第二節(jié)　血管夾層的處理

一、冠狀動脈夾層的定義

冠狀動脈夾層通常是指冠狀動脈內(nèi)膜及其斑塊在外力（介入治療時）的作用下，發(fā)生在冠狀動脈造影條件下可見的管腔內(nèi)充盈缺損、管腔外造影劑滯留或內(nèi)膜片，是導(dǎo)致冠脈血管介入治療后急性閉塞的主要原因。也有部分患者在造影時就發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)夾層，往往與自發(fā)性斑塊破裂相關(guān)。有時這類夾層非常復(fù)雜，血管內(nèi)超聲有助辨別。

二、冠狀動脈夾層的影像學(xué)診斷方法及分類

1.冠狀動脈造影冠狀動脈造影是臨床最常用的主要診斷方法，診斷夾層發(fā)生率為20%～40%。冠脈造影可明確診斷冠狀動脈夾層位置及長度（圖7-8）。冠脈造影顯示夾層特征性表現(xiàn)如下：

（1）冠狀動脈內(nèi)膜部分剝離成薄的透明線，即瓣片，透視下有動態(tài)變化；

（2）透明線兩側(cè)分別為真、假腔，均有造影劑充盈，假腔內(nèi)造影劑排空可延遲；

（3）真腔可有局限性狹窄或增寬，夾層遠端可狹窄；

（4）夾層可隨管腔走行呈螺旋狀，隨角度轉(zhuǎn)動可變化。

圖7-8　冠脈造影顯示右冠脈中段球囊擴張后螺旋形夾層

冠狀動脈夾層一般以冠脈造影的特征進行分類，但NHLBI的分型法是最常用的（表7-1），這種分型的方法可指導(dǎo)夾層處理或治療。

表7-1　冠脈夾層NHLBI分型

通常A型、B型夾層不影響治療結(jié)果，稱之為微夾層，一般無需處理；C～F型夾層較容易出現(xiàn)缺血并發(fā)癥，急診CABG，死亡率高是A型、B型夾層的5～10倍，被稱為大夾層。長夾層（≥10mm）和導(dǎo)致≥50%狹窄的夾層即使冠脈血流未受影響，但急性缺血并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，應(yīng)放置支架覆蓋夾層。

2.血管內(nèi)超聲（IVUS）IVUS對夾層可做出更明確的診斷，診斷夾層發(fā)生率約60%～80%，而且IVUS能清晰地顯示冠狀動脈夾層的形態(tài)改變及判斷夾層沿血管縱向和橫向撕裂的范圍、程度以及有無血栓（圖7-9）。IVUS還能分辨冠脈造影不能明確診斷的夾層。根據(jù)介入性冠狀動脈成形治療后的血管腔形態(tài)變化，在IVUS上將夾層分成四種類型：

圖7-9　血管內(nèi)超聲顯示球囊擴張后夾層形成

（1）Ⅰ型夾層（邊緣型）：該夾層平面位于正常血管段與偏心斑塊的交界處，占全部夾層的51%。

（2）Ⅱ型夾層（中心型）：發(fā)生在同心性或偏心性斑塊裂隙的下層，占26%。

（3）Ⅲ型夾層（無通道型）：由于重度鈣化，夾層入口通道不能被觀察到，僅能經(jīng)注射造影劑后才顯示夾層存在，占6%。

（4）Ⅳ型夾層（假腔型）：在動脈內(nèi)腔與夾層之間無交通相連，假腔擴張致真腔受壓，斑塊下外膜擴張，占17%。

三、冠狀動脈夾層發(fā)生的相關(guān)因素

冠脈夾層的相關(guān)因素主要有臨床危險因素、病變因素、介入器械因素及操作因素等。

1.臨床危險因素包括糖尿病患者、急性冠脈綜合征等。

2.冠狀動脈病變因素包括小血管病變、鈣化病變、偏心病變、長病變或彌漫性病變、復(fù)雜病變（如B型、C型病變）、血管迂曲、成角病變等。

3.介入器械因素包括選擇球囊與參照血管的直徑比＞1.2、普通球囊高于切割球囊、支架直徑選擇過大支架長度過短不能覆蓋病變等。

4.操作因素①初學(xué)者對介入器械不熟悉及缺乏經(jīng)驗；②指引導(dǎo)管選擇和操作不當(dāng)：Amplatz指引導(dǎo)管引起冠脈開口的損傷；指引導(dǎo)管深插技術(shù)引起病變近端夾層；指引導(dǎo)管與冠脈開口不同軸引起冠脈開口的夾層等；③指引導(dǎo)絲選擇和操作不當(dāng)：導(dǎo)絲過硬或魯莽操作通常引起冠脈夾層；親水膜導(dǎo)絲容易通過病變，但操作不慎容易引起夾層；慢性閉塞病變時，導(dǎo)絲操作不慎更容易引起夾層；④球囊長時間高壓擴張、長病變或彌漫性病變用短擴張、成角和鈣化病變用順應(yīng)性球囊高壓擴張等都增加了夾層的發(fā)生率；⑤支架沒有覆蓋病變引起支架近端或遠端的夾層；⑥殘余狹窄大于30%。

四、冠狀動脈夾層的預(yù)后

冠脈夾層的主要危險是冠狀動脈急性閉塞和隨之而來的臨床情況。血管內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致斑塊內(nèi)血栓性物質(zhì)和血管壁膠原纖維暴露，引起一系列的血小板反應(yīng)，形成血栓、冠脈痙攣和血管閉塞。在支架廣泛應(yīng)用的時代與早期單純PTCA不同，冠狀動脈夾層一般不至于引起嚴(yán)重后果，但如處理不好同樣可引起急性血管閉塞，造成病人的死亡、急性心肌梗死或急診CABG等嚴(yán)重后果。對于A型、B型夾層一般不影響冠脈血流，引起血管閉塞較少，夾層通常隨著時間的延長而愈合，對血管再狹窄也有特別影響。對于嚴(yán)重的夾層，引起急性缺血并發(fā)癥的發(fā)生率是A型、B型夾層的5倍以上，尤其是抗血小板不足的病人、糖尿病病人、急性冠脈綜合征的病人、左心功能不全的病人冠脈閉塞的發(fā)生率更高，死亡率也隨之而增加。因此冠脈的嚴(yán)重夾層或復(fù)雜夾層必須進一步處理。

五、冠狀動脈夾層的處理策略

1.對冠脈夾層的預(yù)后進行分析識別有危險的冠脈夾層：①夾層長度＞15mm；②NHLBI分型為C～F型；③殘余管腔狹窄＞30%；④殘余管腔面積＜2mm²；⑤管腔外造影劑滯留；⑥導(dǎo)管室內(nèi)出現(xiàn)一過性閉塞；⑦不穩(wěn)定型心絞痛；⑧CTO病變。

在藥物洗脫支架時代，為了減少對血管壁的損傷，通常應(yīng)用相對較小的球囊預(yù)擴張，使夾層發(fā)生率明顯降低；另外，支架的應(yīng)用也使因夾層導(dǎo)致的缺血并發(fā)癥的風(fēng)險降低。

2.冠脈夾層的預(yù)防策略由于冠狀動脈支架的廣泛應(yīng)用，使冠脈夾層導(dǎo)致急性冠脈閉塞的發(fā)生率明顯降低。因此，處理冠脈夾層的關(guān)鍵在于預(yù)防。

（1）對于高?；颊呒案呶２∽兊幕颊咝g(shù)前加強抗血小板治療，如阿司匹林、氯吡格雷；術(shù)中規(guī)范的肝素抗凝；必要時可使用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑以降低血栓形成的發(fā)生率；術(shù)后強化抗血小板治療。

（2）嚴(yán)格規(guī)范介入操作規(guī)程，切忌粗暴，特別是在使用一些特殊類型導(dǎo)管時尤顯重要。避免將導(dǎo)引導(dǎo)管過深插入冠狀動脈內(nèi)，對一些確需通過深插導(dǎo)管以增加主動脈支撐力的情況，應(yīng)輕柔操作，當(dāng)球囊、支架到位后，應(yīng)迅速輕柔回撤導(dǎo)管，以避免長時間阻塞冠狀動脈開口，影響冠脈血流。

（3）應(yīng)根據(jù)不同的血管病變特點來選擇相應(yīng)的手術(shù)器械（導(dǎo)引鋼絲、球囊、支架）。

（4）忌用較高壓力反復(fù)擴張病變血管，特別是嚴(yán)重扭曲、鈣化的病變血管、偏心病變等。長病變或彌漫性病變用長球囊擴張可減少夾層的發(fā)生率。

（5）嚴(yán)重鈣化病變行球囊擴張時，夾層發(fā)生率高，程度較重，可先用斑塊旋磨術(shù)后再植入支架，以減少夾層的發(fā)生率。

（6）病變相對簡單的非嚴(yán)重鈣化病變直接支架植入可減少夾層的發(fā)生率。

（7）在藥物洗脫支架時代支架植入應(yīng)完全覆蓋病變。

（8）在支架植入后，懷疑有冠脈夾層時要多體位造影，必要時使用血管內(nèi)超聲，觀察支架近端或遠端是否存在夾層。

3.冠脈夾層的處理策略一旦出現(xiàn)冠脈夾層，應(yīng)根據(jù)夾層的特征及相應(yīng)臨床情況作出判斷，采取相應(yīng)的措施。植入冠狀動脈支架以覆蓋內(nèi)膜撕裂片、穩(wěn)定血管腔、防止夾層擴展是首選的方法。

（1）對于無癥狀、無心電圖改變、TIM I 3血流的夾層通常預(yù)后好，發(fā)生血管急性閉塞的機會小，無需進一步處理。

（2）對于長度＜10mm、管腔狹窄＜30%而且血流好的夾層可不予以處理，但如果支架植入簡單而且可使病變趨于穩(wěn)定的，較多術(shù)者主張植入支架。

（3）對于盡管血流正常但是有缺血并發(fā)癥危險因素的夾層應(yīng)植入支架。

（4）對于夾層長度＜20mm的大血管，支架應(yīng)完全覆蓋夾層。大多數(shù)介入醫(yī)生對沒有影響血流的高危夾層病變植入支架，可避免導(dǎo)管室外的急性閉塞。

（5）對于造影結(jié)果不滿意、殘余狹窄＜30%、螺旋夾層＜15m、TIM I血流≤2級。C～F型夾層應(yīng)植入支架；特別是范圍廣泛的螺旋形夾層，可采用多個支架植入；也可在夾層兩端分別支架，于夾層的遠端點狀植入支架以防止撕裂繼續(xù)向遠端擴展，然后于夾層近端點狀植入支架以使夾層完全封閉（圖7-10）。

圖7-10

A.冠脈中段A型病變；B.直接植入3.5/13mm支架；C. 90min后患者胸痛，心電圖ST段抬高，造影支架遠端夾層，血管閉塞；D.支架植入，封閉夾層，冠脈血流恢復(fù)。

（6）對于植入支架后產(chǎn)生的夾層，IVUS發(fā)現(xiàn)支架兩端夾層的發(fā)生率較高，支架兩端的小夾層如血流不受影響，IVUS或冠脈造影未發(fā)現(xiàn)危及管腔閉塞的情況，無需進一步處理，但應(yīng)加強抗凝抗栓藥物的力度，以防止急性、亞急性血栓的發(fā)生。Colombo等認為以下幾種情況應(yīng)在支架兩端考慮植入支架：①IVUS提示假腔占管腔的50%以上；②多普勒冠脈血流儲備（CFR）：CFR＜2.5；③冠脈血流儲備分數(shù)（FFR）：FFR＜0.75（應(yīng)用腺苷后）。

（7）對于支架植入后血流未得到改善，仍有50%以上管腔狹窄，且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)積極采用在IABP支持下行急診CABG術(shù)。

（8）對于左主干夾層、支架不能穩(wěn)定的長夾層、支架植入失敗血流動力學(xué)不穩(wěn)定的，應(yīng)考慮急診CABG。

（9）對于自發(fā)性夾層的處理比較困難，這類夾層通常比較復(fù)雜，處理不當(dāng)可引起冠脈急性閉塞，而導(dǎo)絲通過病變是手術(shù)成功的關(guān)鍵，導(dǎo)絲的選擇及操作是通過病變的關(guān)鍵，術(shù)者必須具有介入治療的良好技術(shù)及豐富經(jīng)驗，才能保證手術(shù)成功。

（王偉民　劉　健）

參考文獻

[1] FarbA，VirmaniR，AtkinsonJB，et al.Plaquemorpholo-gyandpathologicchanges in arteries from patients dying aftercoronary balloon angioplasty[J]. J Am CollCardiol，1990，16：1421.

[2] HonyeJ，MahonJD，JainA，et al. Morphological effects of coronary balloon angioplasty invivo assessed by in travascular ultrasoundimaging[J]. Circulation，1992，85：1012.

[3] YockPG，LinkerDT，AngelsenBAJ. Two-dinensional intravascular rultrasound：technical development and initial clinical experience[J]. J Am SocEcho，1989，2：296.

[4] TobisJM，MalleryJ，MahonD，et al. Intravascularul-trasound imaging of human coronary arteries invivo：anal-ysis of tissue characterizations with comparison vitrohisto-logicals pecimens[J]. Circulation，1991，83：913.

[5] GerberTC，ErbelR，GorgeG，et al. Classification of morphologic effects of percutaneous transluminal coronary angioplasty assessed by intravascular ultrasound[J]. Am J Cardiol，1992，70：1546.

[6] BlockPC，MylerRK，StertzerS，et al.Morphology after transluminal angioplasty in human beings[J]. NEng lJ Med，1981，305：382.

[7]WallerBF，OrrCM，PinkertonCA，et al. Coronary balloon angioplasty dissections：“thegood，thebadandtheugly”[J]. J Am Coll Cardiol，1992，20：701.

[8] Fitzgerald. PJ，PortsTA，YockPG.Contribution of local-ized calcium depositsto dissection after angioplasty—an observational study using intravascular ultrasound[J]. Circulation，1992，86：64.

[9] DuberC，JungbluthA，RumpiltHJ，et al. Morphology of he coronary arteries after combined thrombolysis and percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol，1986，58：698.