第九節(jié)　骨質(zhì)疏松癥患者的護(hù)理

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為兩個亞型，即Ⅰ型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和Ⅱ型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。本節(jié)主要介紹Ⅰ型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的護(hù)理。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1．病因?、僭l(fā)性骨質(zhì)疏松癥：Ⅰ型，即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，發(fā)生于絕經(jīng)期后女性。Ⅱ型：即老年性骨質(zhì)疏松癥，多見于60歲以上的老年人。女性的發(fā)病率為男性的2倍以上。②繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：常由內(nèi)分泌代謝疾?。ㄈ缂卓?、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、Cushing綜合征、1型糖尿病等）或全身性疾?。ㄈ缒c吸收不良綜合征、神經(jīng)性厭食、慢性腎衰竭、SLE等）引起。

2．發(fā)病機(jī)制　正常成熟骨的代謝主要以骨重建形式進(jìn)行，在多種因素的調(diào)節(jié)下，骨吸收和骨形成維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，凡能引起骨吸收增加或骨形成減少的因素都會導(dǎo)致骨質(zhì)量降低（骨皮質(zhì)菲薄，骨小梁稀疏萎縮，類骨質(zhì)層變?。?，骨脆性增加，甚至發(fā)生骨折。

（1）骨吸收增加　①骨吸收由破骨細(xì)胞介導(dǎo)，使骨基質(zhì)中的礦物質(zhì)被游離。雌激素缺乏可使破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，骨丟失加速，這是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要原因。②活性維生素D缺乏、甲狀旁腺素分泌增多，均可導(dǎo)致骨吸收加速，引起骨鈣減少；妊娠和哺乳期，母體鈣的需求增加，若飲食鈣含量不足，也易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

（2）骨形成減少　骨形成由成骨細(xì)胞介導(dǎo)，向骨基質(zhì)分泌膠原蛋白和其他基質(zhì)物質(zhì)，為礦物質(zhì)的沉積提供纖維網(wǎng)架，類骨質(zhì)被礦化為正常骨組織。遺傳、食物中鈣的攝入量，都可影響骨形成的速度。此外，生活方式和環(huán)境因素，如運(yùn)動較少，吸煙，酗酒，高蛋白質(zhì)、高鹽飲食，大量飲用咖啡、濃茶，光照不足等，均為骨質(zhì)疏松癥的易發(fā)因素。

二、護(hù)理評估

（一）健康史

評估患者的年齡、飲食種類及習(xí)慣，生活方式、居住環(huán)境等，詢問女性患者妊娠、哺乳和月經(jīng)情況，了解有無引起骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的內(nèi)分泌代謝疾病和全身性疾病，以及運(yùn)動情況等。

（二）臨床表現(xiàn)

1．骨痛和肌無力　①輕者，常無明顯不適；較重者，有腰背疼痛或全身骨痛，骨痛常為彌漫性、無固定部位，久坐、久立、勞累或活動后疼痛加重；負(fù)重能力明顯下降，檢查無明確的壓痛區(qū)或壓痛點(diǎn)。②四肢骨折或髖部骨折時，肢體活動明顯受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折的陽性體征。

2．骨折和身材縮短　骨折常因輕微活動或創(chuàng)傷而誘發(fā)，如在彎腰、負(fù)重、擠壓或摔倒后發(fā)生，好發(fā)于脊柱、髖部和前臂；椎體壓縮性骨折可致身材縮短，可為單發(fā)或多發(fā)，嚴(yán)重者可伴駝背或胸廓畸形。

3．并發(fā)癥　駝背和胸廓畸形，易并發(fā)上呼吸道和肺部感染；髖部骨折，易引起感染和加重心功能不全。

4．心理狀態(tài)　因骨痛和肌無力，懷疑有惡性病變，患者常有緊張、焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)。

（三）輔助檢查

1．血鈣、血磷和堿性磷酸酶　原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，血鈣、血磷以及堿性磷酸酶水平正常，在骨折后數(shù)月堿性磷酸酶水平可增高。

2．骨更新的標(biāo)記物　可反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，也可用于監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥治療的早期反應(yīng)。①骨形成的標(biāo)記物：骨特異的堿性磷酸酶、骨鈣素、Ⅰ型膠原羧基前肽。②骨吸收標(biāo)記物：抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿鈣／尿肌酐比值。

3．X線檢查?、俟琴|(zhì)減少（低骨密度），攝片時見骨透亮度增加，骨小梁減少及其間隙增寬，橫行骨小梁消失，骨結(jié)構(gòu)模糊（通常需骨量下降30%以上才能觀察到）。②發(fā)現(xiàn)骨折以及其他病變，如壓縮性骨折（常見于第11、12胸椎和第1、2腰椎）、骨關(guān)節(jié)炎、椎間盤疾病等。

4．骨密度檢查（BMD）　以雙能X線吸收測定（DXA）最常用，可確定是低骨量（低于同性別峰值骨量的1個標(biāo)準(zhǔn)差以上，但小于2．5個標(biāo)準(zhǔn)差）、骨質(zhì)疏松（低于峰值骨量的2．5個標(biāo)準(zhǔn)差以上）、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（骨質(zhì)疏松伴一處或多處自發(fā)性骨折）。

（四）治療要點(diǎn)

1．一般治療　調(diào)整生活方式，堅(jiān)持體育鍛煉，戒煙酒，少飲咖啡。適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，如碳酸鈣、葡萄糖酸鈣等制劑。增加陽光照射，必要時補(bǔ)充維生素D、骨化三醇或阿法骨化醇。對癥治療，非甾體抗炎藥緩解疼痛和針對骨折治療。

2．特殊治療?、俅萍に睾瓦x擇型雌激素受體調(diào)節(jié)劑，主要用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療。②降鈣素，適用于高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者、變形性骨炎、急性高鈣血癥或高鈣血癥危象者。③二磷酸鹽，用于骨吸收明顯增強(qiáng)的代謝性骨病。

三、主要護(hù)理問題

1．疼痛（骨痛）　與骨質(zhì)疏松有關(guān)。

2．軀體移動障礙　與骨質(zhì)疏松癥引起骨折有關(guān)。

3．潛在并發(fā)癥　如骨折。

四、護(hù)理措施

1．一般護(hù)理?、偬弁疵黠@時，應(yīng)臥床休息，臥于硬板床上，取仰臥位或側(cè)臥位，一般臥床數(shù)天后疼痛可緩解；鼓勵患者在疼痛緩解后進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如步行、騎自行車、游泳等，循序漸進(jìn)，注意安全，避免劇烈運(yùn)動；堅(jiān)持戶外活動，接受日光浴，促進(jìn)活性維生素D生成。②調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，給予高鈣、低磷、低鹽、低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)和富含維生素D的飲食，如牛奶、雞蛋、大豆、芝麻、蝦皮、海帶、骨頭湯和新鮮綠葉蔬菜等，并注意烹調(diào)方法，適量添加食醋。減少富含草酸、鞣酸的食物，如菠菜、油菜、茶葉、咖啡等，以避免影響鈣的吸收。

2．心理護(hù)理　積極進(jìn)行疾病知識宣教，解釋隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松癥幾乎為必然現(xiàn)象，以消除患者焦慮和恐懼心理，積極配合預(yù)防和治療。

3．對癥護(hù)理?、偬弁醋o(hù)理：疼痛部位熱敷、理療和局部肌肉按摩。②預(yù)防骨折和跌倒：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松易引起骨折，應(yīng)注意運(yùn)動安全，必要時指導(dǎo)患者使用手杖，以增加活動時的穩(wěn)定性；體位改變時，動作幅度不宜過快、過大，預(yù)防跌倒；護(hù)理操作時，應(yīng)避免強(qiáng)力推拉、擠壓。

4．用藥護(hù)理　正確選用補(bǔ)鈣藥品，避免隨意濫用藥品造成不良后果。用藥中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，應(yīng)用雌激素類藥物時應(yīng)定期進(jìn)行婦科檢查和乳腺檢查，反復(fù)陰道出血者應(yīng)及時入院；降鈣素為多肽類物質(zhì)，有過敏史者慎用或禁用；二磷酸鹽類藥物，長期使用可損害骨礦化，用藥期間需補(bǔ)充鈣劑，觀察有無消化道不良反應(yīng)。

5．病情觀察　主要觀察有無骨折、呼吸道感染和心功能不全加重等并發(fā)癥。

五、健康教育

1．指導(dǎo)保持良好的心態(tài)和合理的生活方式，安排好作息時間，堅(jiān)持體育鍛煉，運(yùn)動中注意安全保護(hù)，避免外傷骨折；接受適量日光浴，以利于鈣的吸收。

2．建立良好的飲食習(xí)慣，避免高鹽、高脂肪飲食，保證鈣和新鮮蔬菜、水果的攝入，保持人體弱堿性環(huán)境，戒除煙酒，減少飲用濃咖啡。

3．告知絕經(jīng)后婦女應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)補(bǔ)充雌激素或雌、孕激素合劑，按醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查骨密度。

（張　蘇）