第一節(jié)　繼發(fā)性腹膜炎

繼發(fā)性腹膜炎(seconday peritonitis)是指由于腹腔內臟穿孔、損傷、手術污染和消化道吻合口漏等情況,引起內臟消化液和胃腸道內容物流入腹腔而造成的腹膜急性炎癥。根據病史和發(fā)病機制,可將本病分為3類：①急性穿孔性腹膜炎；②手術后腹膜炎；③創(chuàng)傷后腹膜炎。本病早期為局限性腹膜炎,如未能及時處理,則可形成腹腔廣泛性炎癥。

一、病因

繼發(fā)性化膿性腹膜炎是最常見的腹膜炎。腹腔內器官穿孔、損傷引起的腹壁或內臟破裂,是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見的原因。其中最常見的是急性闌尾炎壞疽穿孔,其次是胃十二指腸潰瘍急性穿孔,胃腸內容物流入腹腔首先引起化學性刺激,產生化學性腹膜炎,繼發(fā)感染后成為化膿性腹膜炎。急性膽囊炎,膽囊壁壞死穿孔,造成極為嚴重的膽汁性腹膜炎。外傷造成腸管、膀胱破裂,腹壁傷口進入細菌,可很快形成腹膜炎。其次是腹內臟器炎癥擴散,如急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性感染等。含有細菌的滲出液在腹腔內擴散而引起腹膜炎。

二、發(fā)病機制

由于胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎或闌尾炎穿孔、輸卵管或子宮穿孔,或者由于外科手術污染或消化道吻合口漏以及外傷性內臟損傷等原因,引起內臟消化液和胃腸道內容物等流入腹腔,胃酸或膽汁酸等化學物質對腹膜產生強烈的刺激作用,迅速造成化學性腹膜炎。胃腸道細菌進入腹腔后也迅速繁殖,形成細菌性腹膜炎。細菌污染腹腔后,其結局依賴兩方面的斗爭結果,一方面是病人全身的和腹膜局部的防御機制,另一方面是污染細菌的性質、數量和時間。根據病人的抵抗力、細菌的毒力和數量、感染的嚴重程度以及處理是否及時,腹膜炎的發(fā)展有不同的轉歸。輕者感染可局限化,滲出液逐漸被吸收,炎癥消退而痊愈。若遺留的粘連使腸襻扭曲成角,則可引起粘連性腸梗阻；若病人機體抵抗力弱、腹腔污染嚴重而處理又不及時,感染可迅速擴展成彌漫性化膿性腹膜炎。細菌及內毒素刺激病人的細胞防御機制,激活大量的炎性介質,阻斷三羧酸循環(huán)而導致細胞缺氧窒息,從而引起嚴重的膿毒血癥、全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory reaction syn－drome,SIRS),嚴重者可導致免疫抑制以及多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syn－drome,MODS)。

三、臨床表現

常有急性闌尾炎、潰瘍病、急性膽囊炎或各種腹部外傷史。

(一)腹痛 是常見的早期癥狀,呈持續(xù)性,一般較劇烈,咳嗽或身體活動都能加重。起初疼痛在原發(fā)病變部位,后隨炎癥逐漸至全腹,但仍以原發(fā)病變部位的腹痛最為顯著。

(二)惡心、嘔吐 早期是腹膜受刺激而引起的反射性惡心、嘔吐,比較輕。嘔吐物主要是胃內容物,也可有少量膽汁。后來由于腸麻痹而發(fā)生持續(xù)性嘔吐,嘔吐物先呈黃綠色膽汁樣,以后變成黃褐色帶糞臭的腸內容物。

(三)體溫、脈搏、呼吸 發(fā)病急驟的病人,開始體溫多在正常范圍內,后隨炎癥的發(fā)展,體溫逐漸升高。急性闌尾炎穿孔者體溫升高,并發(fā)腹膜炎時可更增高。脈搏隨病程的發(fā)展幾乎與體溫成正比地加速。脈搏加快而體溫反而下降,多為病情惡化的征兆。呼吸開始時淺快,晚期則急促,甚至有鼻翼煽動、口唇發(fā)紺等。

(四)感染中毒表現 可有輕重不等的全身中毒表現。轉重者常有高熱、大汗、口干、脈速及呼吸淺快等。后期則因重度脫水、代謝性酸中毒及休克而有面色蒼白、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)冷及血壓下降等全身衰竭表現。

(五)腹部體征 腹式呼吸運動減弱或消失,明顯腹脹、壓痛、反跳痛和肌緊張,在原發(fā)病灶部位最明顯。這些體征早欺僅限病灶附近,晚期至全腹。通常,老人、幼兒或極度虛弱的病人腹肌緊張程度可較輕微,局限于盆腔內的腹膜炎癥,也多無明顯肌緊張。胃、十二指腸潰瘍穿孔時,受胃酸和腸液的刺激,腹肌緊張非常明顯,可表現為木板樣強直。腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。消化道穿孔時,氣體溢入膈下,可使肝濁音界縮小或消失。腹腔內積液多時,可叩出移動性濁音。腸管麻痹,腸鳴音減弱或消失。

四、實驗室及其他檢查

白細胞計數常增高,多在(12～18)×10⁹/L,中性粒細胞升高到0.85～0.95。涂片可以發(fā)現中性粒細胞含有中毒性顆粒。尿濃縮,比重增加,并常出現蛋白及管型,有時醋酮檢查陽性。

X線檢查：如發(fā)現有膈下游離氣休,即診斷有繼發(fā)性腹膜炎和胃腸道穿孔。腹膜炎有腸麻痹時,可以發(fā)現大小腸袢均脹氣、腸間隙增寬以及腹膜外脂肪線模糊以至消失等征象。

五、診斷和鑒別診斷

(一)診斷 根據腹痛病史和腹膜刺激體征,繼發(fā)性腹膜炎的診斷一般并不困難。但還需尋找出原發(fā)病灶,判斷發(fā)生腹膜炎的原因,如是否由于闌尾炎、胃十二指腸穿孔、腸絞窄等引起,才能指導進一步治療。

(二)鑒別診斷 主要是原發(fā)性與繼發(fā)性腹膜炎之間的鑒別,繼發(fā)性腹膜炎應注意原發(fā)性疾病之間的鑒別。

表11－1　　　　　　腹腔穿刺液的鑒別診斷表

六、治療

(一)治療原則 按清除病灶、減少污染、治療殘余感染和防止復發(fā)等原則進行手術治療。同時須加強支持及對癥治療,以維護組織氧化與器官功能、強化抗生素與手術的治療效果。

(二)手術治療

1.手術治療指征 ①腹腔內原發(fā)病變嚴重者；②彌漫性腹膜炎較重而無局限趨勢或原因不明者；③一般情況差,腹腔積液多,腸麻痹重或中毒癥狀明顯,尤其是有休克表現者；④經非手術治療(一般不超過12小時)無效者；⑤原發(fā)病變必須手術治療者,如胃癌穿孔腹膜炎。

2.手術方法

(1)病灶處理：清除感染的原因是手術治療的主要目的,但應根據病人的耐受程度選用不同的手術方式。切口應做在原發(fā)病灶附近,以直切口便于上下延長、適應探查或臨時改變手術方式為宜。探查應仔細、輕柔。對原發(fā)病灶應根據需要與可能作出正確判斷后再進行處理。壞疽的闌尾和膽囊應予切除,但如果局部有嚴重炎癥粘連,解剖層次不清,或病情危重而不能耐受徹底手術時,則宜簡化操作,如另做腹腔引流或膽囊造口術等,待全身情況及局部情況好轉后,再行切除。壞死腸段能切除的必須立即切除,病情或條件不允許時,可做壞死腸段外置術。胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許、腹腔污染不嚴重時,應考慮行胃大部切除術,否則以行縫合修補穿孔為宜。

(2)腹腔沖洗：在盡最大可能處理完原發(fā)病后,腹腔內壞死組織和污染液體應去除,不必過分清除腹膜表面滲出的纖維素,這對于那些手術耐力差的老年病人并不能提高生存率。

(3)如腹腔內含有大量污染液體,特別是含有腸內容,可用1/3000洗必泰沖洗腹腔,然后再用大量生理鹽水沖洗腹腔,也有用抗生素沖洗腹腔,最大可能地去除污染物。

(4)小腸減壓：如果小腸腔內積存大量液體可將腸液排到結腸內并通過肛門排出體外,有利于減少腸內毒素的吸收,最好不做腸管切開減壓。

(5)引流：對于泛發(fā)性腹膜炎,原則上應在盆腔、右肝下或手術創(chuàng)面、吻合口附近放置硅膠管引流。這樣可引出腹腔內或創(chuàng)面殘存的液體,并可防止吻合口受滲出液的浸泡。

3.術后處理 術后病人應繼續(xù)禁食水、胃腸減壓直至排氣。補充液體、離子及熱量?？山o予鎮(zhèn)痛劑并針對感染的致病菌選用相應的抗生素。使用抗生素原則上應根據細菌和藥物敏感試驗選用抗生素,但早期往往難以達到,故僅能按一般規(guī)律使用。繼發(fā)性腹膜炎,尤其是空腔臟器穿孔,需氧菌和厭氧菌感染常混合存在,以大腸桿菌和脆弱類桿菌為多見,兩者可起協同作用,使感染發(fā)展,抗菌治療應兼顧兩者,聯合用氨芐青霉素、丁胺卡那和甲硝唑。氨芐青霉素對大腸桿菌和厭氧的糞鏈球菌均有效；也可選用對孢唑啉鈉、羥芐四唑頭孢菌素(頭孢菌多)或頭孢哌酮和氨噻肟頭孢菌素配合滅滴靈使用更佳,綠膿桿菌可選用妥布霉素。慶大霉素對大腸桿菌作用較強,但應注意其毒性反應。

4.腹腔鏡治療 腹腔鏡技術可在診斷同時可根據病變部位進行針對性治療,而開腹手術則無法做到小切口探查明確病因和實施治療性手術?，F已報道腹腔鏡下可行胃、十二指腸潰瘍穿孔粘堵、修補術。在潰瘍穿孔與闌尾炎難以鑒別時,腹腔鏡技術可避免開腹手術因誤診而致更換切口或向上延長切口的窘況,在中轉開腹手術時還可指導切口的選擇。

腹腔鏡手術時可將切除的化膿性組織經無菌袋取出,不直接污染穿刺口,傷口感染的機會明顯減少,又因對腹腔干擾小,可直視下徹底沖洗腹腔、盆腔,術后腸粘連、腹腔盆腔積膿發(fā)生率也相應降低。但腹腔鏡探查目前尚不能完全取代傳統(tǒng)開腹手術,因為腹腔鏡只能看到臟器表面,無法對深層結構進行觸診。另外,腹腔鏡操作者必須有豐富的腹部外科開腹手術經驗。因此,當術中所見無法解釋病情變化時應及時果斷中轉開腹手術,徹底查明病因。

(三)非手術治療

1.非手術治療適應證 ①一般情況好,無中毒休克表現；②不伴有幽門梗阻、出血、再穿孔、癌變等情況的胃十二指腸潰瘍穿孔；③腹脹輕,腹腔積液少,腹膜炎有局限化趨勢。

2.治療方法 ①半坐臥位；②禁食及有效胃腸減壓；③補充足量的水、糖、電解質及維生素,維持水、電解質及酸堿平衡；④選用針對混合感染有效的抗生素多需聯合用藥。

(侯宏)