（二） 困難氣管插管

困難氣管插管（Difficult Intubation）的定義是：病人存在或沒(méi)有病理氣道的情況下,氣管插管需要多次嘗試。困難氣管插管又可分為以下三種情形：困難喉鏡顯露；困難氣管插管；插管失敗。

1.困難喉鏡顯露 是指用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過(guò)多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級(jí)Ⅳ級(jí)）。

2.困難氣管插管 無(wú)論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要多次努力，更換喉鏡片或調(diào)換操作者（喉鏡顯露分級(jí)Ⅱ～Ⅲ，發(fā)生率為1%～18%）。

3.插管失敗 在多次插管努力后未能插入氣管導(dǎo)管（喉鏡顯露分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí),發(fā)生率為0.05%～0.35%）。

直視下困難氣管插管也可分為零到最大（圖5-1下部）。零級(jí)指氣管插管在喉鏡完全顯露之下（圖5-3喉鏡顯露分級(jí)Ⅰ級(jí)）用很小的力量即可完成。各種特殊的、可重復(fù)的、進(jìn)行性的困難插管等級(jí)隨喉鏡顯露不良的程度的增加而增加（圖5-2和圖5-3喉鏡顯露分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)）。隨著顯露視野不良，應(yīng)加大提起喉鏡的力度，病人體位擺成嗅物位，多次插管嘗試，使用特殊的喉部手法使喉部更加向后向頭側(cè)以便得到最佳顯露（從而降低喉鏡顯露分級(jí)）。同樣，也要意識(shí)到，對(duì)同一病人來(lái)說(shuō)，可能一個(gè)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生用一種喉鏡片顯露分級(jí)高，而另一個(gè)富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可能用其他喉鏡片就能得到較低的顯露分級(jí)。無(wú)論需要多少次插管嘗試，喉外部操作手法一定要實(shí)施；因此，諸多困難氣道的指征總是綜合在一起的。雖然有些Ⅲ級(jí)（可見(jiàn)會(huì)厭尖端）、Ⅳ級(jí)（僅見(jiàn)上顎軟組織）喉鏡顯露 （ 圖5-1和圖5-3）也可以順利進(jìn)行盲探插管，但更多情況下會(huì)導(dǎo)致插管失敗。最高級(jí)的插管困難是指直視下無(wú)法完成氣管插管：無(wú)論病人頭頸部處于何種位置，肌松有多么完善；用了最大力量提起喉鏡片；多次嘗試插管，更換多種喉鏡片，更換專門的喉鏡專家；從外部向頭側(cè)向后推移喉頭；也就是說(shuō), 在看不到喉部的情況下不可能進(jìn)行盲探插管。當(dāng)然，對(duì)于每個(gè)特定的病人，氣管插管的困難程度可以取決于面罩通氣的困難程度，并可進(jìn)行性增加直到最高級(jí)不能插管的程度。插管失敗是指進(jìn)行多次插管嘗試后不能置入氣管導(dǎo)管。

圖5-3　喉鏡顯露分4級(jí)。I級(jí)：看到整個(gè)喉裂；Ⅱ級(jí)：看到喉裂后部；Ⅲ級(jí):只看到會(huì)厭；Ⅳ級(jí):只看到軟腭。這里假定已經(jīng)達(dá)到最佳聲門顯露狀態(tài)

困難喉鏡顯露是指用常規(guī)喉鏡多次嘗試后不能看見(jiàn)聲門的任何部分，多位研究者都報(bào)告Cormack Lehane分級(jí)為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)或Ⅳ級(jí)以上通常是困難喉鏡顯露。對(duì)困難喉鏡顯露的研究結(jié)果可靠，前述的喉鏡顯露分級(jí)很有幫助，可用來(lái)描述喉鏡顯露時(shí)所能達(dá)到的最佳暴露狀況。取得最佳喉鏡顯露的措施包括：嗅物位，完善的肌松，喉鏡前部用力，如果需要的話，進(jìn)行喉外部操作。例如，喉外按壓可以使Ⅲ級(jí)顯露的發(fā)生率從9%降至5.4%~13%。在一項(xiàng)有爭(zhēng)議的報(bào)告中，麻醉醫(yī)生用左手使用喉鏡同時(shí)右手迅速壓迫舌骨-甲狀軟骨-環(huán)狀軟骨。幾秒鐘之內(nèi)就能確定提供最佳喉部視野的壓迫點(diǎn)。在確定最佳視野的位置后，喉鏡操作者應(yīng)請(qǐng)助手小心地從體表壓迫該點(diǎn)。即使助手經(jīng)過(guò)全面訓(xùn)練，也必須在喉鏡操作者的指導(dǎo)下進(jìn)行同一位置的喉外部壓迫。最佳的喉鏡操作應(yīng)避免過(guò)度抬高上臂，避免喉鏡片的位置超出舌體，避免握住喉鏡手柄和喉鏡片片的連接部沿水平軸旋轉(zhuǎn)，避免選擇錯(cuò)誤型號(hào)的鏡片，錯(cuò)誤類型的喉鏡和鏡片。理論上講，如果上述的各部分喉鏡最佳操作都無(wú)誤執(zhí)行，而且避免了各種缺陷，所有的喉鏡操作者（不論初學(xué)者還是專家）都能獲得同樣的喉鏡顯露視野。

對(duì)于大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，困難喉鏡顯露（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）意味著困難氣管插管。然而,氣管內(nèi)插管更多取決于個(gè)人技術(shù)而不是喉鏡，所以喉鏡顯露的困難程度與氣管插管可能有矛盾。因此，有關(guān)困難氣管插管發(fā)生率取決于插管者熟練程度的研究不可避免地存在差異性。例如，在一項(xiàng)有關(guān)氣管內(nèi)插管相關(guān)呼吸并發(fā)癥的研究中，Asia和同事們有三位病人，Cormack和Lehane喉鏡顯露分級(jí)為Ⅳ級(jí)。一個(gè)病人插管很容易，一個(gè)病人插管“中等困難”，一個(gè)病人插管困難。在同一個(gè)研究中，68個(gè)喉鏡顯露為Ⅲ級(jí)的病人，5（7%）人插管困難，50（74%）人插管中等困難，13（19%）人插管容易。

目前對(duì)于困難喉鏡顯露和困難插管之間的不一致性有四種解釋。第一，為有些喉鏡顯露分級(jí)為Ⅱ級(jí)的病人做第一次和第二次氣管插管時(shí)，可用韌性探條把氣管導(dǎo)管末端塑性為近似于曲線形（曲棍球桿形）或使用曲線形導(dǎo)引器（如樹(shù)脂彈性探條）。第二，對(duì)喉鏡顯露分級(jí)為Ⅲ級(jí)有不同的描述,有的描述為只見(jiàn)軟腭和整個(gè)會(huì)厭，有的描述為軟腭和會(huì)厭尖端。定義不同導(dǎo)致處理方法不同，比如最適的喉外按壓壓力，之后可能采用不同的方法，以及隨后對(duì)處理困難氣管插管的不同著眼點(diǎn)。第三，對(duì)病人經(jīng)會(huì)厭谷使用彎曲型喉鏡片顯露分級(jí)為Ⅲ級(jí)（由于會(huì)厭下垂），但用彎曲型或直型喉鏡葉片置入會(huì)厭后面向上提可能顯露分級(jí)變?yōu)棰窕颌蚣?jí)。第四，某些解剖問(wèn)題，如會(huì)厭蹼、會(huì)厭腫物或氣管狹窄，可能會(huì)使容易的氣管插管變?yōu)槔щy氣道。