第五節(jié)　血小板檢查

血小板在止凝血方面具有多種功能，通過(guò)血小板檢查的各項(xiàng)試驗(yàn)，可以診斷或輔助診斷血小板疾病的。

一、血小板黏附試驗(yàn)

原理　血小板黏附試驗(yàn)（platelet adhension test，PAdT）是利用血小板在體外可黏附于玻璃的原理設(shè)計(jì)的。根據(jù)所使用玻璃器材不同，將血小板黏附試驗(yàn)分為玻璃珠柱法、旋轉(zhuǎn)玻球法及玻璃漏斗法?；驹硎菍㈦x體的新鮮全血置玻璃珠柱或玻璃漏斗或旋轉(zhuǎn)的玻璃球中，同玻璃接觸一定時(shí)間后，計(jì)數(shù)接觸前、后的血中血小板數(shù)，得出血小板黏附率。

參考值

血小板黏附率（%）=（黏附前血小板數(shù)–黏附后血小板數(shù)）/黏附前血小板數(shù)×100%

玻璃珠柱法：53.9%～71.1 %玻璃漏斗法：21.0%～42.8%

旋轉(zhuǎn)玻球法（12ml玻瓶）：男性28.9%～40.9%；女性34.2%～44.6%

臨床意義

1.減低　先天性和繼發(fā)性血小板功能異常（以后者多見(jiàn)），如血管性假血友病、巨大血小板綜合征、愛(ài)-唐氏綜合征、低（無(wú)）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白血癥、急性白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾病、肝硬化、尿毒癥、服用抗血小板藥物等。

2.增加　見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓形成性疾病，如高血壓病、糖尿病、妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎病綜合征、心臟瓣膜置換術(shù)后、心絞痛、心肌梗死、腦梗死、深靜脈血栓形成、口服避孕藥等。

本試驗(yàn)是檢測(cè)血小板黏附功能的試驗(yàn)，但玻璃珠柱法和玻璃漏斗法還與血小板聚集功能有關(guān)，因?yàn)轲じ街缶奂S之發(fā)生，并被阻留在柱和漏斗中，故有人稱它們?yōu)檠“鍦粼囼?yàn)（retention test）。此外，PAdT 受易許多人為因素的影響，如靜脈穿刺情況、黏附血流經(jīng)過(guò)玻璃的時(shí)間、黏附玻璃的面積、試驗(yàn)過(guò)程中所用的容器性能、血小板計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性等。

二、血小板聚集試驗(yàn)

原理　血小板聚集試驗(yàn)（platelet aggregation test，PAgT）的檢測(cè)方法有比濁法、循環(huán)血小板聚集體檢測(cè)、體外自發(fā)性血小板聚集體檢測(cè)，常用的是比濁法（即血小板聚集儀法，分為單通道、雙通道、四通道）。其原理是用貧血小板血漿（platelet poor plasma，PPP）、富含血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）分別將儀器透光度調(diào)整為零、100%，在 PRP 的比濁管中加入誘導(dǎo)劑，儀器自動(dòng)攪拌，隨著血小板聚集的發(fā)生其透光度逐漸增高，記錄儀自動(dòng)記錄血小板透光度的變化（即血小板聚集曲線），通過(guò)分析血小板聚集曲線的最大聚集率（MAR）、達(dá)到最大幅度的時(shí)間、達(dá)到 1/2 最大幅度的時(shí)間、2 分鐘的幅度、4分鐘的幅度、延遲時(shí)間、斜率參數(shù)判斷血小板的聚集功能。

參考值　血小板聚集曲線常有雙峰，第一個(gè)峰反映了血小板聚集功能，第二個(gè)峰反映了血小板的釋放和聚集功能。不同濃度的誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)的血小板聚集曲線各不相同。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室的參考值相差較大，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)驗(yàn)具體情況及實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)節(jié)誘導(dǎo)劑的濃度，建立自己的參考值。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液研究所常用的體外誘導(dǎo)劑測(cè)得的MAR為：11.2μmol/L ADP 液：53%～87% 5.4μmol/L 腎上腺素：45%～85% 20 mg/L 花生四烯酸：56%～82% 1.5g/L 瑞 斯 托 霉素：58%～76% 20mg/L 膠 原 ：47%～73%

臨床意義

1.減低　血小板無(wú)力癥、血小板貯存池?。o(wú)第二個(gè)峰）、血管性假血友病（瑞斯托霉素作為誘導(dǎo)劑時(shí)，常減低，、巨大血小板綜合征、低或無(wú)纖維蛋白原血癥、急性白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾病、肝硬化、尿毒癥、服用抗血小板藥物、特發(fā)性血小板減少性紫癜、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、維生素B12缺乏癥等。

2.增加　見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓形成性疾病，如糖尿病、腎小血管性假血友病患者的血小板聚集曲線 E:患者血小板對(duì)瑞斯托霉素?zé)o反應(yīng) 球腎炎、腎病綜合征、心臟瓣膜置F:正常人血小板對(duì)瑞斯托霉素有反應(yīng) 換術(shù)后、心絞痛、心肌梗死、腦梗 Emmanuel C. Besa et al .hematology 死、深靜脈血栓形成、抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)、高脂飲食、口服避孕藥、吸煙等。 本試驗(yàn)是臨床上常用的項(xiàng)目，在一般疾病的診斷中，以至少使用兩種誘導(dǎo)劑為宜。PAgT過(guò)程易受試驗(yàn)過(guò)程中所用的容器性能、靜脈穿刺情況、試驗(yàn)溫度、PRP中血小板數(shù)量、測(cè)定時(shí)間段、誘導(dǎo)劑的質(zhì)量及某些藥物等影響。

三、血塊收縮試驗(yàn)

原理　血塊收縮試驗(yàn)（clot retraction test，CRT）是反映血小板收縮功能的試驗(yàn)，分為定量法、試管法和血漿法。其原理為全血或血漿凝固后，由于血小板收縮使血清從纖維蛋白網(wǎng)眼中擠出而使血塊縮小，觀察血清占原有全血量（如定量法、試管法）或血漿量（如血漿法）的百分比（即血塊收縮率），可反映血塊收縮程度。

參考值　定量法：48%～64%

試管法：1h開(kāi)始收縮，24h完全收縮

血漿法：＞40%

臨床意義

1.下降　見(jiàn)于血小板減少癥、血小板增多癥、血小板無(wú)力癥、低或無(wú)纖維蛋白原血癥、嚴(yán)重凝血功能障礙、異常球蛋白血癥、紅細(xì)胞增多癥（定量法及試管法）等。

2.增加　纖維蛋白穩(wěn)定因子缺乏癥、嚴(yán)重貧血（定量法及試管法）。

本試驗(yàn)除與血小板收縮功能有關(guān)外，還與血小板數(shù)、纖維蛋白原、纖維蛋白穩(wěn)定因子量等有關(guān)，而且試管清潔度、試驗(yàn)溫度對(duì)它影響較大，故有時(shí)試驗(yàn)結(jié)果與血小板功能障礙程度不一定平行。

四、血小板活化指標(biāo)檢測(cè)

（一）血漿β-血小板球蛋白和血小板第4因子檢測(cè)

原理　β-血小板球蛋白（β-TG）和血小板第4因子（PF4）是血小板特有蛋白質(zhì)，血小板被激活時(shí)可釋放到血漿中，用雙抗體夾心法可進(jìn)行檢測(cè)。β-TG的測(cè)定原理：將β-TG抗體包被在酶標(biāo)板上，加入待測(cè)標(biāo)本（或不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)液），其中的β-TG 與板上的β-TG 抗體結(jié)合，酶標(biāo)板經(jīng)洗滌后再加酶標(biāo)抗體，最后加底物顯色，顯色深淺與β-TG濃度呈正比，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線可得出待測(cè)標(biāo)本的β-TG濃度。PF4測(cè)定原理與之相同。

參考值　β-TG：（6.6～26.2）μg/L，PF4：（0.9～5.5）μg/L

臨床意義

1.減低　見(jiàn)于先天性或獲得性α-貯存池病。

2.增加　見(jiàn)于血栓前狀態(tài)及血栓性疾病，如糖尿病伴血管病變、妊娠高血壓綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液透析、腎病綜合征、尿毒癥、大手術(shù)后、心絞痛、心肌梗死、腦梗死、彌散性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓形成等。除測(cè)定血漿中β-TG、PF4 外，也可測(cè)定血小板內(nèi)的β-TG、PF4濃度，它們反映了血小板在體內(nèi)被激活及釋放的情況，但在體外檢測(cè)過(guò)程中血小板容易被激活如采血不順利、所用器材不符合要求等，而使結(jié)果偏高。在難以確定β-TG、PF4 濃度增加是來(lái)自體內(nèi)還是體外激活時(shí)，可計(jì)算β-TG/PF4。一般情況下，來(lái)自體內(nèi)激活者β-TG/PF4之比約為5∶1，來(lái)自體外激活者β-TG/PF4之比約為2∶1。由于β-TG 主要由腎臟排泄，故腎功能障礙時(shí)血中β-TG 明顯增加；而 PF4主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞清除，內(nèi)皮細(xì)胞的這種功能受肝素的影響，因此肝素治療時(shí)血中PF4增加。

（二）P選擇素檢測(cè)

原理　P 選擇素存在于α顆粒膜中，當(dāng)血小板被活化后 P 選擇素在血小板膜表面表達(dá)并釋放到血中，故測(cè)定血漿或血小板表面的 P 選擇素可判斷血小板被活化的情況。其原理為將待測(cè)標(biāo)本（或不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)液）加入到已包被有抗 P 選擇素的反應(yīng)板中，標(biāo)本中的 P 選擇素與包被在板上的抗 P 選擇素特異性結(jié)合，酶標(biāo)板經(jīng)洗滌后再將酶標(biāo)抗體加入反應(yīng)板中，最后加底物顯色，顯色深淺與標(biāo)本中的 P 選擇素含量呈正比，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線可得出待測(cè)標(biāo)本中的P選擇素含量。

參考值　血漿 P 選擇素（9.2～20.8）μg/L；血小板 P 選擇素?cái)?shù)目（7900～10100）分子數(shù)/血小板。

臨床意義

增加　見(jiàn)于血栓前狀態(tài)及血栓形成性疾病，如心肌梗死、腦梗死、糖尿病、自身免疫性疾病等。P選擇素也存在于內(nèi)皮細(xì)胞的W-P小體中，因此內(nèi)皮細(xì)胞受刺激后也可進(jìn)入血漿。故測(cè)定血小板膜表面的含量，能更真實(shí)地反映血小板在體內(nèi)活化的情況。

（三）血栓烷B2檢測(cè)

原理　血小板被激活后，血小板膜磷脂發(fā)生AA代謝，形成穩(wěn)定的血栓烷B2，可用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)。其原理為將TXB2包被在反應(yīng)板中，將待測(cè)標(biāo)本（或不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)液）和抗TXB2抗體加入反應(yīng)板中，標(biāo)本中的TXB2和反應(yīng)板中的TXB2 競(jìng)爭(zhēng)性地與抗 TXB2 抗體結(jié)合，酶標(biāo)板經(jīng)洗滌后，加入酶標(biāo)抗體，最后加底物顯色，顯色深淺與血中TXB2含量呈反比，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線可得出待測(cè)標(biāo)本的TXB2含量。

參考值　（28.2～124.4）ng/L

臨床意義

1.減低　見(jiàn)于服用阿司匹林類等非甾體類抗炎藥物或先天性環(huán)氧化酶缺乏等。

2.增加　見(jiàn)于血栓前狀態(tài)及血栓形成性疾病，如糖尿病、腎病綜合征、妊娠高血壓綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、心肌梗死、心絞痛、深靜脈血栓形成、大手術(shù)后、腫瘤等等。

本試驗(yàn)是反映血小板體內(nèi)被激活的常用指標(biāo)（常與 6-K-PGF1α同時(shí)檢測(cè)），但如果血小板在操作過(guò)程中被激活的話將使結(jié)果偏高。

（四）11-脫氫-血栓烷B2檢測(cè)

原理　11-脫氫-血栓烷B2（11-DH-TXB2）是TXB2在肝臟氧化酶作用下形成的產(chǎn)物，可用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)。在包被有鼠抗兔IgG酶標(biāo)板中，依次加入游離11-DH-TXB（指的是待測(cè)標(biāo)本或不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)液）、兔抗人2 11-DH-TXB2抗體、乙酰膽堿酯酶標(biāo)記11-DH-TXB2，此時(shí)游離11-DH-TXB2和標(biāo)記11-DH-TXB2競(jìng)爭(zhēng)性地與兔抗人11-DH-TXB2 抗體結(jié)合形成復(fù)合物，復(fù)合物再與酶標(biāo)板中鼠抗兔IgG結(jié)合，酶標(biāo)板洗滌后加入酶底物顯色，顯色深淺與標(biāo)本中11-DH-TXB2含量呈反比，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線可得出待測(cè)標(biāo)本中含量。

參考值?。?.0～7.0）ng/L

臨床意義

同TXB2測(cè)定，但血中11-DH-TXB2測(cè)定不受體外血小板活化的影響。因此，本試驗(yàn)更能真實(shí)反映血小板在體內(nèi)被活化情況。

（五）血小板第3因子有效性檢測(cè)

原理　血小板第3因子有效性（platelet factor 3 availability ，PF3a）是血小板活化時(shí)磷脂發(fā)生重新排列形成的促凝活性。本試驗(yàn)利用白陶土作為血小板的活化劑促進(jìn)PF3形成，用氯化鈣作為凝血反應(yīng)的啟動(dòng)劑，用正常血漿、患者血漿的PPP和PRP相互組合測(cè)定各自的凝固時(shí)間，比較各組時(shí)間，可判斷PF3有否缺陷。

參考值　第3組、第4組分別為患者和正常人（作為對(duì)照管），患者PF3有缺陷或內(nèi)源凝血因子有缺陷時(shí)第3組凝固時(shí)間比第4組長(zhǎng)。當(dāng)?shù)?組較第2組凝固時(shí)間延長(zhǎng)5s以上，即為PF3有效性減低。

臨床意義

1.減低　見(jiàn)于先天性血小板PF3缺乏癥、血小板無(wú)力癥、肝硬化、尿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血、異常蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、骨髓增生異常綜合征、急性白血病及某些藥物影響等。

2.增加　見(jiàn)于高脂血癥、食用飽和脂肪酸、一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病伴血管病變等。 本試驗(yàn)是檢測(cè)PF3的常用方法，而且方法簡(jiǎn)單。

（六）血小板膜表面相關(guān)抗體和相關(guān)補(bǔ)體檢測(cè)

原理　在某些免疫性疾病中，血小板膜表面存在著抗體（IgG、IgA、IgM）或補(bǔ)體，導(dǎo)致血小板破壞過(guò)多，測(cè)定血小板膜表面相關(guān)抗體（platelet associated immunglobulin，PAIg）或補(bǔ)體（platelet associated complement，PAC）的含量有助于判斷血小板減少的原因。測(cè)定血小板抗體的方法有很多，其中國(guó)內(nèi)最為常用的方法為ELISA法。其PAIgG測(cè)定原理為將待測(cè)標(biāo)本（或不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)液）加入到已包被有抗人IgG的抗體的反應(yīng)板中，標(biāo)本中的IgG與包被在板上的抗人的IgG抗體特異性結(jié)合，酶標(biāo)板經(jīng)洗滌后再將酶標(biāo)抗體加入反應(yīng)板中，最后加底物顯色，顯色深淺與血小板膜表面IgG含量呈正比，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線可得出待測(cè)標(biāo)本的IgG含量。PAIgA、IgM及PAC3的含量測(cè)定原理與其相同。

參考值

PAIg G：（0～78.8）ng/10⁷血小板

PAIgA：（0～2） ng/10⁷血小板

PAIgM：（0～7 ）ng/10⁷血小板

PA C3：（0～129）ng/10⁷血小板

臨床意義

（1）它是特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）診斷、治療效果、預(yù)后觀察的指標(biāo)及切脾的指征。90%以上的ITP病人PAIgG增加，同時(shí)測(cè)定PAIgA、PAIgM及PAC3陽(yáng)性率達(dá)100%。治療后有效者上述指標(biāo)下降，復(fù)發(fā)則增加。ITP病人在皮質(zhì)激素治療后，PAIgG不下降可作為切脾的指征。

（2）其他疾病也可增加：如同種免疫性血小板減少性紫癜（如多次輸血）、Evans綜合征、藥物免疫性血小板減少性紫癜、慢性活動(dòng)性肝炎、膠原性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。

本試驗(yàn)是診斷 ITP 重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因易受到血小板內(nèi)免疫球蛋白和血漿免疫球蛋白濃度的影響，故可檢出較多非特異性抗體。在發(fā)展中國(guó)家血小板抗體測(cè)定的參比方法為單克隆抗體特異性血小板抗原固相化法（MAIPA），用以測(cè)定血小板表面 GPⅡb/Ⅲa等自身抗體，其敏感性、特異性均高于ELISA 法。流式細(xì)胞術(shù)法與MAIPA法的敏感性、特異性基本相同。

五、血小板膜糖蛋白檢測(cè)

原理　用抗人血小板膜糖蛋白（GPⅠb、GPⅡb、GPⅢa）單克隆抗體與受檢者血小板膜上的特異性糖蛋白結(jié)合，通過(guò)放射免疫法檢測(cè)血小板膜上的糖蛋白含量。

參考值　 GPⅠb：（1.05～2.03）×10⁴分子數(shù)/血小板

GPⅡb/Ⅲa：（4.26～6.64）×10⁴分子數(shù)/血小板

臨床意義

GPⅠb 缺乏見(jiàn)于巨大血小板綜合征，GPⅡb/Ⅲa缺乏見(jiàn)于血小板無(wú)力癥。本試驗(yàn)的特異性和敏感性高，故對(duì)診斷巨大血小板綜合征和血小板無(wú)力癥具有診斷價(jià)值。

六、血小板生存時(shí)間檢測(cè)

原理　血栓烷B2（TXB2）是血小板膜花生四烯酸代謝的產(chǎn)物，環(huán)氧化酶是此代謝中的主要酶之一。阿司匹林（ASP）具有不可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶的作用，使血小板不能合成 TXB2，直至新的血小板生成才能合成 TXB2。因此觀察受檢者服用ASP后TXB2的恢復(fù)情況，可推斷血小板的生存時(shí)間。

參考值?。?.6～11.0）d

臨床意義

血小板生存時(shí)間縮短見(jiàn)于特發(fā)性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血、Evans綜合征、脾功能亢進(jìn)、血栓性血小板減少性紫癜-溶血性尿毒癥綜合征及各種血栓性疾病。

本試驗(yàn)是測(cè)定血小板在體內(nèi)破壞或消耗的速度一項(xiàng)重要試驗(yàn)，但由于操作較繁瑣等原因，所以臨床上開(kāi)展此項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室不多。

七、血小板鈣流檢測(cè)

原理　利用熒光探針標(biāo)記血小板內(nèi)鈣離子，在誘導(dǎo)劑作用下，血小板的鈣離子通道打開(kāi)，用共聚焦顯微鏡觀察血小板熒光的強(qiáng)弱變化并經(jīng)計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)及圖像分析系統(tǒng)觀察血小板中鈣離子濃度和鈣流的變化。

參考值　正常細(xì)胞內(nèi)鈣濃度為（20～90）nmol/L， 正常細(xì)胞外鈣濃度為（1.1～1.3）nmol/L。

臨床意義

血小板鈣流是一項(xiàng)新的檢測(cè)項(xiàng)目，測(cè)定有助于了解鈣離子在血小板活化和各種止血功能中的作用，也可用于判斷鈣通道阻滯劑的藥理作用。臨床上有些血小板疾病與鈣離子代謝有關(guān)，此類疾病結(jié)果常減低，因此，通過(guò)檢測(cè)鈣流可診斷此類疾病。