洪春榮1王永鵬1趙 琦2

（1．上海市長(zhǎng)寧區(qū)華陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；

2．復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）

摘要：為了達(dá)到糖尿病管理的5項(xiàng)指標(biāo)：控制、穩(wěn)定、方便、知識(shí)技能和效率提升，針對(duì)社區(qū)糖尿病患者通過(guò)“1＋1＋1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合模式下簽約服務(wù)實(shí)施中心—站點(diǎn)—家庭立體化平臺(tái)管理。調(diào)查顯示480名社區(qū)糖尿病患者對(duì)糖尿病知識(shí)知曉率從58．9％提升至91．6％，血糖控制率情況：以空腹血糖≤6．1mmol／L，從43％提升到88％，以糖化血紅蛋白≤7％，從37％提升到82％，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率為0．63％，糖尿病腎臟病變發(fā)病率為0．41％。復(fù)診率≤1．5，長(zhǎng)處方達(dá)到100％，雙向轉(zhuǎn)診利用率86．3％，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理率100％，預(yù)約門(mén)診率100％，履約門(mén)診率≥95％?？梢?jiàn)通過(guò)“1＋1＋1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合模式下對(duì)社區(qū)糖尿病患者的管理能夠有效地達(dá)到社區(qū)糖尿病管理的5項(xiàng)指標(biāo)，其管理模式同時(shí)適用于其他慢性病管理。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合 模式 糖尿病 干預(yù)

2015年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），貫徹落實(shí)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》精神，建立分級(jí)診療制度，合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生；同年，上海市衛(wèi)計(jì)委提出“1＋1＋1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合模式，即一家社區(qū)醫(yī)院＋一家二級(jí)醫(yī)院＋一家三級(jí)醫(yī)院構(gòu)成的就醫(yī)模式和分級(jí)診療制度?！?＋1＋1”組合更加強(qiáng)調(diào)的是我們社區(qū)的主體性。在這種新模式中，社區(qū)簽約家庭醫(yī)生的初病首診；梯次分診、轉(zhuǎn)診；二三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家診治后的社區(qū)回歸，簽約家庭醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)治療和健康管理。2015年，長(zhǎng)寧區(qū)華陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以轄區(qū)內(nèi)管理的糖尿病患者為對(duì)象，率先嘗試使用“1＋1＋1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合模式對(duì)自愿接受新模式的糖尿病患者進(jìn)行管理，項(xiàng)目實(shí)施1年來(lái)，為了解新模式下糖尿病管理效果，我們開(kāi)展了本次調(diào)查。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象

華陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共簽約居民23440人，63％為疾病人群，其中糖尿病管理對(duì)象為2793人。通過(guò)前期調(diào)查摸底和在知情同意的前提下自愿納入在“1＋1＋1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合模式下簽約管理的糖尿病患者有480人，占管理總?cè)藬?shù)的17．18％。

（二）研究方案

1．管理模式

2015年年初，我中心與同仁醫(yī)院和第六人民醫(yī)院建立“1＋1＋1”的梯次分診、轉(zhuǎn)診的管理路徑，搭建了內(nèi)、外部?jī)蓚€(gè)“1＋1＋1”并軌的綜合管理模式，該綜合模式是以每周一次的站點(diǎn)健康咨詢(xún)、每月一次的中心門(mén)診診治、每季度一次健康家園平臺(tái)的體檢評(píng)估調(diào)整為支撐的內(nèi)部“1＋1＋1”組合和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院、區(qū)域外三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診為基礎(chǔ)的外部“1＋1＋1”組合構(gòu)成的（見(jiàn)圖1）。

圖1 社區(qū)內(nèi)部流轉(zhuǎn)模式

2．“1＋1＋1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合模式下的糖尿病管理圖

在新的管理模式下（見(jiàn)圖2），利用健康家園平臺(tái)對(duì)糖尿病管理對(duì)象實(shí)施有計(jì)劃的“預(yù)約—履約—再約”，完成了糖尿病的復(fù)合診療（原發(fā)病及其并發(fā)癥和合并癥）；專(zhuān)病綜合評(píng)估；建檔信息維護(hù)，生活技能指導(dǎo)，健康教育；對(duì)血糖、糖化血紅蛋白控制未達(dá)標(biāo)的患者，由家庭醫(yī)生調(diào)整治療方案，對(duì)仍未能控制穩(wěn)定且有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者實(shí)施轉(zhuǎn)診服務(wù)，由二三級(jí)醫(yī)院糖尿病專(zhuān)家為患者調(diào)整治療方案，血糖或并發(fā)癥穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回中心繼續(xù)治療、隨訪、評(píng)估，同時(shí)引導(dǎo)簽約居民家庭醫(yī)生首診、按需轉(zhuǎn)診，中心實(shí)行慢病長(zhǎng)處方、優(yōu)惠用藥等政策。

（三）評(píng)估

在實(shí)施新模式后1年，分別從糖尿病管理考核中的控制、穩(wěn)定、方便、知識(shí)技能和效率5個(gè)方面，對(duì)管理模式進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

圖2 “1＋1＋1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合模式下的糖尿病管理路徑

（1）控制：

（2）穩(wěn)定：以管理對(duì)象并發(fā)癥的發(fā)病率進(jìn)行評(píng)估，具體評(píng)估的并發(fā)癥包括：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎臟病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變以及糖尿病心腦血管疾病。

（3）方便：采用糖尿病患者復(fù)診率進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中：

復(fù)診率＝管理對(duì)象每月至社區(qū)就診配藥的人次數(shù)／就診配藥的人數(shù)。

（4）知識(shí)技能：采用糖尿病患者糖尿病相關(guān)知識(shí)（包括糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥三方面）的知曉率進(jìn)行評(píng)估。

知曉率＝（已掌握糖尿病知識(shí)的管理人數(shù)／總得管理人數(shù)）×100％。

（5）效率：以雙向轉(zhuǎn)診利用率評(píng)估。

（四）資料分析

采用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，犘＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）控制

結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，管理的480名糖尿病患者的血糖控制率（FBG）從干預(yù)前43％提升到干預(yù)后88％。Hb A1c達(dá)標(biāo)率從干預(yù)前37％提升到干預(yù)后82％（見(jiàn)表1）。

表1 480名管理對(duì)象干預(yù)前后控制率、達(dá)標(biāo)率變化情況

（二）穩(wěn)定

在使用新模式管理的480名糖尿病患者中，分別有32、23、17和63伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病腎臟病變以及糖尿病心腦血管疾病，占管理總?cè)藬?shù)的6．66％、4．79％、3．54％和13．12％，管理患者各種并發(fā)癥的患病率明顯低于中心其他管理患者。其中監(jiān)測(cè)期間新發(fā)并發(fā)癥患者11人，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變4人、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變1人、糖尿病腎臟病變2人以及糖尿病心腦血管疾病4人，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率為0．89％，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病率為0．22％，糖尿病腎臟病變發(fā)病率為0．43％，糖尿病心腦血管疾病發(fā)病率為0．96％。

（三）方便程度

社區(qū)糖尿病家庭醫(yī)生工作室平臺(tái)管理的患者享受長(zhǎng)處方政策，平均單次配藥量患者可服用42．5天，均次醫(yī)療費(fèi)用約為229．3元，人均年醫(yī)療費(fèi)用約為2751．6元。480名管理對(duì)象每月復(fù)診率≤1．5，明顯低于同期中心平均復(fù)診率2．55。

表2 2015年480名管理對(duì)象每月長(zhǎng)處方數(shù)統(tǒng)計(jì)表

表3 2015年480名管理對(duì)象每月復(fù)診率統(tǒng)計(jì)表

（四）知識(shí)技能

調(diào)查結(jié)果顯示，480名社區(qū)糖尿病患者糖尿病知識(shí)知曉率從干預(yù)前58．9％提升至91．6％。

表4 2015年480名管理對(duì)象干預(yù)前后糖尿病知識(shí)知曉率變化情況

（五）效率

2015年，社區(qū)居民至上級(jí)醫(yī)院就診共計(jì)119人次，其中通過(guò)區(qū)域內(nèi)及區(qū)域外醫(yī)療資源的整合，利用“1＋1＋1”平臺(tái)實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診方式就診76人，107人次，“1＋1＋1”平臺(tái)雙向轉(zhuǎn)診利用率為86．3％。

三、討論

在社區(qū)糖尿病管理上深入開(kāi)展了“1＋1＋1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合模式，包括內(nèi)部“1＋1＋1”組合和外部“1＋1＋1”組合模式，內(nèi)部組合是在時(shí)間上每周一次的站點(diǎn)健康咨詢(xún)、每月一次的中心門(mén)診診治、每季度一次健康家園平臺(tái)的體檢評(píng)估調(diào)整；外部組合是在空間上社區(qū)服務(wù)中心與區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院、區(qū)域外三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的組合模式。通過(guò)本課題的研究以糖尿病管理為試點(diǎn)病種，依據(jù)“1＋1＋1”的組合要求設(shè)計(jì)了相關(guān)的管理路徑并實(shí)施，在健康家園這個(gè)平臺(tái)上，我們通過(guò)對(duì)糖尿病管理對(duì)象實(shí)施有計(jì)劃的“預(yù)約—履約—再約”，完成了糖尿病的復(fù)合診療（原發(fā)病及其并發(fā)癥和合并癥）；專(zhuān)病綜合評(píng)估；建檔信息維護(hù)，生活技能指導(dǎo)，健康教育；對(duì)血糖、糖化血紅蛋白控制未達(dá)標(biāo)的患者，由家庭醫(yī)生調(diào)整治療方案，對(duì)仍未能控制穩(wěn)定且有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者實(shí)施轉(zhuǎn)診服務(wù)，由二三級(jí)醫(yī)院糖尿病專(zhuān)家為患者調(diào)整治療方案，血糖或并發(fā)癥穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回中心繼續(xù)治療、隨訪、評(píng)估，從而達(dá)到糖尿病管理的5項(xiàng)指標(biāo)：控制、穩(wěn)定、方便、知識(shí)技能和效率提升。家庭醫(yī)生糖尿病病管理能力明顯提升，在“1＋1＋1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合模式，以糖尿病為試點(diǎn)的管理路徑可應(yīng)用于其他慢性病管理。為家庭醫(yī)生制工作的推廣提供有效的科學(xué)依據(jù)。

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