第三節(jié)　健康教育與健康促進計劃設(shè)計的步驟

健康教育及健康促進計劃模式多種多樣，但其基本主旨不變，即在充分了解事實的情況下結(jié)合實際情況進行需求評估，確定優(yōu)選項目，制定目標(biāo)，并依據(jù)目標(biāo)設(shè)計傳播、教育、干預(yù)策略和實施計劃、評價計劃等，并在實施過程中全程監(jiān)測（圖8-31）。

一、社會健康需求評估

要設(shè)計一個在某個地區(qū)（包括廠礦、單位、部門、學(xué)校等）開展的健康教育工作計劃，首先要做的事就是對該地區(qū)的健康問題進行分析，找出該地區(qū)在健康與疾病方面的主要問題以及與健康問題相關(guān)的社會環(huán)境因素，包括人口、經(jīng)濟、文化、衛(wèi)生服務(wù)、政策、生產(chǎn)、生活等內(nèi)容。像診療一樣運用科學(xué)的調(diào)查方法（德爾菲法、社區(qū)研討會或群眾聽證會、專題組討論、小組工作法、個人或集體訪談、查閱資料、問卷調(diào)查等）對目標(biāo)進行全面診斷，將通過大量的資料形成的健康問題匯總是指導(dǎo)健康教育與健康促進項目最為基礎(chǔ)和最為關(guān)鍵的部分，其指導(dǎo)意義顯著。我們將此過程分為兩個方面即社會診斷及流行病學(xué)診斷。

圖8-3　規(guī)劃設(shè)計一般步驟^[8]

（一）社會診斷

所謂社會診斷是包括社會大環(huán)境及個人環(huán)境兩方面的診斷，前者具有明顯的客觀性存在，后者則主要強調(diào)了人群中的主觀性調(diào)查，注重主客觀相結(jié)合的社會調(diào)查有助于全面了解問題，是生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的具體體現(xiàn)。

1.社會環(huán)境

社會政策環(huán)境：有無與項目計劃目標(biāo)一致的支持性政策，該政策的完善程度等。根據(jù)以上情況，采取制定政策、建立政策支持以及完善政策等不同的干預(yù)策略。

社會經(jīng)濟環(huán)境：此處所指的是社會大環(huán)境，如人口增長率，國民人均生產(chǎn)總值，人均年收入水平，就業(yè)、教育、交通住房狀況等。通過診斷對整體社會經(jīng)濟發(fā)展水平有一定認知，從一定程度上推斷出人群的精神狀態(tài)、對社會關(guān)注的程度和參與水平和能力。

社會文化環(huán)境：人群的一般文化程度，人群崇尚的理念和信仰，宗教背景，與健康行為有關(guān)的特殊風(fēng)俗習(xí)慣等。

資源可利用情況：主要指對現(xiàn)有資源及未來可獲得的資源如人、財、物等有形資源及時間、信息等無形資源的整合分析。如衛(wèi)生技術(shù)人員、教師、干部數(shù)量和質(zhì)量，衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)機構(gòu)數(shù)量和質(zhì)量，項目資金來源及經(jīng)費預(yù)算，項目持續(xù)時間，信息的數(shù)量和質(zhì)量等。

2.人群行為因素及生活質(zhì)量：

（1）人群行為因素

健康教育與健康促進針對的是可改變的行為因素，在找出一個社區(qū)的某些主要健康問題之后，就要進一步分析每個健康問題是否與行為因素有關(guān)。PRECEDE-PROCEED模式將影響行為因素的因素歸結(jié)為三類，即：傾向因素（predisposing factor）、促成因素（enabling factor）和強化因素（reinforcing factor）。

①傾向因素。又稱動因因素、前置因素。傾向因素通常限于行為，是產(chǎn)生某種行為的動機或愿望，是誘發(fā)產(chǎn)生某行為的因素，其中包括知識、態(tài)度、信念及價值觀。這與群體的文化程度、生活環(huán)境有著密切的關(guān)系，個人知識框架決定了他對世界認知的獨特視角，該因素往往是個體主觀因素的表現(xiàn)。如有人在長期接觸的社會熏陶中認為吸煙醒腦提神而對身體傷害并不如電視宣傳中那么大時，他在疲乏時就會產(chǎn)生吸煙的念頭。知—信—行健康行為改變模式即是從學(xué)習(xí)知識、轉(zhuǎn)變態(tài)度、樹立信念、端正價值觀念從而引發(fā)健康行為改變?yōu)槟康牡膹膭右蛉胧值睦碚撃Ｊ剑眄樔叩年P(guān)系有助于深層次把握健康教育的核心問題。

②促成因素。又稱實現(xiàn)因素。促成因素是指使行為動機或愿望得以實現(xiàn)的條件。即實現(xiàn)或達成某行為所必需的技術(shù)和資源。包括保健設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員、診所及任何類似的資源；醫(yī)療費用、診所距離、交通工具、個人保健技術(shù)；行政的重視與支持、法律、政策等。沒有促成因素，行為的目標(biāo)就可能達不到。事實上，促成因素與社會客觀環(huán)境密切相關(guān)，是客觀可控制的因素。

（2）人群生活質(zhì)量

人群的生活質(zhì)量體驗是人群對健康需求和欲望的體現(xiàn)。生活質(zhì)量與健康之間有著雙向影響的關(guān)系。健康能夠影響生活質(zhì)量及社會狀態(tài)，有助于增強人群幸福感和滿足感，同時生活質(zhì)量和社會問題又對健康產(chǎn)生積極的反作用；反之則會造成消極的惡性發(fā)展。這種因果關(guān)系受社會政策、社會服務(wù)、衛(wèi)生政策及健康教育和健康促進的影響，如圖8-4所示。

界定和測量生活質(zhì)量包括主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)兩個方面?？陀^指標(biāo)即社會性指標(biāo)，如失業(yè)率、教育、經(jīng)濟、衛(wèi)生政策與衛(wèi)生服務(wù)等，也包括一些物理環(huán)境指標(biāo)如居住密度及空氣質(zhì)量等。主觀方面是指社區(qū)居民對生活滿意程度的主觀感受，具有一定的抽象性。

（3）強化因素。又稱加強因素。激勵行為維持、發(fā)展或減弱的因素。強化因素是存在于干預(yù)行為后加強（或減弱）某種行為的因素，多指行為產(chǎn)生后所產(chǎn)生的各種影響對行為習(xí)慣的反饋作用。包括個體從行為中獲得的直接心理、生理感受，如長期吸煙導(dǎo)致的咳嗽或通過加強體育鍛煉而使身體強健的體驗；個體獲得社會人群的評價，該人群多指對其有直接影響的人如家人、領(lǐng)導(dǎo)、保健人員等的勸告或積極鼓勵；此外環(huán)境因素而引發(fā)的具有特定強制性的獎懲措施如公共場合吸煙罰款等條例可降低吸煙頻率等。

圖8-4　生活質(zhì)量與健康雙向影響示意圖

（二）流行病學(xué)診斷

流行病學(xué)診斷與社會學(xué)診斷的側(cè)重點不同，社會診斷主要目的是從分析廣泛的社會問題入手，而流行病學(xué)診斷的主要任務(wù)是客觀地確定目標(biāo)人群的主要軀體及心理健康問題以及引起健康問題的行為因素與環(huán)境因素。

作為確定健康問題在目標(biāo)人群中的重要性的方法學(xué)，流行病學(xué)診斷要描述人群的軀體健康問題、心理健康問題、社會健康問題以及相應(yīng)的各種危險因素的發(fā)病率、分布、頻率、強度等。國外有學(xué)者提出具有綜合性的“5d”指標(biāo)，即死亡率、發(fā)病率、傷殘率、不適和不滿意，以確定健康問題的相對重要性，通過健康問題分析可了解和找出在該地區(qū)存在的主要健康問題或主要疾病，對該疾病或健康問題有影響的危險因素，重點人群及其特征等內(nèi)容。這個過程解釋健康問題隨年齡、性別、種族、生活方式、住房條件和其他環(huán)境因素變化而變化的規(guī)律，在運用多種調(diào)查方法的同時還需要有醫(yī)學(xué)技術(shù)支持來共同完成。

二、確定優(yōu)選項目明確項目目標(biāo)

社區(qū)需求的項目往往是多方面、多層次的，如全面出擊而資源有限勢必不可能，所以必須選擇優(yōu)先項目集中優(yōu)勢力量解決最迫切的問題。確定優(yōu)選項目在于真實地反映社會存在的、群眾最關(guān)心的健康問題，以及反映各種特殊人群存在的特殊健康問題。確定優(yōu)選項目，就是確定優(yōu)先干預(yù)的健康行為或行為問題，決定哪些項目最重要、最有效、所用的人力和資金最少而能達到最高效益。本著重要性、可行性、有效性原則對問題進行甄選，以《渥太華宣言》中指出的五大優(yōu)先領(lǐng)域即健康的公共政策、支持性環(huán)境、加強社區(qū)行動、發(fā)展個人技能、調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向為指導(dǎo)，鎖定項目目標(biāo)（圖8-5）。

圖8-5　優(yōu)先項目選定范圍^[9]

一個健康教育計劃必須有明確的目標(biāo)，它是計劃實施和效果評價的依據(jù)，如果缺乏明確的目標(biāo)，整個計劃將失去意義。一項計劃的目標(biāo)分為總體目標(biāo)和具體目標(biāo)兩部分：

1.總體目標(biāo)

計劃的總體目標(biāo)是指計劃的最終結(jié)果。它是宏觀的、籠統(tǒng)的、長遠的、不需要量化的，他只是給計劃提供一個總體的努力方向，如，青少年控?zé)熡媱澋目偰繕?biāo)可以是早就不吸煙的新一代。

2.具體目標(biāo)

計劃的具體目標(biāo)是為實現(xiàn)總體目標(biāo)設(shè)計的具體的、量化的指標(biāo)。根據(jù)第一節(jié)計劃設(shè)計原則所講，遵循SMART原則。具體來說，計劃目標(biāo)必須回答4個“W”和2個“H”，即“Who”、“What”、“When”、“Where”、“How much”、“How to measure”。比如，青少年控?zé)熡媱澋木唧w目標(biāo)：通過社區(qū)青少年控?zé)熡媱潱荒旰笫?5～20歲青少年的吸煙率由計劃執(zhí)行前的50%下降至30%，兩年后下降至20%，明確這一具體目標(biāo)的對象、內(nèi)容、時間、范圍和變化程度等。具體目標(biāo)制定過程中應(yīng)全面考慮知、信、行三方面的改變程度，目標(biāo)越精細越容易檢驗項目完成情況。

三、制定干預(yù)策略

如果說前兩個步驟屬于計劃開展的前提，這一步驟則是決定實際操作環(huán)節(jié)能否成功的關(guān)鍵步驟。制定干預(yù)策略主要分四個步驟，即確定目標(biāo)人群和干預(yù)內(nèi)容——確定干預(yù)策略——團隊建設(shè)和人員培養(yǎng)——策略日程安排及質(zhì)量控制。

（一）確定與分析目標(biāo)人群和干預(yù)內(nèi)容

目標(biāo)人群就是健康教育項目計劃要重點干預(yù)的人群。目標(biāo)人群的行為發(fā)生正向改變時，即能促進健康問題的改善或解決。在目標(biāo)人群確定之后，應(yīng)該對各級目標(biāo)人群的狀況、特點、干預(yù)重點、存在的障礙等因素進行分析，根據(jù)項目目標(biāo)確定目標(biāo)群體，以達到事半功倍的效果，為干預(yù)策略的制定提供幫助。

一般可將目標(biāo)人群分為四類：

（1）一級目標(biāo)人群：希望直接實施某種健康行為的人群，項目的直接受益者。如控?zé)燀椖扛深A(yù)的一級人群是吸煙者。

（2）二級目標(biāo)人群：與一級目標(biāo)人群有著直接的利益關(guān)系，能激發(fā)和強化一級目標(biāo)人群行為和信念、有重要影響的人。如目標(biāo)人群的配偶、父母等。

（3）三級目標(biāo)人群：受一級目標(biāo)人群信賴和尊重的，對一級目標(biāo)人群的知識、信念和行為有重要影響的人，如衛(wèi)生人員、親密朋友、輿論或宗教領(lǐng)袖、當(dāng)?shù)赜型睦先说取?/p>

（4）四級目標(biāo)人群：對一級目標(biāo)人群改變行為所需要的支持環(huán)境有作用的人，如當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)等。

（二）制定干預(yù)內(nèi)容和方法

干預(yù)策略的制定要緊緊圍繞目標(biāo)人群的特征及預(yù)期達到的目標(biāo)，理想的干預(yù)策略是立體的、全方位的，其內(nèi)容廣泛，涉及眾多領(lǐng)域。干預(yù)方法多種多樣，有組織的、政策的、法規(guī)的、教育的、個別指導(dǎo)和團體干預(yù)等方法，在選擇方法時必須適應(yīng)于特定的環(huán)境和人群，不僅要考慮受教育者人群的特點和素質(zhì)，還要考慮到教育工作者的交流能力?？刹捎萌缛穗H傳播中的講座、小組討論、個別咨詢或技能培訓(xùn)性講座、組織觀摩學(xué)習(xí)、設(shè)計示范家庭和示范學(xué)校等；亦可采用大眾傳播中的以電子媒介為載體的電視講座、廣播講座、公益廣告、錄像帶、錄音帶、影碟等，以及以印刷媒介為載體的各種文字資料、健康日歷、掛圖等，此處涉及健康材料的制作；亦可考慮社會策略，利用包括政策、法規(guī)在內(nèi)的社會動力來影響目標(biāo)人群的行為，或通過改變社會環(huán)境、人文環(huán)境、自然環(huán)境來影響目標(biāo)人群的重點行為，營造良好的社會氛圍。

（三）團隊建設(shè)和人員培訓(xùn)

組織和執(zhí)行人員是計劃執(zhí)行的根本保證，在確保專業(yè)執(zhí)行人員的前提下還應(yīng)大量吸收社會各個有效部分如政府其他各部門、傳播媒介、宣傳部門及群眾積極分子等參與到社區(qū)健康規(guī)劃中。對執(zhí)行計劃的各類人員進行具有針對性的培訓(xùn)以保證其掌握執(zhí)行和宣傳所需的各項技能。

（四）確定活動日程及質(zhì)量控制

根據(jù)之前三個步驟具體落實各項活動進行時間、負責(zé)人、所需經(jīng)費等，作出具體安排，即制定具體的行動日程安排，在落實任務(wù)的同時，建立系統(tǒng)、完善的質(zhì)量控制與監(jiān)測體系，及時發(fā)現(xiàn)計劃、材料、策略及實施中的問題并進行調(diào)整以保證項目順利進行。對于計劃具體的實施和評價過程將在第八章進行介紹，此處不加贅述。