第八章　口服華法林病例的圍手術(shù)期處理

長期口服華法林病例需要進行手術(shù)時因出血風(fēng)險大，多需要中斷使用華法林，改用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）行過渡性抗凝治療，但不同病例、不同手術(shù)以及擇期或急診手術(shù)應(yīng)區(qū)別對待，需要解決的關(guān)鍵問題是出血和栓塞風(fēng)險的評估。

（一）出血風(fēng)險分級評估

按照手術(shù)相關(guān)風(fēng)險的不同可分為極高危、高危、中危、低危和極低危五個等級。

1.極高危

顱內(nèi)手術(shù)、脊柱手術(shù)、冠脈搭橋術(shù)、心瓣膜置換術(shù)、肝葉切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)。

2.高危

腹主動脈瘤修補術(shù)，前列腺癌或膀胱癌切除術(shù)，膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，肺葉切除術(shù)，食管癌根治術(shù)，肝門膽管癌根治術(shù)，胃癌根治術(shù)，腸吻合術(shù)，置入永久起搏器或除顫器，肝、腎及前列腺穿刺活檢，頸椎穿刺，心包穿刺。

3.中危

其他胸腹腔、矯形外科及血管外科手術(shù)。

4.低危

腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡疝修補術(shù)，冠狀動脈造影，胃鏡、結(jié)腸鏡檢，骨髓穿刺，淋巴結(jié)活檢，胸腔穿刺，關(guān)節(jié)腔穿刺。

5.極低危

拔牙、體表小腫塊切除術(shù)、白內(nèi)障摘除術(shù)。

（二）血栓栓塞風(fēng)險分級評估

圍手術(shù)期停用華法林而不行過渡性抗凝，手術(shù)后栓塞總體發(fā)生率僅3%，但一旦發(fā)生往往致命，血栓栓塞高危者圍手術(shù)期發(fā)生率極高。血栓栓塞風(fēng)險分為高危、中危及低危三個等級。

1.高危

機械性假體植入，3個月內(nèi)有動脈或靜脈栓塞史，停用華法林出現(xiàn)栓塞史。

2.中危

慢性房顫且至少有以下腦卒中高危因素中的1項：腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史，左心室功能紊亂，高血壓病，糖尿病，年齡超過75歲，3～12個月內(nèi)有動脈或靜脈栓塞史。

3.低危

慢性房顫且無腦卒中高危因素，動脈或靜脈栓塞史在1年以上。

（三）圍手術(shù)期處理策略

1.血栓栓塞高危、中危病例

術(shù)前5d停用華法林，術(shù)前3d開始過渡性皮下注射LMWH，術(shù)前1d測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）。若INR＞1.5，則注射維生素K₁1.0～2.0mg，停用LMWH，且術(shù)前至少4～6h需停用LMWH。手術(shù)日早晨復(fù)查的INR若在1.3～1.5范圍，則再注射維生素K₁1mg；若INR在1.5～2.0范圍，則再注射維生素K₁2mg，也可加輸1～2U新鮮冰凍血漿。術(shù)后至少12h后評估，若無出血傾向可繼續(xù)使用LMWH，進食后口服華法林，術(shù)后5～6d若INR在治療范圍內(nèi)（2.0～3.0），則停用LMWH。

2.血栓栓塞低危病例

過渡性抗凝不作為常規(guī)應(yīng)用，術(shù)前5d開始停用華法林，術(shù)前1d若INR＞1.5，注射維生素K₁1.0～2.0mg，手術(shù)當(dāng)日如能進食即可恢復(fù)口服華法林。

（四）需注意的幾個問題

1.術(shù)前抗凝藥的處理

（1）出血低危及以下者：長期口服華法林病例往往需同時口服阿司匹林或氯吡格雷，對于出血低危者行急診或擇期手術(shù)均可不停藥。

（2）出血中危及以上者：對于此類病例術(shù)前應(yīng)常規(guī)請麻醉科醫(yī)師及血液科醫(yī)師會診，以決定過渡性抗凝方案和麻醉方式。

①急診手術(shù)：如24h內(nèi)手術(shù)，則立即停用華法林（停藥后藥理作用仍持續(xù)48h以上），靜脈注射維生素K₁2～4mg，必要時加輸注新鮮冰凍血漿2～4U（作用僅持續(xù)數(shù)小時），急診手術(shù)且出血高危者可輸注血小板5～10U。

②擇期手術(shù)：若于術(shù)前3～4d停用，則手術(shù)日約50%的血小板恢復(fù)正常功能，若停用7～10d則對血小板無影響。

2.常用LMWH藥物種類及用法

（1）依諾肝素（Enoxaparin）：1～1.5mg/kg，2次/d，皮下注射。

（2）達肝素鈉（Dalteparin）：100U/kg，2次/d或200U/kg，1次/d，皮下注射。

（3）亭扎肝素鈉（Tinzaparin）：175U/kg，1次/d，皮下注射。

3.術(shù)后出血及抗凝藥處理

由于術(shù)后出血90%的發(fā)生在手術(shù)部位，故術(shù)中徹底止血是關(guān)鍵，術(shù)后需密切觀察切口和引流管情況。出血一旦發(fā)生，華法林的治療將推遲1～4周，后期發(fā)生栓塞的幾率明顯增加。LMWH個體化劑量過渡性抗凝治療后，出血發(fā)生率僅3.3%。對于抗凝引起的非手術(shù)區(qū)出血者，可用維生素K₁、抑肽酶、氨甲環(huán)酸、精蛋白（拮抗普通肝素）、新鮮冰凍血漿、重組激活因子Ⅶa及凝血酶原復(fù)合物治療。

4.術(shù)后抗凝時間及劑量

（1）出血極高危者：宜避免使用治療性劑量LMWH（如前所述），術(shù)后12～24h酌情給予低劑量依諾肝素（40mg，1次/d）、達肝素鈉（5 000U，1次/d）或亭扎肝素鈉（4500U，1次/d）。

（2）出血高危者：術(shù)后48～72h使用治療性劑量LMWH或術(shù)后12～24h使用低劑量LMWH（如前所述）。

（3）出血中危者：術(shù)后24～48h使用治療性劑量LMWH。

（4）出血低/極低危者：術(shù)后12～24h使用治療性劑量LMWH，而對于體表小腫塊切除者華法林的使用不受手術(shù)影響。

（魏　剛）

參考文獻

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