第十節(jié)　心臟穿通傷

心臟損傷(cardiac injury)可分為鈍性心臟損傷與穿透性心臟損傷。鈍性損傷多由胸部撞擊、減速、擠壓、沖擊等暴力所致,損傷嚴(yán)重程度與鈍性暴力的撞擊速度、質(zhì)量、作用時(shí)間、心臟舒縮時(shí)相和心臟受力面積有關(guān),心臟在等容收縮期遭受暴力的后果最為嚴(yán)重。穿透傷多由銳器、刃器或火器所致的心臟破裂,火器傷多導(dǎo)致心臟貫通傷,異物留存心臟也較多見。近年心臟介入診斷治療的發(fā)展,使心導(dǎo)管所致的醫(yī)源性心臟損傷有所增多。

一、病因和病理

心臟穿通傷是由刀、剪、匕首等銳器刺傷,子彈、爆炸的彈片損傷所致。心導(dǎo)管檢查也有可能使心臟穿孔。槍彈傷病人多因大出血死于現(xiàn)場,但也有部分患者能夠到達(dá)醫(yī)院而獲得救治。穿通傷常見于心室,右心室多于左心室。小而淺的刺傷,因心室肌肉厚,收縮力強(qiáng),傷口可立即閉合,而心房的損傷,由于壁薄,出血難以自止。嚴(yán)重的損傷,即刻造成大出血休克。出血主要來源于心腔,其次為冠狀血管及心肌。

二、臨床表現(xiàn)

有心前區(qū)貫穿傷,特別是刀刃傷及嚴(yán)重胸部擠壓傷史。

(一)出血性休克 心臟受傷后,如心包傷口夠大,血液可從心臟通過心包流入胸腔及體外,可以看到血液隨呼吸從傷口排出,可表現(xiàn)為血胸,急性大量失血可出現(xiàn)出血性休克。

(二)心包填塞 心臟刺傷引起的出血,由于傷口常不大,血液積存在心包內(nèi),形成血心包。引起心包內(nèi)壓力急劇上升,對心臟產(chǎn)生壓迫,臨床上出現(xiàn)心包填塞癥,使血液回流受阻,中心靜脈壓升高,回心血量減少,心排血量隨之減低,冠狀動脈供血不足,心肌缺血缺氧,造成急性循環(huán)衰竭。病人心前區(qū)悶脹壓痛、煩躁不安。心尖搏動微弱,脈搏細(xì)速,心律不齊,頸靜脈充盈、怒張,血壓下降,脈壓差小。叩診混濁音界增大,聽診心音遙遠(yuǎn)。

三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(一)X線檢查 心影擴(kuò)大,透視見心搏微弱、血?dú)庑氐?嚴(yán)重出血者不作常規(guī)X線檢查,應(yīng)及早手術(shù)探查。

(二)心包穿刺 可抽出積血。

(三)心電圖檢查 對判斷心肌損傷的部位,有無傳導(dǎo)系統(tǒng)或冠狀動脈損傷提供參考資料。

四、診斷

診斷要點(diǎn)：①胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)域或其附近；②傷后時(shí)間短；③Beck三聯(lián)征、失血性休克和大量血胸的體征。穿透性心臟傷的病情進(jìn)展迅速,胸部X線、心電圖、超聲波、超聲心動圖,甚至心包穿刺術(shù)對明確診斷都是耗時(shí)、準(zhǔn)確性不高的方法。搶救成功的關(guān)鍵是盡早開胸手術(shù),手術(shù)前不應(yīng)采用其他任何治療措施而延誤手術(shù)時(shí)間。

五、治療

(一)抗休克

1.吸氧 立即大量給氧,保持呼吸道通暢,必要時(shí)行氣管內(nèi)插管,加壓供氧。

2.補(bǔ)充血容量 迅速輸血、補(bǔ)液,建立兩條以上靜脈通道。最好行中心靜脈插管,既可快速補(bǔ)液,又可監(jiān)測中心靜脈壓變化。要適量補(bǔ)給5%碳酸氫鈉,并進(jìn)行抗休克治療。

(二)心包穿刺 心包填塞癥狀明顯者,應(yīng)做心包穿刺和積極準(zhǔn)備手術(shù)探查。穿刺時(shí)傷員取半臥位。局麻下用18號針頭由劍突下和左肋弓交接角向后上方慢慢刺入,邊穿刺邊抽吸。針頭進(jìn)入心包腔內(nèi)即有血液抽出,即使排出少量血液,傷員情況亦可得到立即好轉(zhuǎn),對心包穿刺后癥狀未見改善,近年來多傾向手術(shù)治療,緊急開胸,縫合心臟裂口。

(三)開胸探查 手術(shù)清除心包內(nèi)血液及血凝塊,縫合心臟傷口,是最根本的治療手段。這樣可徹底止血,解除對心臟的壓迫,并防止日后形成縮窄性心包炎及其他并發(fā)癥。

(四)心包切除術(shù) 度過危險(xiǎn)期,日后因心包內(nèi)血液機(jī)化形成縮窄性心包炎的病人,應(yīng)充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,行心包切除術(shù)。

(五)抗感染 給予足量抗生素防治感染。

(李吉艷)