H2受體拮抗劑和抗酸劑均為VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在降低胃液pH值和增加胃容積（抗酸劑）的過程中必然會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌移位。臨床上發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血有兩個(gè)主要的危險(xiǎn)因素：機(jī)械通氣時(shí)間超過48h和凝血機(jī)制障礙（血小板計(jì)數(shù)少于50 000/L或部分凝血酶原時(shí)間超過正常2倍）。沒有上述危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血的可能性很低（0.1%）。1994年美國(guó)疾病控制中心（centers for disease control and prevention，CDC）制訂的關(guān)于預(yù)防院內(nèi)感染的指南中亦未指出應(yīng)優(yōu)先選用何類藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，根據(jù)目前的臨床對(duì)比研究證實(shí)，不推薦用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，當(dāng)患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍先兆時(shí)，應(yīng)首先考慮選用H2受體拮抗劑。

（七）抗生素管理因素及其預(yù)防

不合理使用抗生素可破壞口咽部位的正常菌群，致使革蘭陰性桿菌得以寄生，真菌容易生長(zhǎng)，甚至可導(dǎo)致耐藥菌株（包括耐甲氧西林葡萄球菌和耐多藥細(xì)菌）的出現(xiàn)。而全身預(yù)防性使用抗生素更會(huì)增加VAP的發(fā)生率，增加細(xì)菌的耐藥程度，從而增加病死率。聯(lián)合應(yīng)用抗生素可以作為減少耐藥菌株出現(xiàn)的方法，然而這種治療尚沒有通過嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證，僅限于可能出現(xiàn)多種抗生素耐藥的病原體的治療，此策略可減少VAP患者接受不適當(dāng)抗生素治療而產(chǎn)生耐藥菌株的可能。同時(shí)應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合應(yīng)用抗生素，使耐藥菌株所致的感染降到最低限度。局部應(yīng)用氣霧抗生素預(yù)防VAP的方法目前也已放棄，因?yàn)樗挠行院碗S之而來的耐藥問題受到越來越多的質(zhì)疑。

（八）臨床輸血因素及其預(yù)防

已有研究表明，輸血的患者發(fā)生院內(nèi)感染的幾率是沒有輸血患者的6倍。輸血是VAP發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素?；颊呓邮苄┝繚饪s紅細(xì)胞（1～2U），其發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性將增加2倍，而輸入大量（大于2U）的濃縮紅細(xì)胞時(shí)，VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性增加不明顯，這說明輸血是一個(gè)定性變量，也就是說無論輸入1～2U或大于2U的濃縮紅細(xì)胞，都與VAP發(fā)生存在持續(xù)的相關(guān)性。輸血后發(fā)生VAP的可能原因?yàn)椋狠斞辜?xì)胞因子釋放，而后發(fā)生細(xì)胞因子的“級(jí)聯(lián)”放大反應(yīng)。這就要求臨床醫(yī)師對(duì)臨床上輸血治療的正作用和副作用作出準(zhǔn)確的判斷，可輸血可不輸血的病例應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度，不需要輸血的病例堅(jiān)決不輸血。

（全卓勇）

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