二、老年性癡呆

（一）老年性癡呆的病因、臨床特點和治療原則

老年癡呆癥是一種進行性高級神經功能活動障礙，即在沒有意識障礙的狀態(tài)下，記憶、思維、分析判斷、視空間辨認、情緒等方面出現(xiàn)障礙。是智能損害的綜合征。其主要包括：老年性癡呆（AD）、血管性癡呆（VD）、混合性癡呆（既有AD又有VD）、其他類型的癡呆（也叫繼發(fā)性癡呆）。本節(jié)重點講述老年性癡呆病人的護理。

老年性癡呆（alzheimer’s disease）是由于腦部退行性病變所引起的癡呆，又稱阿爾茨海默病，是嚴重危害老年人健康的疾病之一。

1.病因　目前尚未完全清楚。研究發(fā)現(xiàn)與多種因素有關，如遺傳因素、飲食中鋁含量過高、膽固醇過高、高血壓、動脈硬化、糖尿病、中風等疾病因素，其發(fā)病還往往與受教育程度低、不愛動腦子、性格內向、不良生活方式（如吸煙或嗜酒）等有關。

（1）AD具有家庭聚集性　40%的病人有陽性家族史，呈常染色體顯性遺傳及多基因遺傳，有人提出遺傳學說（或基因學說），認為和Down綜合征一樣，在第21對染色體上均有淀粉樣變性基因。

（2）環(huán)境因素?、黉X的蓄積，AD的某些腦區(qū)的鋁濃度可達正常腦的10～30倍，老年斑（SP）核心中有鋁沉積。鋁選擇性地分布于含有神經纖維纏結（NFT）的神經之中，鋁與核內的染色體結合后影響到基因的表達，鋁還參與老年斑及神經纖維纏結的形成。故有學者提出“鋁中毒學說”。②病毒感染，發(fā)現(xiàn)許多病毒感染性疾病可發(fā)生在形態(tài)學上類似于AD的神經纖維纏結和老年斑的結構變化。

（3）免疫系統(tǒng)功能障礙　老年人隨著增齡AD患病呈明顯增高，而增齡與免疫系統(tǒng)衰退、自身免疫性疾病增加有關。

（4）神經遞質學說　AD病神經藥理學研究證實AD病人的大腦皮質和海馬部位乙酰膽堿轉移酶活性降低，直接影響了乙酰膽堿的合成和膽堿能系統(tǒng)的功能以及5－HT、P物質減少。

（5）正常衰老　神經纖維纏結和老年斑也可見于正常人的腦組織，但數(shù)量較少，只是AD時這些損害超過了一定的“閾值”水平。70～74歲的人老年癡呆的患病率為3%，75～79歲的人患病率為7%，80～84歲的人患病率為17%，85歲以上的人患病率為29%。

（6）雌激素作用　長期服用雌激素的婦女患AD危險低，研究表明雌激素可保護膽堿能神經元。

2.臨床特點

（1）智力減退　開始表現(xiàn)為短期內出現(xiàn)思維遲緩，情感不穩(wěn)，注意力不集中，做事馬虎，進而出現(xiàn)進行性遺忘，起初，近期記憶力喪失，隨后遠期記憶力也喪失，最終發(fā)展為連姓名、年齡、家人都遺忘，并常伴有計算力下降，同時有定向力障礙（出門不知回家路線，如廁完畢不知臥室）。理解力及判斷力差，嚴重時無法與人交流。

聯(lián)想困難，理解力減退，判斷力差。起初表現(xiàn)為工作毫無計劃性與創(chuàng)造性，繼則連原來熟悉的工作都無法完成。嚴重時，連他人言談都無法理解，令其脫衣則張口，令其伸手則久站不動。

（2）行為改變　常出現(xiàn)幼稚行為，強迫行為，無目的行為。例如翻箱倒柜，亂放東西；愛藏廢物，視作珍寶；不注意個人衛(wèi)生習慣，衣臟不洗，晨起不漱。也有動作日漸少，端坐一隅，呆若木雞。晚期均行動不能，臥床不起，兩便失禁，生活全無處理能力，形似植物狀態(tài)。

（3）情感障礙　早期有情緒易激動，有欣快感，后期表情呆板、遲鈍。

（4）外貌改變　顯得老態(tài)龍鐘，滿頭白發(fā)，齒落嘴癟，瞳孔反應遲鈍，生理反應遲緩，軀體彎曲，步態(tài)蹣跚。

（5）其他表現(xiàn)　體重減輕、口齒含糊、失語，以及各種失用、失認、失算癥，書寫困難等。最終認識能力可全部喪失。

3.治療原則　老年癡呆癥目前沒有特效治療方法，但早期發(fā)現(xiàn)非常重要。早期服用腦復康、安理申、艾斯能、哈伯因等藥物，對輕中度老年癡呆有一定延緩效果。此外，臨床試驗有報道銀杏葉提取物對老年癡呆癥亦有良好延緩的療效。為提高病人的認知能力，還可以適量服用膽堿酯酶阻斷劑和提高堿能受體感受性激動劑，增加腦內乙酰膽堿濃度。

（二）護理評估

1.健康史

（1）現(xiàn)病史　起病緩慢，逐漸進展，病程5～10年。懷疑癡呆癥的老年人，應注意有無情緒抑郁、精神恍惚，行為是否合理，觀察其個人及家庭衛(wèi)生是否整潔，衣著是否合時宜，特別注意觀察經常出現(xiàn)的病態(tài)行為。凡60歲以上的老年人出現(xiàn)進行性、不可逆性記憶障礙、認知障礙及人格行為改變，均應考慮老年性癡呆癥的可能。

（2）既往史　有無顱腦外傷史及其他顱腦器質性疾病。

（3）用藥史　本次發(fā)病前用藥情況，尤其要注意是否有藥物中毒史。老年病人及家屬能否掌握所用藥物的有關知識。

（4）家族史　是否有老年性癡呆癥陽性家族史。

2.身體評估及智能評估　評估病人有無記憶力、認知、言語、思維、定向障礙，性格改變。常用一些量表進行評估。

3.實驗室檢查及其他檢查

（1）腦電圖　顯示正?；驈浡月?，無特異性。

（2）CT或MRI　廣泛性輕度至中度腦萎縮，腦室系統(tǒng)擴大，不對稱性以額顳葉和頂葉萎縮明顯者具有診斷參考價值。

（三）護理診斷及醫(yī)護合作性問題

1.思維過程改變　與認知、記憶缺陷和對環(huán)境理解不正確有關。

2.生活自理缺陷　與認知功能障礙及活動能力下降有關。

3.語言溝通障礙　與認知障礙、構音不清有關。

4.有受傷的危險　與反應遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)及判斷力障礙等有關。

5.保持健康能力改變　與認知障礙有關。

6.個人及家庭應對無效　與家屬對疾病認識不足、經濟困難等因素有關。

（四）護理目標

1.對老人和家屬進行健康教育，積極預防老年癡呆癥的發(fā)生。

2.早期發(fā)現(xiàn)癡呆老人，遵醫(yī)囑對癥治療，以延緩疾病的進程。

3.對生活自理缺陷老人予以對癥護理，提高生存質量，或教會老人家屬護理要點。

（五）護理措施

1.日常生活護理　仔細評估老年人生活自理能力，哪些尚可以自理，哪些協(xié)助后自理，哪些完全需要照護。不斷給予老年人精神安慰和生活調養(yǎng)，豐富生活內容，組織鍛煉，經常看電視，反復進行記憶力、計算能力、手工操作、語言溝通等訓練，提高生活自理能力和生活質量，延緩老年癡呆進程。

2.記憶障礙的護理　記憶不只是認知的過程，它與情感交流過程也是密切相關的。愉快回憶持續(xù)刺激可以使其記憶再生。有研究表明，回憶治療是一項有效的護理措施，當癡呆老人由衷地談論記憶起的愉快事件時，他們的語言變得較流暢，提高老人的生活滿意度。對待健忘老人應多鼓勵，避免大聲訓斥。經常用老人敏感且愉快的語言刺激，體現(xiàn)尊重和愛護，取得老人的信任，改善記憶狀況。

3.行為異常的護理　癡呆老人常見的行為異常表現(xiàn)為激越行為，即不能用老年人的特定需求或意識混亂來解釋的某些不恰當?shù)恼Z言、聲音和運動性行為。當老年人身體不適，自身要求過高未得到滿足時，在生理上存在著聽力和視力下降，可因幻覺、妄想而產生思維紊亂，表現(xiàn)出注意力的改變，出現(xiàn)受威脅幻覺而產生躁動，叫喊甚至打人等攻擊行為來表達其恐懼心理。因此，應該盡量避免一切應激原，病房環(huán)境應盡量按老年人原有的生活習慣設置，使其感受到家的氛圍；了解老年人過去的生活習慣和喜好，盡量滿足其需要。在進行護理的過程中，鼓勵老人自己完成任務，可使老人易于配合護理和較少有激越行為。在有激越行為的病人中，試圖去轉移病人的注意力，也可有效地減少激越行為的發(fā)生。不能用禁止、命令語言，更不能在病人存在激越行為時將其制動或反鎖在屋內，這樣會增加病人的心理壓力使病情加重。

4.心理護理　老年癡呆癥病人大多伴有不同程度的精神癥性心理活動異常。因此，應鼓勵病人與家人和親友交往，從思想上、情感上盡可能溝通，以減少病人的孤獨感。有幻覺癥，特別是有迫害妄想癥的病人臨床表現(xiàn)是思維偏激、固執(zhí)，對這類病人除給予語言撫慰外，應采取暗示和誘導等方法轉移其注意力。應尊重病人、理解病人且態(tài)度要誠懇，盡量滿足其合理的要求，不能滿足的應耐心解釋，忌用傷害感情或損害病人自尊心的語言和行為。老年癡呆病人，理解能力下降，應主動與之交談，要有足夠的耐心，說話要緩慢，句子要簡短，如果病人一次沒有聽懂，可以重復2～3遍，直到病人明白為止。

5.為家屬提供健康教育　照護癡呆老年人是一個漫長的階段，住院費用不菲，多數(shù)家庭選擇居家護理，家庭成員的精心護理對于鞏固療效，延緩病程具有重要意義。但由于家屬缺乏照護知識，特別是護理技能的缺乏。因此，應對家屬或照料者進行癡呆疾病常識的宣教，通過定期家訪提高照料者的護理技能，指導照料者掌握與老年癡呆病人交流的方法，提高中晚期老年癡呆病人的生活質量。

6.定向力障礙的護理　應避免老年人單獨外出，外出時給老年人帶上標記家庭地址、電話號碼和回家路線用的卡片，老人可以依據卡片勾起回憶，好心人也能夠將病人護送回家。家里將重要的電話號碼做成卡片放在顯眼的位置，最好在電話號碼的旁邊貼上該號碼使用者的照片。

（六）護理評價

采用上述治療和護理措施后，老年人的認知能力有所改善，并能最大限度地保持社交能力和日常生活自理能力，生活質量有所提高。

（七）健康教育與出院指導

1.預防

（1）均衡飲食　均衡攝取蛋白質、食物纖維、維生素和礦物質，低鹽、低動物性脂肪、低糖飲食，降低血脂，減少動脈硬化，減少血管性老年癡呆。美國康奈爾大學科研發(fā)現(xiàn)果汁中的酚具有抗氧化作用，能夠阻止有傷害性的物質和毒素進入神經細胞，從而保護神經細胞免遭破壞。含酚最多的是蘋果，其次是香蕉和橙子。乙酰膽堿能增強記憶力，常吃富含膽堿的食物，如豆類及其制品、蛋類、花生、核桃、魚、瘦肉等。維生素B能有效地降低老年癡呆的發(fā)病率，富含維生素B的食物有貝類、海帶等。

（2）減少鋁質炊具的使用　鋁與酸、堿、鹽都可發(fā)生化學反應，常用鋁質炊具加工或盛放含酸、堿、鹽的食物，食物易被游離出來的鋁元素污染。過量進入身體的鋁會損害中樞神經系統(tǒng)，引起智力下降、反應遲鈍，易導致癡呆。

（3）活動鍛煉　鍛煉和勞動能使血液循環(huán)加快，大腦供血量增加，腦細胞得到充足的營養(yǎng)素和氧，大腦細胞活力增強，健腦防癡呆。維持腰部及腳的強壯?；顒邮种福缃洺懽?、繪畫、手工編織、轉動健身球、彈奏樂器等，能直接刺激腦細胞，延緩腦細胞衰老，防止腦退化。

（4）勤動腦　活到老學到老，勤動腦，大腦接受信息刺激多，腦細胞才能發(fā)達并有生命力。退休后應該安排一定時間看書、學習、寫文章，讓頭腦得到活動機會，保持大腦的靈活性。廣交朋友，關心他人，開心多，信息多，活動多，會使自己感到年輕。

（5）勞逸結合　避免過度操勞和精神緊張，充分休息，情緒穩(wěn)定，積極樂觀，使血壓穩(wěn)定，保持腦細胞活力和精力旺盛。避免睡得過久血流過緩，增加冠狀動脈和腦血管梗死的危險。

（6）遵醫(yī)囑用藥調節(jié)　六味地黃丸，具有抗衰老、抗氧化、增強記憶、改善健忘的作用，對預防老年癡呆有一定的作用。服用雌激素，延緩女性老年癡呆的發(fā)病年齡和減輕癥狀。

（7）治療原發(fā)病　控制動脈硬化、糖尿病、高血壓和肥胖等病。早發(fā)現(xiàn)、早治療。避免過度喝酒、抽煙。

2.出院指導

（1）培養(yǎng)老年人的生活興趣和愛好，豐富老年人的生活內容。

（2）家庭成員間應保持和諧氣氛，關系融洽。

（3）進行功能鍛煉，如記憶訓練、技能訓練等。