第二節(jié)　乳房再造常識

乳腺腫瘤患者在已經(jīng)接受或?qū)⒁邮苣[瘤外科治療，往往遺留乳房的部分或全部缺損，給患者形體及心理造成巨大創(chuàng)傷。例如：乳腺癌根治術(shù)，乳腺癌改良根治術(shù)，乳腺癌部分切除術(shù)，保留皮膚的乳房切除術(shù)及預防性乳房切除術(shù)等，另外對于良性乳腺腫瘤患者也同樣會遇到乳房部分甚至全部切除的苦惱，這些煩惱可通過乳房再造解決問題。一般來說乳房再造沒有年齡限制，只要健康狀況允許均可以作乳房再造。

■一、乳房再造的歷史

1906年，Tansini最早嘗試用背闊肌再造乳房，因血供不足和并發(fā)癥多而未能推廣，但反映出了患者再造乳房的愿望。1963年，Cronin等首先采用硅凝膠假體增大乳房體積，這種方法很快被用于乳腺癌患者乳房切除術(shù)后的再造術(shù)中，并成為目前乳腺癌術(shù)后乳房再造應用最廣泛的生物材料和技術(shù)。1977年，Schneider等成功地應用背闊肌肌皮瓣(LDMF)修復再造乳房，使自體組織再造乳房再次登上了歷史的舞臺。1982年，Hartrampf等報道應用橫向腹直肌肌皮瓣(TRAM)再造乳房，因其手術(shù)失敗率低，效果顯著，成為目前自體組織乳房再造的主要方式之一。同年，Radovan報道了組織擴張器置入乳房再造，使假體乳房再造又有了新的突破。1989年，Koshima等首次將腹壁下血管深部穿支皮瓣(DIEP)應用于臨床，它可保留腹直肌及其前鞘的完整性，減少了腹部并發(fā)癥的發(fā)生。面對眾多的再造方法，臨床醫(yī)師在決定乳房再造術(shù)式時，應該把問題個體化，選擇最適合患者的方法。

■二、乳房再造原則

對乳腺癌患者施行乳房再造應從腫瘤治療安全及整形美容兩方面考慮，需遵循以下兩條原則:①再造所采用的技術(shù)不干擾乳腺癌治療的實施、療效與預后，不影響腫瘤復發(fā)的即時檢出與再治療；②再造的乳房應達到理想的美容及功能效果，起到提高患者生活質(zhì)量的目的。

■三、乳房再造時機

乳房再造手術(shù)從時機上分為即時再造和延時再造，也叫一期再造和二期再造。即時再造是在乳腺癌根治術(shù)后立刻再造乳房，和手術(shù)治療同時進行，優(yōu)點是手術(shù)一次完成，患者沒有乳房缺失的體驗，也就不會有因生理缺陷而帶來的精神上的壓抑。延時再造則是在乳腺癌根治術(shù)后一段時間再進行，一般認為乳腺癌手術(shù)后1～2年，無復發(fā)跡象者可進行乳房再造，優(yōu)點是患者經(jīng)歷了乳房缺失的痛苦，對于再造有充分的準備和需要，能做出理性的判斷，再造后不僅能恢復女性的身體曲線美，也能修復女性心靈上的缺失感，術(shù)后滿意度較高，缺點是需要兩次手術(shù)，所需費用增加。

研究證明，病例選擇適當，乳腺癌根治術(shù)后即時乳房再造，手術(shù)安全可行，在并發(fā)癥、癌復發(fā)及病死率等方面與單純根治術(shù)相比并無差異。近年來即時乳房再造呈上升趨勢。

■四、乳房再造的適應證

即刻乳房再造的適應證：理論上講只要符合乳腺癌手術(shù)條件，術(shù)后有明顯乳房不對稱，并且有乳房再造要求的患者都是即刻乳房再造的適應證。

從腫瘤方面考慮，主要包括臨床0期、Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲa期可以行乳腺癌手術(shù)的患者。多組的研究提出了更細化的指征，包括:①廣泛原位癌；②多灶性浸潤癌；③腫瘤相對較大或位于乳房中央不宜行保乳治療；④保乳治療后局部復發(fā)；⑤乳腺癌高危人群選擇預防性乳房切除。

T₁及T₂期乳腺癌在局部的復發(fā)常涉及的是皮膚及局部淋巴結(jié)，即刻乳房再造不影響對這些部位的觀察，即刻乳房再造患者的五年存活率同未行乳房再造者相似。由于再造乳房不影響術(shù)后的輔助性治療，患者沒有因為乳房切口愈合困難而推遲化療，因此對局部進展性T₂或T₃期乳腺癌患者亦可在乳腺癌根治術(shù)后行即刻乳房再造。T₄期乳腺癌患者腫瘤已侵犯胸壁，或胸壁很可能會有腫瘤復發(fā)者均不應行即刻乳房再造。但晚期乳腺癌并不是乳房再造的絕對禁忌證，Newman等報道局部晚期乳腺癌進行即時乳房再造是可行的，并未增加腫瘤復發(fā)和影響治療。其他學者也有類似報道，但多數(shù)學者主張對局部晚期乳腺癌應進行二期再造術(shù)。遠處轉(zhuǎn)移是乳房再造的絕對禁忌證。由于假體置入的即刻乳房再造會影響術(shù)后放療靶區(qū)的設置，射線分布的均勻性和增加心肺并發(fā)癥的危險，同時術(shù)后放療也會影響再造的美容效果，因此對術(shù)后需要放療的患者不建議施行即刻假體置入的乳房再造。此外，對于在心理上還未完全接受乳腺癌診斷或希望完成輔助治療后再延期再造的患者，不建議施行即刻乳房再造，當然，對于那些有明確心肺疾病和系統(tǒng)疾病的患者，也不適合做即刻乳房再造。

■五、乳房再造術(shù)式選擇

乳房再造術(shù)式的選擇應遵循以下原則:①根據(jù)乳腺癌根治術(shù)式及術(shù)后放療對乳房和胸壁組織受損的程度以及組織缺損的量(尤其是否保留乳房皮膚及胸大小肌等)來選擇合適的術(shù)式；②選擇皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)時，應盡量減少供區(qū)的破壞和并發(fā)癥的發(fā)生，供區(qū)與受區(qū)的處理均應遵循美容原則；③應根據(jù)術(shù)者所在醫(yī)療機構(gòu)的條件及自身技術(shù)水平，盡量選擇簡單易行、安全可靠的術(shù)式。

（一）乳房假體植入

自從Cronin在1963年使用硅凝膠乳房假體用于隆乳后，乳房假體逐步用于乳房再造。乳房假體有硅膠、硅凝膠和生理鹽水假體。根據(jù)形狀及表面情況又分為圓形、解剖形以及光面和毛面等不同類型。主要適合于：①中等或較小體積、乳房沒有明顯下垂的患者；②以往未行放療或術(shù)后不需放療者;③患者不適合或不愿意接受其他術(shù)式乳房再造者;④雙側(cè)乳房再造者。在乳腺癌根治手術(shù)的同時于胸大肌及前鋸肌下或轉(zhuǎn)移皮瓣下置入假體再造乳房即可。假體植入是最簡單的乳房再造方法，具有創(chuàng)傷小、形態(tài)及手感均接近正常、即刻滿足患者乳腺癌術(shù)后心理需求的優(yōu)點，但需要胸肌完整且局部皮膚條件良好。

也有采用在即時乳房再造時使用可調(diào)式雙囊假體，擴大了乳房假體植入再造乳房的適應證，特別是解決了乳腺癌術(shù)后乳房皮膚缺損而造成的乳房過小問題，創(chuàng)傷小、恢復快，具備可調(diào)性，即時和延期效果均較好。

假體乳房再造的并發(fā)癥主要有：感染和皮膚壞死；包膜攣縮；假體移位；假體破損，硅膠和鹽水類填充物滲漏等。有報道放療不僅易引起包膜攣縮，影響整形效果，還可使表面皮膚壞死導致假體外露、破裂等嚴重并發(fā)癥，相關(guān)報道并發(fā)癥發(fā)生率達到30%。因此若患者需要術(shù)后放療，則可僅行乳腺癌改良根治術(shù)，待放療結(jié)束后行延期再造術(shù)。

（二）兩階段即時乳房再造

美國MD Anderson腫瘤中心于2002年起對臨床III期乳腺癌患者采用了該手術(shù)方案。將即時再造術(shù)分為兩個階段，第一階段行保留皮膚的乳房切除術(shù)+胸大肌下擴張器埋植術(shù)，置入一枚充滿鹽水的毛面擴張器。如術(shù)后病理結(jié)果顯示無需放療，則進入第二階段，行即時乳房再造術(shù)。如病理結(jié)果顯示需要術(shù)后放療，則待放療結(jié)束后行假體置換手術(shù)。

（三）自體組織乳房再造

自體組織乳房再造可獲得一個更自然、有一定下垂度、質(zhì)地軟、溫度一致、可耐受放射治療的乳房。自體組織可來源于背部、腹部、臀部、大腿等。應用較廣泛的是背闊肌肌皮瓣(LDMF)及橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM)。

LDMF皮瓣適合于乳房切除后沒有足夠的皮膚和下腹部組織的乳房再造，或者在醫(yī)療上不適合選擇TRAM皮瓣乳房再造者，或者以往接受過胸部放療的乳房切除患者。對較大的乳房往往需要聯(lián)合假體植入乳房再造，而對于乳房較小者可采用擴大背闊肌肌皮瓣(ELDF)自體組織乳房再造。

TRAM皮瓣可以提供較多的組織量，無需應用假體，再造的乳房形態(tài)逼真，手感柔和且術(shù)后的瘢痕與腹壁整形術(shù)一致，可被內(nèi)衣遮蓋，是目前乳房再造的常用自體組織。根據(jù)皮瓣的血供不同將皮瓣分為帶蒂TRAM和游離TRAM，而帶蒂又分為單側(cè)蒂或雙側(cè)蒂、同側(cè)或?qū)?cè)蒂。由于TRAM具有可提供較大體積、血運較充分的自體組織，能耐受術(shù)后放療，可用于需要進行術(shù)后放療或胸部皮膚較緊者，再造乳房有較自然的下垂度、質(zhì)地柔軟、溫度一致，同時去除了腹部多余的脂肪組織，腹部瘢痕較隱蔽等特點，起到腹部整形的效果，是自體組織乳房再造較推薦的術(shù)式，甚至稱之為金標準手術(shù)。但該手術(shù)不適合于過度肥胖、吸煙、慢性咳喘、便秘、糖尿病、高血壓、膠原組織病及既往腹部有多次手術(shù)史者。

DIEP即腹壁下血管穿通支皮瓣，也就是游離的TRAM。保留TRAM皮瓣固有優(yōu)點的同時，不攜帶任何腹直肌，是對TRAM皮瓣的一種精細改良和完善。三種皮瓣乳房再造各有優(yōu)缺點（表10-1），應結(jié)合臨床情況實施。

除LDMF、TRAM皮瓣外，還有臀大肌皮瓣、大腿外側(cè)橫行皮瓣、髂腰部游離皮瓣等。由于這些皮瓣均需要微血管吻合技術(shù)，手術(shù)難度較高，同時也可造成供區(qū)瘢痕及與對側(cè)的不對稱，故應用較為受限，目前主要用于腹部或背部沒有足夠組織或不愿在腹部或背部留下瘢痕的患者。

表10-1　不同手術(shù)方法乳房再造比較

■六、自體組織乳房再造術(shù)后并發(fā)癥

自體組織再造乳房術(shù)后并發(fā)癥可分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥主要有：血管并發(fā)癥，包括靜脈吻合口血栓形成、靜脈瘀血及動脈缺血；皮瓣壞死；深靜脈血栓形成；腹壁并發(fā)癥，包括圍裙狀壞死、血清腫及感染；乳房皮瓣部分裂開。當發(fā)生這些并發(fā)癥后，術(shù)后的放療、化療必將延遲。晚期并發(fā)癥主要有：脂肪液化，腹壁軟弱和腹壁疝，腫瘤復發(fā)等。

■七、乳頭乳暈的再造

乳頭乳暈再造是乳房再造的組成部分，其目的是使再造乳房更自然、逼真，提高患者的滿意度。有報道可在即時乳房再造同時行乳頭再造，但通常情況乳頭再造在乳房再造3個月后，且雙側(cè)乳房形態(tài)已穩(wěn)定的情況下進行。

乳頭再造的方法有多種，既往采用游離組織移植的方法，組織可來源于對側(cè)乳頭、耳垂及小陰唇?，F(xiàn)在最常采用局部皮瓣法，既利用新乳頭部位的皮膚和皮下組織進行乳頭再造，然后在乳頭再造后2～ 3個月后使用皮內(nèi)紋身技術(shù)以獲得最好的顏色相配完成乳頭再造后的著色。

在保留皮膚的乳房切除術(shù)中如能保留乳頭乳暈復合體則能獲得更好的美容效果。通常根據(jù)乳頭乳暈復合體基底部組織術(shù)中冰凍切片結(jié)果決定是否保留。對于保留乳頭乳暈復合體后是否需要對該部位放療尚有爭議。有學者認為，只要乳頭基底部未受累，無須術(shù)后放療，通過嚴格掌握保留乳頭乳暈復合體的適應證，則不會增加術(shù)后復發(fā)率。

■八、健側(cè)乳房的調(diào)整

一般情況下，在乳房再造術(shù)中盡量減少對健側(cè)乳房的操作。不過，如果術(shù)前健側(cè)乳房存在明顯的過大、過小或是下垂，可以酌情在乳房再造術(shù)后進行健側(cè)乳房的縮小、增大或是懸吊固定術(shù)。

■九、乳房再造注意事項

以下情況慎行乳房再造手術(shù)：

①重要臟器有器質(zhì)性疾患或患有全身性疾病不能耐受手術(shù)者。

②有凝血機制障礙者。

③患嚴重糖尿病者。

④未成年患者。

⑤有腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象者。

⑥對手術(shù)效果有不切實際要求者。

⑦精神病患者或情緒不穩(wěn)定者。

⑧各種手術(shù)方法均不適宜的患者。

⑨手術(shù)避免在月經(jīng)期間進行。