第三節(jié)　手術(shù)治療的進(jìn)展

美國哈佛醫(yī)學(xué)院的Mixter和Barr于1934年首次用手術(shù)證實并治愈腰椎間盤突出癥。這一貢獻(xiàn)被譽為開創(chuàng)了椎間盤手術(shù)治療的時代。目前經(jīng)后路腰椎間盤切除術(shù)是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，其療效在80%～90%。經(jīng)典的后側(cè)入路為半椎板、全椎板切除或開窗髓核摘除術(shù)。其應(yīng)用指征不再贅述。通過遠(yuǎn)期療效的比較，椎板切除尤其是全椎板切除損傷大、優(yōu)良率低、并發(fā)癥多，應(yīng)盡可能避免。而小切口椎板間開窗椎間盤髓核摘除術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、療效好、并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得提倡。

手術(shù)治療腰椎間盤突出癥雖然普遍采用后路手術(shù)，但由于它破壞了腰椎骨性結(jié)構(gòu)和韌帶的完整性，干擾了椎管內(nèi)的脊神經(jīng)，且常常引起椎管內(nèi)積血和瘢痕形成，故使得手術(shù)效果受到一定影響。為了克服上述弊端，一些學(xué)者采用前路腰椎間盤切除、椎間植骨融合的術(shù)式治療腰椎間盤突出癥，其療效確有提高。但融合性前路手術(shù)顯露范圍廣，操作難度大，損傷程度重，出血量多，術(shù)后臥床時間長，這些缺點是顯而易見的；而且，融合部分椎體將造成其相鄰節(jié)段椎間關(guān)節(jié)的應(yīng)力集中，這是加速腰椎及腰骶關(guān)節(jié)退行性變的重要因素。Hylt于1950年首先作了非融合性前路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的報道，取得了良好的療效。以后報道逐漸增多，手術(shù)成功率在80%～95%之間。

Lyman Smith于1964年第一次報告用木瓜凝乳蛋白酶注入腰椎間盤內(nèi)，溶解病變的髓核組織，用以治療腰椎間盤突出癥，開創(chuàng)了“化學(xué)溶核術(shù)”的歷史，優(yōu)良率70%～80%。但由于木瓜酶可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如過敏反應(yīng)、截癱和急性橫斷性脊髓炎，雖然發(fā)生率極低，但使它的發(fā)展受到限制。

1969年美國醫(yī)生Sussman改用膠原酶，在動物實驗成功的基礎(chǔ)上，于1981年，在椎間盤突出癥患者應(yīng)用獲得成功。國內(nèi)朱可聞等于1975年開始使用國產(chǎn)膠原酶注射治療腰椎間盤突出癥，1984年報道總有效率達(dá)77%。近幾年來，國內(nèi)有報道其優(yōu)良率達(dá)88%～90%。因其損傷小、安全性大、并發(fā)癥少，可作為治療腰椎間盤突出癥的有效替代方法。

Hijikata于1975年首次報道應(yīng)用經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥獲得成功。治療機(jī)制被公認(rèn)為機(jī)械減壓術(shù)，即通過椎間盤開窗，抽吸髓核使盤內(nèi)壓減低，突出髓核回復(fù)、部分病例甚至改變原來突出方向，沿開窗通道突出，從而減輕甚至消除對脊神經(jīng)根的受壓，達(dá)到治療目的。還有人認(rèn)為是通過改變椎間盤及神經(jīng)根周圍的化學(xué)物質(zhì)使疼痛癥狀消失，即所謂的化學(xué)媒質(zhì)理論。因要求在閉路電視下進(jìn)行，在工作三角區(qū)不能辨認(rèn)硬脊膜、神經(jīng)根等重要組織，容易引起誤傷，不能確認(rèn)神經(jīng)根是否徹底松解，所以未能普及。據(jù)國內(nèi)近期報道雖然損傷小，但效果不確切且并發(fā)癥較多。

Kambin于1990年報告經(jīng)皮椎間盤鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥。于是，顯微腰椎間盤摘除術(shù)作為一種有前途的新的手術(shù)方法不斷得到發(fā)展和改進(jìn)。美國樞法模公司研制開發(fā)了脊柱中后路椎間盤鏡，將傳統(tǒng)開放手術(shù)技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢融為一體，它能夠與直視手術(shù)一樣確認(rèn)硬脊膜、神經(jīng)根、椎板、黃韌帶等組織，避免誤傷。MED椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)先進(jìn)的內(nèi)窺鏡影像系統(tǒng)和冷光源采用極軟液體光纖與沖洗管道三合為一，通過工作通道直接通入手術(shù)部位，整個視野能清晰地反映在顯示屏上，手術(shù)野放大15倍，比傳統(tǒng)開放手術(shù)的直視效果更清晰，更逼真。它具有創(chuàng)傷小，切口僅2cm大小，出血少，一般出血量不超過50ml。不需廣泛剝離椎旁肌肉，只咬除一小部分椎板及黃韌帶，維持了脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后臥床時間短，一般術(shù)后3天可下床活動，術(shù)后一天可起床大小便，恢復(fù)快，住院時間短，一般術(shù)后5天可出院。近幾年MED技術(shù)在我國迅速開展，根據(jù)Macnab和Nakai標(biāo)準(zhǔn)評定，總體療效較好。其中描述性報告居多，分析性比較研究較少。有研究通過對MED和傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療單純椎間盤突出時術(shù)中及術(shù)后療效的比較發(fā)現(xiàn)，MED的短期療效和開放手術(shù)相似，也就是說在臨床效果上MED不差于開放手術(shù)。但如果單純就下腰痛評分而言，MED術(shù)后隨訪患者腰痛情況明顯輕于開放手術(shù)術(shù)后。而在切口大小、手術(shù)時間和術(shù)中出血量這些反映手術(shù)創(chuàng)傷大小的重要指標(biāo)上，MED也優(yōu)于開放手術(shù)。術(shù)后疼痛評分、術(shù)后首次直腿抬高度數(shù)檢查結(jié)果表明MED組創(chuàng)傷輕，術(shù)后患者疼痛輕，而且神經(jīng)根粘連亦較輕。另外，和開放手術(shù)相比，MED術(shù)后患者平均住院天數(shù)少，重返工作崗位時間早。均間接證明MED相對于開放手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，這可能和MED的旁中央入路完好地保留了肌肉在棘突側(cè)方的附著點，也保留了其在椎板的大部附著點有關(guān)，可能也是MED組術(shù)后隨訪患者下腰痛較輕的原因。椎間盤鏡手術(shù)是當(dāng)今脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的趨勢。

近來又有前路腹腔鏡下椎間盤切除術(shù)的報道。另外，生物力學(xué)研究表明，椎間盤切除術(shù)后，椎間隙高度的喪失使應(yīng)力傳導(dǎo)集中到小關(guān)節(jié)突和上下間盤組織，這將進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)突肥厚、上下椎間盤變性突出等改變。為此人們設(shè)想通過一種人工的椎間盤組織來恢復(fù)椎間盤的厚度和力學(xué)傳導(dǎo)性能。目前所進(jìn)行的人工椎間盤研究大多處于試驗階段，真正投入臨床的是Link公司生產(chǎn)的SBCharite腰椎間盤假體，在德國等其他歐洲國家有少量使用。國內(nèi)也有學(xué)者進(jìn)行了有關(guān)的試驗和臨床研究，但手術(shù)難度大，效果比不上常規(guī)手術(shù)確切，更沒有長期的觀察報告。假體能否經(jīng)受時間的考驗、能否獲得功能恢復(fù)等，值得更長期、更進(jìn)一步的探索。李佛保教授建議臨床使用時應(yīng)嚴(yán)格掌握，最好是應(yīng)用于40歲以上、椎間隙明顯狹窄又無明顯腰椎不穩(wěn)者。