4巧摘間盤治腰痛

腰腿痛在臨床上很常見，與運(yùn)動系統(tǒng)有直接關(guān)系者以損傷和退行性變?yōu)槎嘁?，其中又以腰椎間盤突出癥最具代表。腰椎間盤突出是腰部慢性累積性損傷，腰椎間盤退行性變，或由于急性腰部扭傷、外傷，導(dǎo)致髓核突出，刺激和壓迫神經(jīng)根所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。典型臨床表現(xiàn)有下腰背疼痛，坐骨神經(jīng)痛，下肢麻脹，感覺減退，跛行或活動受限，肌肉萎縮，四肢無力及肢溫低。體檢發(fā)現(xiàn)腰部及坐骨神經(jīng)干壓痛，脊柱側(cè)彎，直腿抬高試驗陽性等。少數(shù)中央型椎間盤突出可出現(xiàn)雙下肢疼痛、麻木及大小便功能障礙等馬尾神經(jīng)功能受損表現(xiàn)。除體格檢查外，還要借助特殊檢查進(jìn)一步確診和鑒別診斷。常用的方法有腰椎X線拍片，此法對間盤突出確診率低，主要起篩選作用。進(jìn)一步檢查是脊髓腔造影，診斷準(zhǔn)確率較高，由于CT、MR的出現(xiàn)，此方法已逐步被淘汰，目前用CT或MR檢查便可明確診斷。

關(guān)于腰椎間盤突出癥，有許多種治療方法。歸納起來可概括為非手術(shù)和手術(shù)療法。非手術(shù)療法或保守療法，即物理治療：包括臥硬板床、紅外線治療、牽引、按摩推拿和藥物療法。治療后可使臨床癥狀消失或緩解，約50%患者經(jīng)過非手術(shù)治療有效。另外則是手術(shù)治療，有椎板單開門或雙開門減壓術(shù)，或椎板切除加間盤摘除術(shù)，手術(shù)治療可滿意解除神經(jīng)根的壓迫癥狀，80%～90%的患者術(shù)后癥狀消失，而10%～20%的病例仍感腰腿部有牽扯性疼痛或麻木；另外50%左右的患者術(shù)后訴腰無力或酸痛現(xiàn)象。因此，醫(yī)務(wù)工作者一直致力于研究更簡單更有效更方便且創(chuàng)傷小、痛苦少的治療方法。首先是20世紀(jì)60年代出現(xiàn)的木瓜凝乳蛋白酶注入間盤溶解髓核，收到一定療效，由于此物為蛋白質(zhì)，注入人體后可在極少數(shù)患者中引起過敏反應(yīng)、劇烈腰痛、腰肌痙攣，還可能引起橫斷性脊髓炎，造成截癱，盡管極為罕見，已足以讓人聞而生畏。20世紀(jì)70年代又出現(xiàn)用膠原酶溶解髓核，即用一根細(xì)針將溶解酶注入間盤或間盤突出的硬膜外部，使突出間盤溶解退化，以達(dá)到減壓目的，但膠原酶溶解術(shù)最常見的不良反應(yīng)為注射后腰痛加重，其原因是注射藥后間盤內(nèi)壓增高，加重對脊髓和神經(jīng)根的壓迫所致，此外，與藥物引起組織炎性刺激也有關(guān)系，有時亦可造成神經(jīng)根的損傷。

20世紀(jì)80年代初，介入放射學(xué)與微創(chuàng)傷治療的發(fā)展，國外學(xué)者采用經(jīng)皮膚穿刺摘除椎間盤（簡稱PLD），國內(nèi)于20世紀(jì)80年代末亦成功地開展這一微創(chuàng)手術(shù)，療效穩(wěn)定可靠。其優(yōu)點是創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短（20～40分鐘），操作方便簡單，無嚴(yán)重并發(fā)癥，無神經(jīng)損傷、脊髓損傷等，因此患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，療效高（有效率達(dá)85%～98%），費(fèi)用低，易接受。

PLD的手術(shù)設(shè)備要求：帶電視的X線透視機(jī)一臺，特制的椎間盤切割器一套，負(fù)壓吸引器以及經(jīng)過專門培訓(xùn)的操作醫(yī)生。手術(shù)時，手術(shù)者在電視透視的引導(dǎo)下，確定穿刺間盤平面，進(jìn)行局部麻醉，將特制穿刺針穿刺到病變椎間盤，再沿穿刺針引入間盤切割器，將切割器接上負(fù)壓吸引器進(jìn)行切吸，整個手術(shù)時間20～40分鐘。其機(jī)理是將髓核摘除行椎間盤機(jī)械性減壓，大多數(shù)患者手術(shù)一結(jié)束，癥狀就可減輕或消失，尤其是在癥狀重的患者中更是如此。

PLD和膠原酶溶解髓核的適應(yīng)證與禁忌證基本相同：①持續(xù)性下腰脊痛、腰腿痛或坐骨神經(jīng)痛，且至少行6周以上的保守治療無效者。②神經(jīng)系統(tǒng)損傷，如感覺異常、反射異常、肌力下降、肌肉萎縮、肢溫低、一側(cè)或兩側(cè)下肢活動受限。③直腿抬高試驗陽性。④均經(jīng)CT或MR明確診斷，且臨床癥狀與CT或MR表現(xiàn)一致。禁忌證：①其他原因所致的腰腿疼痛。②椎間盤突出游離至椎管內(nèi)。③CT發(fā)現(xiàn)突出的間盤完全鈣化、骨化或后緣有游離骨片，嚴(yán)重的骨性椎管狹窄。④有嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能損害及出血傾向。⑤有精神異?；颊?。

隨著切割器械不斷改進(jìn)和PLD技術(shù)的不斷完善，其優(yōu)點會被更多的醫(yī)務(wù)工作者和患者所接受。但由于有上述禁忌證存在，PLD并不能完全取代外科手術(shù)，而只是在非手術(shù)與手術(shù)治療之間增加了一個危險性較小，損傷小，療效高的第三種選擇。因此對椎間盤突出癥的治療原則應(yīng)采用三步法。即首先采用非手術(shù)治療法，如臥硬板床休息、理療、牽引、或口服消炎止痛中西藥治療，如無效則采用第二步治療，即PLD，對不適合PLD或PLD治療無效者，則可選用第三步治療，即外科手術(shù)治療。對首選外科治療無效者，經(jīng)影像學(xué)檢查，證實腰椎間盤突出，亦可再選用PLD治療。因此有時兩者可相輔相成，取長補(bǔ)短。