第三節(jié)　四肢骨折的康復(fù)

一、概論

四肢對于人體日常生活有重要意義，而四肢也是最容易發(fā)生骨折的部位，單純復(fù)位固定對骨折愈合和肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件，但因骨折造成的神經(jīng)、血管損傷引起肌肉萎縮或骨折本身及手術(shù)過程導(dǎo)致的肌肉損傷和骨折愈合過程中因缺乏運(yùn)動造成的局部肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、組織粘連等，往往使肢體功能減少或降低，甚至出現(xiàn)局部功能障礙，從而對患者的生活造成了一定程度的影響。因此，如何通過固定骨折康復(fù)訓(xùn)練最大程度恢復(fù)因骨折及促進(jìn)骨折愈合過程中造成的不可避免的肌肉損傷及肌萎縮，從而恢復(fù)肢體功能的問題，已越來越被廣大醫(yī)務(wù)工作者所重視。

1.功能鍛煉與固定的關(guān)系

在骨折的治療中，功能鍛煉和固定同樣重要。骨折整復(fù)后，固定只是為骨折愈合創(chuàng)造條件，但患者需要的不僅僅是骨折愈合，更需要一個(gè)能及早能活動和有用的肢體，這就需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉。成功的手術(shù)治療固然重要，但復(fù)位和固定的完成并不意味著治療的終結(jié)，術(shù)后的系統(tǒng)康復(fù)應(yīng)當(dāng)是治療計(jì)劃的一部分。固定應(yīng)從肢體功能活動的目標(biāo)出發(fā)，而活動以不影響骨折的固定或穩(wěn)定為限度，堅(jiān)強(qiáng)有效的固定是肢體活動的基礎(chǔ)，而合理的活動是維持和加強(qiáng)有效固定的措施。所以，功能活動不僅是骨折治療的目的，也是骨折治療的重要手段。在骨折的治療中，應(yīng)把固定與活動的有利方面最大限度地加以發(fā)揮，這樣既可保證骨折部的相對穩(wěn)定，又為肢體和全身的活動創(chuàng)造了條件，有利于骨折愈合及功能恢復(fù)。因此，在骨折的治療中，應(yīng)該把復(fù)位、固定和功能活動三個(gè)階段密切地結(jié)合起來，妥善地處理固定和活動之間的關(guān)系，才能保證骨折在功能活動中愈合，肢體功能在骨折愈合中恢復(fù)。

2.四肢骨折的分類

四肢骨除腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及髕骨、根骨等部位，主要以長骨為主，因此骨折類型較為簡單，主要有以下分類。

1）根據(jù)骨折斷端是否與外界相通、局部皮膚是否完整所區(qū)分的開放和閉合性骨折。

2）根據(jù)骨折程度分類：①不完全骨折，即骨的完整性部分遭到破壞（骨折后仍為一塊骨）；②完全骨折，即骨的完整性和連續(xù)相完全中斷（骨折后為一塊骨或多塊骨）。

3）根據(jù)骨折形態(tài)分類：主要有橫形骨折、斜形骨折、粉碎骨折、螺旋骨折等。4）根據(jù)骨折端復(fù)位前后是否易發(fā)生移位可分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折。另外，髕骨骨折常以橫形或粉碎性多見，而腕、踝關(guān)節(jié)都為復(fù)合關(guān)節(jié)，由多塊不規(guī)則的小骨構(gòu)成，多發(fā)單純骨折或粉碎性骨折。

3.四肢骨折的治療和康復(fù)

1）復(fù)位：恢復(fù)骨折部位的正常解剖位置，常用復(fù)位方法有：①手法復(fù)位，此方法創(chuàng)傷較小，但很難達(dá)到解剖復(fù)位，因此適用于穩(wěn)定骨折，但對于某些骨折，即便達(dá)到功能復(fù)位，通過骨折愈合過程中的骨骼再塑能力以及術(shù)后的功能鍛煉，肢體功能仍可得到恢復(fù)。②切開復(fù)位，此方法創(chuàng)傷大，需要切開局部皮膚、肌肉，但該方法復(fù)位效果良好，為肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

2）固定：主要有單純支具固定（甲板、石膏等）及內(nèi)固定（鋼板、髓內(nèi)釘?shù)龋?，另外，對于一些粉碎程度?yán)重的骨折及涉及關(guān)節(jié)（如腕關(guān)節(jié)）的粉碎性骨折，需通過外固定架維持其長度同時(shí)達(dá)到固定，以促進(jìn)骨折愈合。而對于股骨頭下骨折，往往通過牽引固定達(dá)到愈合的目的。

骨折愈合固定方法的要求為：①對骨折斷端進(jìn)行固定的同時(shí)，不干擾其局部的血液供應(yīng)；②對骨折斷端進(jìn)行有效固定的前提下，盡量不限制其上下關(guān)節(jié)的活動；③對骨折斷端采用的相對固定的條件下，能夠?qū)崿F(xiàn)其動態(tài)穩(wěn)定；④骨折愈合過程中，按照臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者自身的感覺反饋，實(shí)現(xiàn)自然狀態(tài)下的由小到大、由弱到強(qiáng)的肢體活動。在這種固定方式下，骨折愈合過程中的肢體活動是絕對的，也是必需的，同時(shí)外在的肢體活動又需要控制在一個(gè)理想的范圍內(nèi)，是根據(jù)骨折部位的愈合程度而逐漸加量變化的。合理的外部運(yùn)動能夠引發(fā)內(nèi)在的骨折斷端微動，進(jìn)而刺激骨折部位斷端的組織生長，促進(jìn)愈合，這是一個(gè)動態(tài)的過程，過大和過小微動刺激都達(dá)不到最佳效果，而能夠產(chǎn)生最佳效果的微動并不存在一個(gè)恒定的值，而是始終與斷端愈合程度相互動的一個(gè)最適合的值或范圍。在肢體活動時(shí)，肌肉的運(yùn)動不但引發(fā)了骨折斷端的活動，同時(shí)也對骨折斷端的過度活動起到制約作用。這種固定條件下，充分發(fā)揮了患者自身的主觀能動性，按照循序漸進(jìn)地方式進(jìn)行主動康復(fù)鍛煉，鍛煉時(shí)根據(jù)自身的感覺來反饋調(diào)節(jié)運(yùn)動的量與形式，既保證骨折斷端的動態(tài)穩(wěn)定，又實(shí)現(xiàn)傷肢的合理活動。

3）康復(fù)治療

康復(fù)治療指在不影響骨折愈合的情況下通過功能鍛煉恢復(fù)患者肌肉、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)的舒縮活動，使患者肢體功能得到恢復(fù)，最大限度地恢復(fù)患者生活能力和工作能力。

運(yùn)動康復(fù)療法是利用人體肌肉、關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動來防止病損，促進(jìn)病傷殘者功能康復(fù)的一類康復(fù)治療方法，是康復(fù)治療的一種重要措施。運(yùn)動療法主要通過神經(jīng)反射、神經(jīng)體液因素和生物力學(xué)作用等途徑，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力，提高代謝能力，改善心肺功能，維持與恢復(fù)運(yùn)動器官的形態(tài)和功能，促進(jìn)代償機(jī)制的形成與發(fā)展，目前研究的多種康復(fù)機(jī)器人大多數(shù)可以提供多種運(yùn)動治療模式對處于不同康復(fù)階段的患肢進(jìn)行訓(xùn)練，包括等張練習(xí)、等長練習(xí)、被動運(yùn)動、助力運(yùn)動、主動運(yùn)動、阻抗運(yùn)動以及牽引運(yùn)動。

被動運(yùn)動是一種使肌體在外力作用下被動伸展做往復(fù)抗阻內(nèi)屈的運(yùn)動，用以增強(qiáng)癱瘓肢體的本體感覺、放松痙攣肌肉、防止或消除肢體腫脹、恢復(fù)或維持關(guān)節(jié)活動范圍，適用于早期康復(fù)訓(xùn)練。助力運(yùn)動是在肌肉主動收縮的基礎(chǔ)上施加被動助力所完成的關(guān)節(jié)運(yùn)動，用以增強(qiáng)肌肉力量，逐步建立協(xié)調(diào)運(yùn)動的能力；主動運(yùn)動是由肌肉主動收縮完成的，是康復(fù)運(yùn)動的主要方式，即患者不借助任何外力，克服機(jī)構(gòu)自然阻力，驅(qū)動器械運(yùn)動的運(yùn)動形式，該過程由患者主動完成，一般不會造成關(guān)節(jié)組織新的損傷；抗阻運(yùn)動是患者憑借自身肌力，除克服器械自然阻力外，還需克服外加阻力進(jìn)行的運(yùn)動，用于增強(qiáng)肌肉力量，但操作不當(dāng)可造成關(guān)節(jié)組織型的損傷，應(yīng)用運(yùn)動療法時(shí)，必須考慮疾病的特點(diǎn)，循序漸進(jìn)，持之以恒，才可以收到良好的康復(fù)效果。

牽引治療是運(yùn)動療法的一種方法，應(yīng)用力學(xué)中作用力和反作用力的原理，將外力施加于患者身體的一定部分，通過牽伸關(guān)節(jié)和軟組織而達(dá)到治療目的。通過牽引可以使緊張的和痙攣的肌肉放松，改善僵硬關(guān)節(jié)的活動度。

功能鍛煉分為早期（愈合期）鍛煉和晚期鍛煉（恢復(fù)期）。

愈合期：此期訓(xùn)練的主要目的是消腫和穩(wěn)定骨折，骨折經(jīng)復(fù)位后固定2~3天損傷反應(yīng)開始消退，腫脹與疼痛逐漸減輕，此時(shí)即開始康復(fù)治療，訓(xùn)練的主要方法是傷肢肌肉的等長收縮。

（1）抬高患肢：有助于腫脹消退，肢體的遠(yuǎn)端必須高于近端。

（2）等長收縮訓(xùn)練，該方法適用于被固定關(guān)節(jié)周圍肌肉，關(guān)節(jié)不做活動，而肌肉均勻收縮。肌肉收縮應(yīng)有節(jié)奏地緩慢進(jìn)行，盡最大力量收縮，然后放松，每日訓(xùn)練3次，每次5~10分鐘，以不引起肌肉疲勞為宜。

（3）等張運(yùn)動訓(xùn)練，此方法適用于傷肢近端與遠(yuǎn)端未被固定的關(guān)節(jié)，肌肉均勻用力收縮使關(guān)節(jié)勻速運(yùn)動。

（4）不負(fù)重主動運(yùn)動，涉及關(guān)節(jié)面的骨折，經(jīng)3~4周的固定后，若骨折穩(wěn)定，可臨時(shí)取下外固定物，做關(guān)節(jié)無負(fù)荷（下肢不負(fù)重、上肢不攜物）下的主動運(yùn)動，并逐漸增強(qiáng)活動范圍，以盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。

（5）健側(cè)肢體及軀干進(jìn)行正常的活動訓(xùn)練，促進(jìn)心肺功能及全身狀況改善，防止發(fā)生臥位綜合征。

（6）理療（如超聲波、高頻電流等）可改善血液循環(huán)，消炎止痛，促進(jìn)骨折愈合。

恢復(fù)期：訓(xùn)練的主要方法有以下幾種。

（1）關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：①主動恢復(fù)，重點(diǎn)維持?jǐn)U大關(guān)節(jié)活動范圍受累關(guān)節(jié)各方向的主動運(yùn)動，以不引起明顯的疼痛為度。②助力運(yùn)動，多用于剛拆去石膏，肢體僵硬難以完成主動運(yùn)動的患者，動作應(yīng)平穩(wěn)、柔和、緩慢。③被動運(yùn)動，多用于組織粘連、攣縮嚴(yán)重者，訓(xùn)練應(yīng)注意手法、力量，應(yīng)靠近受累關(guān)節(jié)，避免骨折線受力，動作應(yīng)緩慢、均勻，不引起明顯的疼痛和肌痙攣。

（2）關(guān)節(jié)牽引：此方法多用于關(guān)節(jié)僵硬者，固定受累關(guān)節(jié)近端、遠(yuǎn)端按正常的關(guān)節(jié)活動方向和范圍，以適當(dāng)?shù)牧α窟M(jìn)行牽引，使組成關(guān)節(jié)的骨端能在關(guān)節(jié)和韌帶等軟組織的彈性范圍內(nèi)發(fā)生移動。對于中、重度關(guān)節(jié)攣縮者，可在牽伸后，配合使用夾板彈性支架適當(dāng)固定，以減少纖維組織的回縮，維持治療效果。

（3）肌力訓(xùn)練：根據(jù)患肢局部肌力大小選擇不同的治療方法，肌力0~1級時(shí)，以按摩主動肌肉收縮訓(xùn)練為主。肌力1~2級時(shí)，除主動肌肉收縮外，可做助力運(yùn)動，溫水中運(yùn)動。肌力3級時(shí)，主動運(yùn)動為主。肌力4級時(shí)主動運(yùn)動外應(yīng)予以抗阻運(yùn)動。

（4）多種手法和理療可起到明顯的輔助與促進(jìn)作用。

（5）將訓(xùn)練活動與日常生活相結(jié)合。

4）綜合治療

主要包括抗炎、抗感染、改善患者營養(yǎng)狀況、心理輔導(dǎo)等治療措施，為肢體功能康復(fù)創(chuàng)造條件。

二、上肢骨折治療及康復(fù)

1.鎖骨骨折

1）解剖概要及發(fā)病機(jī)理

鎖骨位于胸廓上方前面的皮下，呈“S”字形，內(nèi)側(cè)2/3凸彎向前，外側(cè)1/3凸彎向后?？煞譃閮?nèi)、外側(cè)兩端和體等三部分。內(nèi)側(cè)端膨大稱為胸骨端，與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)。外側(cè)端略扁為肩峰端，與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。鎖骨體較細(xì)而彎曲，位置表淺，受暴力時(shí)易發(fā)生骨折，多發(fā)生于青少年，常見發(fā)生機(jī)制為側(cè)方摔倒，肩膀著地，力傳導(dǎo)至鎖骨，引發(fā)斜形骨折，以鎖骨中內(nèi)1/3交界處骨折為多。

2）治療

兒童青枝骨折和成人無移位骨折通過三角巾懸吊3~6周即可，對于有移位的中段骨折采用手法復(fù)位后用橫形“8”字固定。而對于手法復(fù)位不滿意、復(fù)位后再次發(fā)生移位、開放性鎖骨骨折、合并神經(jīng)血管損傷及陳舊性骨折不愈合者應(yīng)考慮進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

3）康復(fù)

鎖骨骨折康復(fù)治療的目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度及周圍肌肉力量，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)日常生活功能。

愈合期康復(fù)：肩固定于內(nèi)收內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，復(fù)位后1~3天后活動肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)（可以健側(cè)手臂輔助進(jìn)行），無肩關(guān)節(jié)周圍肌肉及肘、腕關(guān)節(jié)周圍肌肉等常收縮鍛煉。傷后2~3周附加肩關(guān)節(jié)垂壁鐘擺聯(lián)系（以不引起肩關(guān)節(jié)疼痛為宜）及三角肌等長鍛煉。

恢復(fù)期康復(fù)：拆除外固定后加大肩關(guān)節(jié)鐘擺鍛煉幅度，開始多個(gè)方向主動活動（外展不能超過80°），適當(dāng)負(fù)重鍛煉，繼續(xù)肘、腕關(guān)節(jié)肌肉等長鍛煉，握力鍛煉。于7周后增加至完全負(fù)重，各關(guān)節(jié)最大限度主動活動，肩帶肌肉等長及阻力鍛煉。

2.肱骨外科頸骨折

1)解剖概要及發(fā)病機(jī)理

肱骨外科頸位于解剖頸下方2cm～3cm，是肱骨大、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交接處，為松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交接部位，很易發(fā)生骨折。各種年齡均可發(fā)生，老年人較多。因內(nèi)側(cè)有臂叢神經(jīng)、腋動、靜脈經(jīng)過，因此骨折常有神經(jīng)、血管損傷。多因跌倒后手著地，暴力上傳導(dǎo)致該處骨折，且因暴力大小及作用方向、肢體位置不同有外展、內(nèi)收、無移位及粉碎性多種骨折類型。

2)治療

對于上述無移位骨折只需三角巾懸吊3~4周即可，外展和內(nèi)收型骨折需要在臂叢麻醉下進(jìn)行牽引、手法復(fù)位及夾板、支架固定，而對于粉碎性骨折手法復(fù)位難以成功，需行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。另外，對于年齡過大、體質(zhì)較差的粉碎性骨折患者，可使用三角巾懸吊任其自然愈合。

3)康復(fù)

愈合期：復(fù)位后1~3天后活動肘、腕關(guān)節(jié)周圍肌肉等常收縮鍛煉（同鎖骨骨折康復(fù)），術(shù)后5~7天傷口愈合良好，內(nèi)收、外展訓(xùn)練。術(shù)后3周后增加肩關(guān)節(jié)被動鍛煉：病人仰臥位，患側(cè)屈肘90°，手自然放于胸前?？祻?fù)治療師位于患者患側(cè)，一手握患者腕關(guān)節(jié)，一手握住肘關(guān)節(jié)，緩慢勻速進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋等活動。

恢復(fù)期：繼續(xù)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)周圍肌肉等長鍛煉，4~8周，適當(dāng)負(fù)重鍛煉，肩周肌肉等長收縮鍛煉，8周后，患肢負(fù)重進(jìn)行鐘擺活動練習(xí)肩關(guān)節(jié)。

3.肱骨干骨折

1）解剖和發(fā)病機(jī)制

肱骨干為肱骨外科頸下1cm處肱骨髁上2cm之間，其中下1/3段后外側(cè)有橈神經(jīng)走形，固該處骨折易發(fā)生橈神經(jīng)損傷。肱骨干骨折多見于成年人。直接暴力是該處骨折發(fā)生的常見原因，多為橫形或粉碎性骨折，間接暴力多手或肘部著地后力向上傳導(dǎo)導(dǎo)致中下1/3骨折，多為斜形或螺旋形骨折。因肱骨近端附著有三角肌、肱二頭肌、大圓肌、胸大肌、背闊肌等多組肌肉，因此其骨折部位不同其斷端受不同肌肉牽拉產(chǎn)生移位不同。肱骨干上部骨折，骨折近段向前內(nèi)移位，骨折遠(yuǎn)端向上外移位。肱骨干中部骨折，骨折近端向外前移位，骨折遠(yuǎn)段向上移位。肱骨干下部骨折，骨折遠(yuǎn)段移位隨前臂及肘關(guān)節(jié)位置而異。

2）治療

一般穩(wěn)定性肱骨干骨折通過臂叢麻醉后經(jīng)牽引、手法復(fù)位后使用加夾板或石膏、三角巾懸吊固定的方法，大都可以達(dá)到臨床治愈的效果。對不能耐受長時(shí)間石膏固定、手法復(fù)位不滿意、粉碎性骨折、同一肢體多發(fā)骨折、合并血管神經(jīng)損傷、保守治療效果不滿意及8~12小時(shí)內(nèi)的開放性污染不嚴(yán)重的骨折患者，需考慮進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，包括切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定和外固定架固定等。另外，對于閉合肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷者，可觀察2～3個(gè)月后，橈神經(jīng)仍無恢復(fù)表現(xiàn)，可再行手術(shù)探查。

3）康復(fù)

愈合期：術(shù)后1~3天，上臂肌肉主動收縮練習(xí)，并主動握伸拳、屈伸腕，鍛煉指、掌、腕關(guān)節(jié)，術(shù)后2~3周開始主動聳肩，用健側(cè)手握住患側(cè)腕部屈伸肘關(guān)節(jié)，同時(shí)前后伸展肩關(guān)節(jié)，并垂臂，以健側(cè)手握住患肢腕部，屈肘，小范圍輔助活動肩關(guān)節(jié)。在進(jìn)行以上康復(fù)鍛煉的同時(shí)配合理療，能夠起到更好效果。

恢復(fù)期：術(shù)后4周后，全面活動肩關(guān)節(jié)，主動活動可垂臂，順時(shí)針劃圈運(yùn)動，被動鍛煉，可用健側(cè)手臂輔助進(jìn)行反臂摸腰、前后摸對側(cè)耳朵、模仿劃船運(yùn)動、抹墻練習(xí)等，全面練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方位活動。

4.肱骨髁上骨折

（1）解剖和發(fā)病機(jī)制

肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。

肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30°~50°的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。肱骨髁內(nèi)有尺神經(jīng)，外有橈神經(jīng)，且肱骨髁內(nèi)前方有肱骨動脈及正中神經(jīng)通過，因此，該處骨折亦導(dǎo)致神經(jīng)、血管損傷。多發(fā)于10歲以下兒童。根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直型和屈曲型。

1）伸直型：跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨下端，將肱骨下端推向后方，而重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。

2）屈曲型：肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，重力通過肱骨干向后下方傳導(dǎo)，導(dǎo)致髁上骨折。

（2）治療

肱骨髁上骨折治療以非手術(shù)治療為主，即通過麻醉后進(jìn)行手法復(fù)位，再加以石膏固定，或牽引固定，而對于手法復(fù)位不滿意、有神經(jīng)血管損傷及開放性骨折8~12小時(shí)內(nèi)，傷口污染不嚴(yán)重者，應(yīng)考慮進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

（3）康復(fù)

愈合期：抬高患肢減輕水腫，復(fù)位術(shù)后即可通過捏皮球等運(yùn)動進(jìn)行主動握伸拳，屈伸腕鍛煉指、掌、腕關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)屈伸活動，三角巾懸掛的患肢于復(fù)位后1~3天開始做健側(cè)肢體輔助下的肩關(guān)節(jié)前后左右擺動練習(xí)，于一周后開始聳肩練習(xí)，并增加肩膀屈、伸、內(nèi)收、外展的主動練習(xí)，并適度、逐漸增加活動度，但以不引起疼痛為宜。

恢復(fù)期：外固定拆除后，應(yīng)繼續(xù)上述練習(xí)，增加肘關(guān)節(jié)屈伸活動練習(xí)并逐漸加以啞鈴、小沙袋等增加屈伸鍛煉強(qiáng)度，同時(shí)前臂做旋前、旋后練習(xí)，上述鍛煉要適度，以免再次發(fā)生骨折。

5.尺骨鷹嘴骨折

肘關(guān)節(jié)解剖：尺骨上端包括鷹嘴、冠狀突和滑車（半月)切跡構(gòu)成?；嚽雄E與尺骨縱軸形成約28.3°~30.8°的夾角，約7°的外翻角，肱骨干的軸線與前臂的軸線構(gòu)成一向外的交角，即攜物角，男的10°~15°，女的20°~25°。肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動主要是屈伸。肘關(guān)節(jié)從伸直到屈曲的過程中，前臂產(chǎn)生由內(nèi)旋到外旋的動作，尺骨可有5°~10°的內(nèi)收、外展活動。肘關(guān)節(jié)的動力肌有屈肘肌和伸肘肌兩組。屈肘的肌肉有肱肌、肱二頭肌、肱橈肌及旋前圓肌，其中以肱二頭肌最為重要。此外，肱二頭肌及旋前圓肌可使前臂旋后與旋前。伸肘關(guān)節(jié)的肌肉有肱三頭肌及肘肌，起于外上髁的前臂伸肌也起協(xié)同作用。肘部的后伸力遠(yuǎn)較屈曲力小，兩者之比約為9∶14。肘關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動范圍為0°~150°，少數(shù)可屈曲160°，并可有10°的過伸。維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的因素除正常骨關(guān)節(jié)及肌肉外，尚有關(guān)節(jié)囊及韌帶，包括尺側(cè)副韌帶、橈側(cè)副韌帶及環(huán)狀韌帶。在肱尺關(guān)節(jié)屈伸過程中，屈曲60°位時(shí)尺骨半月切跡與肱骨滑車之間完全吻合，在其他角度時(shí)二者不能緊密咬合。當(dāng)?shù)箷r(shí)，如手掌撐地，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲狀，由于間接暴力及肱三頭肌猛烈收縮，可造成鷹嘴撕脫骨折；若肘后部著地，肱骨下端直接撞擊半月切跡，加之肱三頭肌的反向牽拉力，可導(dǎo)致鷹嘴骨折，且直接暴力造成的多為粉碎骨折。鷹嘴骨折后，正常的解剖關(guān)系遭到破壞，骨折遠(yuǎn)端分別受到伸、屈肌力的牽拉作用，失去生物力學(xué)平衡，致骨折背側(cè)（張力側(cè))張開或分離。肘關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，是尺骨鷹嘴骨折張力側(cè)內(nèi)固定的理論基礎(chǔ)。

尺骨鷹嘴骨折是常見的肘部損傷之一，成人多見。除少數(shù)尺骨鷹嘴尖端撕脫骨折外，大多數(shù)病例為骨折線波及半月狀關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。尺骨鷹嘴骨折后，其正常解剖關(guān)系遭受破壞，骨折的近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段骨折端分別受到附著的伸、屈肌收縮牽拉作用，失去生物力學(xué)平衡。骨折后，通常以肱骨遠(yuǎn)端（滑車部)為支點(diǎn)，致骨折背側(cè)張開或分離。這種骨折的應(yīng)力特點(diǎn)是治療中的注意點(diǎn)。

鷹嘴骨折的治療目的是：①維持肘關(guān)節(jié)的伸肘力量；②避免關(guān)節(jié)面不平滑；③恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；④防止肘關(guān)節(jié)僵硬。要達(dá)到上述目的，最重要的是選擇何種形式的內(nèi)固定，以允許患者在術(shù)后盡快獲得理想的功能恢復(fù)。早期的功能鍛煉要求對骨折局部的穩(wěn)定性影響最小，盡量保持修復(fù)或重建組織的完整性，盡可能減少因功能鍛煉造成的損傷。所以功能活動時(shí)間過長、頻率過快、次數(shù)過多、強(qiáng)度過大均會加重局部組織的損傷和炎癥反應(yīng)，對骨折和創(chuàng)傷組織的修復(fù)不利。在尺骨鷹嘴骨折的治療和康復(fù)中，應(yīng)妥善處理固定和活動的關(guān)系，遵循骨折的愈合規(guī)律，相對嚴(yán)格地掌握練功活動，恰當(dāng)?shù)卦O(shè)計(jì)運(yùn)動中可調(diào)節(jié)的因素，如持續(xù)時(shí)間、頻率、次數(shù)和強(qiáng)度等。所以在骨折治療中保持功能鍛煉的“動”與“靜”的平衡是取得優(yōu)良效果的重要保證?！皠屿o平衡”的原則是“在確保骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性的條件下，以最簡單的方法、較少的活動量及較小的力度達(dá)到肢體功能最大限度的恢復(fù)”?！皠屿o平衡”是一個(gè)動態(tài)的平衡，是在“域”的范圍內(nèi)變化，這個(gè)“域”的要求是“最大值的關(guān)節(jié)活動應(yīng)保證骨折內(nèi)固定和骨折愈合的安全性，同時(shí)又要達(dá)到肢體功能最大限度恢復(fù)的目的”。經(jīng)臨床實(shí)踐證明，在“動靜平衡”原則指導(dǎo)下，尺骨鷹嘴骨折患者術(shù)后功能鍛煉取得良好療效。

術(shù)后功能鍛煉：手術(shù)麻醉消失后，即主動行肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮鍛煉及肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指諸關(guān)節(jié)練習(xí)，肩關(guān)節(jié)功能鍛煉包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋的活動；腕關(guān)節(jié)活動包括主動屈、伸腕練習(xí)；手部練習(xí)包括最大限度地握拳及伸指練習(xí)，每次活動用力至最大程度，堅(jiān)持5~10秒后放松。每天活動3~4次，每次3~5分鐘。術(shù)后第5天患者主動進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸及前臂的旋轉(zhuǎn)活動，鍛煉時(shí)注意緩慢而持續(xù)用力，每次用力需在屈伸、旋轉(zhuǎn)的最大程度上維持5~10秒，每組活動2次，每天練習(xí)2組。經(jīng)3~5天活動，肘關(guān)節(jié)屈伸幅度多能至80°~90°，旋前、旋后各40°，然后行石膏外固定。固定后繼續(xù)行肌肉的主動收縮活動，此時(shí)可增加活動時(shí)間，每間隔2小時(shí)一次，以不疲勞為度。此后每周患者間斷主動活動肘關(guān)節(jié)，鍛煉方式同上，每組活動2次，每周練習(xí)1組。練習(xí)前解除石膏外固定，練習(xí)后再行石膏外固定。術(shù)后6周，解除石膏外固定，主動活動肘關(guān)節(jié)，鍛煉方式同上，每組活動5~10次，每天練習(xí)2組。術(shù)后6周后，X線復(fù)查骨折愈合后，開始負(fù)重活動。

6.前臂尺、橈雙骨骨折

1）解剖及發(fā)病機(jī)制

前臂由尺橈骨及其外部附著的屈、伸及旋前、旋后肌肉及神經(jīng)血管筋膜等共同構(gòu)成，近端是由肱骨遠(yuǎn)端和尺、橈骨近側(cè)端共同構(gòu)成的肘關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端為尺骨頭，橈骨遠(yuǎn)端及多塊腕骨共同構(gòu)成復(fù)合關(guān)節(jié)——腕關(guān)節(jié)。尺橈骨由骨間膜連接，尺橈骨近端和遠(yuǎn)端又相互構(gòu)成尺橈關(guān)節(jié)，當(dāng)單一尺、橈骨骨折時(shí)，力量通過骨間膜傳導(dǎo)至另一骨干，引起雙骨折，或一側(cè)骨折另一骨上/下端脫位。

2）治療

尺、橈骨雙骨骨折時(shí)可采用手法復(fù)位外加石膏或夾板固定及必要的牽引固定達(dá)到治愈效果。但對于手法復(fù)位失敗，合并血管、神經(jīng)損傷，短時(shí)間內(nèi)污染較輕的開放性骨折及陳舊性畸形愈合的患者，均應(yīng)考慮進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

3）康復(fù)

愈合期：術(shù)后應(yīng)抬高患肢，減輕水腫，復(fù)位后1~3天開始做健側(cè)肢體輔助下的肩關(guān)節(jié)有限地前后左右擺動練習(xí)，于一周后開始聳肩練習(xí)，于術(shù)后第二周開始手指屈伸運(yùn)動及活動腕關(guān)節(jié)。

恢復(fù)期：拆除固定后方可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸活動鍛煉，并增加肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手掌抓握運(yùn)動的幅度和強(qiáng)度，于8周后，骨折完全愈合時(shí)方可加前臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。

7.橈骨下端及舟狀骨骨折

1）解剖及發(fā)病機(jī)制

腕關(guān)節(jié)骨折多見為橈骨下端骨折，其次為舟狀骨骨折，橈骨下端骨折是指橈骨下端距關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，此處為松質(zhì)骨及密質(zhì)骨交界處，易發(fā)生骨折。一般為跌倒時(shí)，手部著地，暴力向上傳導(dǎo)所致，且因跌倒時(shí)受力方向不同可引起伸直型骨折、屈曲型骨折及關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位三種不同骨折類型。舟狀骨是構(gòu)成腕關(guān)節(jié)的八塊不規(guī)則小骨之一，位于橈骨遠(yuǎn)端下方，骨折發(fā)生機(jī)制同橈骨遠(yuǎn)端骨折。

2）治療

橈骨遠(yuǎn)端骨折均以手法復(fù)位加外固定治療為主，復(fù)位后用超腕關(guān)節(jié)小夾板固定或石膏夾板固定2周，水腫消退后，在腕關(guān)節(jié)中立位繼續(xù)用小夾板或改用前臂管型石膏固定。對于復(fù)位不滿意伴神經(jīng)血管損傷、嚴(yán)重粉碎骨折移位明顯、橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞者可考慮進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，若骨折粉碎嚴(yán)重，伴有塌陷，骨缺損，經(jīng)牽引復(fù)位后，用外固定支架固定，必要時(shí)還需要植骨。

新鮮舟骨骨折，一般采用短臂石膏管型固定，陳舊骨折無癥狀或輕微疼痛者，適當(dāng)減少腕關(guān)節(jié)活動，一般需6～12月能自行愈合。已發(fā)生骨不連接或缺血性壞死者，根據(jù)情況采用鉆孔植骨術(shù)，橈骨莖突切除術(shù)或近端骨塊切除。

以上骨折常伴有腕關(guān)節(jié)脫位，需在閉合或切開復(fù)位手術(shù)時(shí)一并復(fù)位并使用石膏或夾板固定治療。

3)康復(fù)

愈合期：術(shù)后抬高患肢，從指尖至手掌進(jìn)行向心性按摩，以消除水腫。術(shù)后1~3天，手指最小限度地等長練習(xí)，術(shù)后第二周在加強(qiáng)以上康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上，開始進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)的活動鍛煉，開始屈伸腕關(guān)節(jié)運(yùn)動，但應(yīng)以不引起疼痛為宜。

愈合期：4~6周后可去除外固定，逐漸增加上述鍛煉力度和強(qiáng)度，鼓勵(lì)前臂的旋前旋后活動，主動地尺偏橈偏活動，增加手指阻抗訓(xùn)練，于第六周增加腕關(guān)節(jié)各組肌肉的漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練。

8.手外傷

1）解剖及損傷原因

手按骨骼構(gòu)成可分為腕、掌、指三部分，其中腕關(guān)節(jié)由尺骨頭、橈骨遠(yuǎn)端及八塊不規(guī)則的小骨及掌骨頭共同構(gòu)成的復(fù)合關(guān)節(jié)，支配手部的神經(jīng)及大量屈伸肌腱、動靜脈血管通過，手掌由5跟掌骨及穿行于之間的肌腱、神經(jīng)、血管及其固有的肌肉筋膜等共同構(gòu)建而成，掌骨遠(yuǎn)端于各手指第一指骨近側(cè)端構(gòu)成掌指關(guān)節(jié)，各指骨又相互構(gòu)成指間關(guān)節(jié)，支配各手指的神經(jīng)血管走行于手指兩側(cè)。

腕關(guān)節(jié)損傷以橈骨遠(yuǎn)端及舟狀骨骨折多見（前面已經(jīng)介紹），手掌及手指骨折以銳器傷、鈍器傷、擠壓傷等較為多見，在引起骨折的同時(shí)往往伴有肌腱、神經(jīng)損傷。

2）治療

大部分掌骨及指骨移位不明顯或可復(fù)性的穩(wěn)定性較好的骨折通過石膏（掌骨）、小夾板（指骨）固定都可以得到滿意的治療。但對于移位較大，手法整復(fù)不滿意的病例，或者對骨折復(fù)位要求比較高的患者，可以手術(shù)治療，手術(shù)方式以閉合穿針為主，較少采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法，末節(jié)指骨骨折無論穩(wěn)定性如何，均不推薦手術(shù)治療，以小夾板固定為主。

另外，無論腕關(guān)節(jié)及手掌、手指，對有肌腱及神經(jīng)損傷者，均應(yīng)早期修復(fù)外加石膏或夾板固定。

3）康復(fù)

手部有較多的肌腱和骨骼，因此存在較多固有或潛在間隙，手部損傷時(shí)炎性液體及血腫等易滲出聚集，若不及時(shí)吸收可能再次纖維化后形成粘連、鈣化，導(dǎo)致手的部分功能減退或喪失，另外，手外傷修復(fù)后形成的瘢痕、攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮等，對手的功能造成不同程度的影響，因此手部康復(fù)復(fù)雜而又重要。

手外傷術(shù)后早期應(yīng)抬高患肢減輕水腫，前臂和手臂肌肉有節(jié)奏的收縮鍛煉（不能影響損傷骨與肌腱）促進(jìn)局部血液循環(huán)及淋巴回流以減輕水腫，一些物理治療，如紅外線、超短波等，對于促進(jìn)水腫吸收、減輕粘連、軟化瘢痕等都具有積極作用。

單純掌、指骨骨折者在積極減輕水腫訓(xùn)練的同時(shí)，術(shù)后第一天開即始肩、肘、腕關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉。術(shù)后2~3天在骨折固定穩(wěn)定的情況下進(jìn)行臨近肌肉及關(guān)節(jié)的主動活動，術(shù)后一周由他人輔助固定骨折遠(yuǎn)端，一手活動其相鄰及對應(yīng)的手指關(guān)節(jié)。以上功能鍛煉強(qiáng)度逐漸增加，以術(shù)后2周各關(guān)節(jié)活動度基本接近正常為準(zhǔn)。

以上骨折且伴有屈肌腱損傷者，術(shù)后1~3天開始有限手指主動伸直，被動屈曲活動；伸肌腱損傷者術(shù)后1~3天應(yīng)主動屈曲，被動伸指。四周后均可自行主動屈伸手指，6~8周開始對抗阻力的曲/伸手指鍛煉。

伴有神經(jīng)損傷者，應(yīng)用低頻脈沖電刺激療法治療，以每天20分鐘為宜，根據(jù)支配區(qū)肌力不同，需分階段進(jìn)行功能訓(xùn)練，當(dāng)癱瘓肌肉肌力0級時(shí)由他人輔助運(yùn)動，運(yùn)動后應(yīng)將肢體置于功能位。當(dāng)肌肉肌力1~2級時(shí)（有主動收縮），開始進(jìn)行生物反饋肌力訓(xùn)練，當(dāng)肌力達(dá)到2~3級時(shí)，以主動運(yùn)動為主，在健肢幫助下被動運(yùn)動，同時(shí)進(jìn)行生物反饋肌力訓(xùn)練，當(dāng)肌力達(dá)到3~4級時(shí)主動運(yùn)動為主，增加阻力對抗練習(xí)，繼續(xù)在健肢幫助下被動運(yùn)動，當(dāng)肌力達(dá)到4級以上，應(yīng)以對抗阻力為主的對抗阻力鍛煉為主。

陳舊性骨折及肌腱、神經(jīng)損及損傷后未及時(shí)康復(fù)鍛煉導(dǎo)致肌肉攣縮者，嚴(yán)重時(shí)考慮先進(jìn)行局部松解術(shù)，再在以上康復(fù)鍛煉的同時(shí)進(jìn)行牽拉鍛煉，輕度攣縮直接進(jìn)行牽拉及其他主動鍛煉。

9.斷指再植

斷指再植的康復(fù)治療方案同指骨骨折伴肌腱神經(jīng)損傷。需注意，斷指再植術(shù)后2周尚能開始患指輕微的主動活動或被動活動，動作應(yīng)由緩到快。在恢復(fù)后期（8周后）固定患肢近端，于遠(yuǎn)端進(jìn)行間斷牽引力度以3kg~4kg為宜，以預(yù)防肌腱攣縮。

三、下肢骨折治療及康復(fù)

人體下肢骨骼系統(tǒng)共由62塊骨組成，主要包括：髖骨、股骨、髕骨、脛骨、腓骨和足骨。髖骨位于臀部，左右兩側(cè)各1塊，屬不規(guī)則骨，人在幼年時(shí)髖骨分為三部分，即髂骨、坐骨、恥骨，到15至16歲時(shí)這三塊骨合為一體，成為髖骨。股骨位于大腿部，左右腿各1塊，是人體中最大和最長的負(fù)重骨。髕骨位于股骨下端的髕面上，左右腿各1塊，是人體中最大的籽骨。脛骨位于小腿內(nèi)側(cè)，左右腿各1塊，是小腿主要的負(fù)重骨。腓骨位于小腿外側(cè)，左右腿各1塊，呈細(xì)長形，不直接負(fù)重。足骨位于足部的足面和足指上，左右足各有26塊，包括7塊跗骨、5塊跖骨和14塊趾骨。

下肢骨是人體運(yùn)動系統(tǒng)的一部分，它們除了具有支撐身體的功能外，同時(shí)還與關(guān)節(jié)、韌帶結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)人的行走功能。人體下肢的主要關(guān)節(jié)有：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。這些關(guān)節(jié)對人的直立行走起著關(guān)鍵的作用，是人體下肢運(yùn)動的主體。它們可使人體下肢發(fā)生轉(zhuǎn)動，完成人們需要的動作。在矢狀面的轉(zhuǎn)動可以完成下肢的屈、伸動作，在冠狀面的轉(zhuǎn)動可以完成下肢的內(nèi)收、外展動作，在水平面的轉(zhuǎn)動可以完成下肢的內(nèi)旋、外旋動作。

除了上述的主要關(guān)節(jié)外，在人的足部還有：跗骨間關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)、跖骨間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)和足趾間關(guān)節(jié)。這些關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動可實(shí)現(xiàn)足趾的動作。

下肢功能以步行為主，因此，下肢的康復(fù)要圍繞步行做各種運(yùn)動訓(xùn)練。

運(yùn)動訓(xùn)練包括：①維持關(guān)節(jié)活動度的運(yùn)動療法。②增強(qiáng)肌力的運(yùn)動療法。③增強(qiáng)肌肉耐力的運(yùn)動療法。④增強(qiáng)肌肉協(xié)調(diào)能力的運(yùn)動療法。⑤恢復(fù)平衡功能的運(yùn)動療法。⑥恢復(fù)步行功能的運(yùn)動療法。⑦增強(qiáng)心肺功能的運(yùn)動療法。⑧神經(jīng)理療法。⑨運(yùn)動再學(xué)習(xí)法。這些療法的運(yùn)動方式分為：①被動運(yùn)動。②半主動運(yùn)動。③主動運(yùn)動。④抗阻運(yùn)動。⑤牽引運(yùn)動。步行能力與關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶的靈活性和柔軟性有密切關(guān)系，通過步行訓(xùn)練可增加下肢部分肌肉的力量和協(xié)調(diào)能力。在傳統(tǒng)的步行能力訓(xùn)練中，患者使用輔助步行器訓(xùn)練，常用的輔助步行器分為手杖和助行架兩種。按患者的下肢功能障礙程度可以使用的手杖為普通手杖、四足手杖、肘拐、前臂或托槽拐、腋拐。普通手杖用于患者肌肉力量缺乏時(shí)補(bǔ)充下肢肌肉力量，平衡受損時(shí)加寬步行的幅度，減少二次傷害（如跌倒等）概率。四足手杖比普通手杖更具穩(wěn)定性。肘拐在患者下肢單側(cè)或雙側(cè)無力或不協(xié)調(diào)時(shí)使用。腋拐是一種常見的輔助康復(fù)工具，用于單側(cè)下肢無力的情況。如果患者下肢功能障礙嚴(yán)重，可以使用助行架作為輔助康復(fù)工具。助行架分為輕型助行架、有輪助行架、有前臂托的助行架。使用此類助行架可以左或右側(cè)先向前移動，然后右或左側(cè)再前移，適合于上肢無法支撐身體的患者使用。對于有輪的助行架，治療師要確?；颊邔W(xué)會使用剎車，控制好架子不會發(fā)生危險(xiǎn)。

綜上所述，步行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)既需要助行器支撐患者身體并確保安全，又要使患者能在任意方向訓(xùn)練。

1.髖關(guān)節(jié)脫位

1）解剖及發(fā)病機(jī)制

髖關(guān)節(jié)位于髖骨和股骨之間，主要由髖骨的髖臼和股骨的股骨頭構(gòu)成，屬于球窩關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)有三個(gè)自由度，它可以在矢狀面作屈、伸運(yùn)動，在冠狀面作內(nèi)收、外展運(yùn)動，在水平面作內(nèi)旋、外旋運(yùn)動。屈、伸運(yùn)動主要實(shí)現(xiàn)跨步的功能，內(nèi)收、外展運(yùn)動主要調(diào)節(jié)行走時(shí)的平衡狀態(tài)，內(nèi)旋、外旋運(yùn)動可實(shí)現(xiàn)行走過程中改變方向。在髖臼的邊緣有關(guān)節(jié)盂緣附著，周圍有韌帶加強(qiáng)，主要是前面的髂股韌帶，可限制大腿過度后伸，對維持直立姿勢具有重要意義。關(guān)節(jié)囊下部有恥骨囊韌帶增強(qiáng)，可限制大腿過度外展及旋外。關(guān)節(jié)囊后部有坐骨囊韌帶增強(qiáng)，有限制大腿旋內(nèi)的作用。關(guān)節(jié)囊的纖維層呈環(huán)形增厚，環(huán)繞股骨頸的中部，能約束股骨頭向外脫出。髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲，膝部受到沿股骨向上傳導(dǎo)的暴力時(shí)，股骨頭則從關(guān)節(jié)囊內(nèi)脫出，另外，在高空墜落時(shí)，暴力沿足部、脛骨、股骨向上傳導(dǎo)，股骨外展外旋下股骨頭從關(guān)節(jié)囊下脫出（前脫位）。髖關(guān)節(jié)中心脫位是由于側(cè)方暴力直接打擊股骨粗隆區(qū)，股骨頭穿過髖臼脫出于盆腔，此時(shí)髖臼骨折受損。

2）治療

單純髖關(guān)節(jié)前、后脫位均應(yīng)采用全麻或腰麻下行牽引復(fù)位，復(fù)位后給予人字石膏固定或皮牽引臥床2~3周后活動髖關(guān)節(jié)，于四周后可拄拐下床活動，8~12周方可負(fù)重。髖關(guān)節(jié)中心脫位，輕度股骨頭內(nèi)移者可不必復(fù)位，皮牽引2~3周后繼續(xù)臥床10~12周即可，內(nèi)移明顯者，股骨大粗隆下方鉆入經(jīng)股骨頸至股骨頭內(nèi)，側(cè)方牽引4~ 6周。對于股骨頭脫位伴有髖臼后緣、頂部及爆裂型骨折者，應(yīng)考慮做切開復(fù)位與內(nèi)固定手術(shù)。

髖關(guān)節(jié)陳舊性脫位，手法復(fù)位不易成功，脫位未超過三個(gè)月者，先行骨牽引1～2周，后試行手法復(fù)位。手法復(fù)位不成功或脫位已超過三個(gè)月者應(yīng)手術(shù)復(fù)位。髖關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重者及晚期發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者，可根據(jù)患者職業(yè)決定做髖關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3）康復(fù)

復(fù)位術(shù)后第1天即可進(jìn)行股四頭肌等長運(yùn)動和臀肌等長收縮和輕微的旋轉(zhuǎn)活動，活動踝關(guān)節(jié)及足部小關(guān)節(jié)，第2天進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動或抗阻活動，做股四頭肌靜力收縮練習(xí)，每次保持10～15秒，重復(fù)10～20次。術(shù)后第3天進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)被動活動，對于外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定的患者被動屈髖，度數(shù)從小到大（15°～30°），后方入口切口屈髖度不超過100°，活動中要求患者下肢充分放松，動作要緩慢，以不引起明顯疼痛為度。第4天，即可協(xié)助患者從床上坐起。2~3周后活動髖關(guān)節(jié)，于四周后方可下床拄拐活動，8~12周后可負(fù)重活動。第3、4個(gè)月，負(fù)重逐漸增加到20kg~30kg，可做蹬圈兒練習(xí)；第5個(gè)月，負(fù)重逐漸增加至30kg~40kg；6個(gè)月后，機(jī)體情況良好，無并發(fā)癥，允許全負(fù)荷負(fù)重。

2.股骨頸骨折

1）解剖及發(fā)病機(jī)制

股骨頸長約5cm，中段細(xì)，基底部粗。股骨頸與股骨干構(gòu)成的角度叫頸干角或稱內(nèi)傾角，約為125°～130°。股骨頭的血液供給有三個(gè)來源：①圓韌帶支，供應(yīng)頭內(nèi)下小部分血運(yùn)。②骨干滋養(yǎng)動脈升支，對股骨頸血液供給很少，僅及股骨頸基部。③關(guān)節(jié)囊支，它是主要血液供給來源。

股骨頸骨折系指股骨頭以下至股骨頸基部之間的骨折，因中老年人骨強(qiáng)度下降，髖周肌群退變，多見于滑倒后，股骨頸抵于髖臼后緣時(shí)遭到扭轉(zhuǎn)應(yīng)力而引起。青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴(yán)重?fù)p傷所致，多見為不穩(wěn)定型。

2）治療

股骨頸骨折無明顯移位且年齡過大，不能耐受手術(shù)者可采取穿丁字鞋、皮牽引的保守治療。不穩(wěn)定性骨折、65歲以上老年人不能耐受長期臥床者，青少年股骨頸骨折均需進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方法包括閉合復(fù)位內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定，對年齡超過65歲的新鮮股骨頸頭下或粉碎性骨折有移位者及陳舊性骨折不愈合或股骨頭已壞死的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎者，可行人工股骨頭置換手術(shù)。

3）康復(fù)

保守治療者于皮牽引固定后第1~3天即可開始進(jìn)行股四頭肌等長運(yùn)動和臀肌等長收縮和輕微的旋轉(zhuǎn)活動，活動踝關(guān)節(jié)以及足趾的屈伸活動，嚴(yán)格臥床6~8周后即可坐于床邊，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，并逐漸增加髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，但不可大范圍旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，于10~12周可拄拐下床進(jìn)行患肢不負(fù)重活動，6月后可棄拐行走。

閉合復(fù)位內(nèi)固定，切開復(fù)位內(nèi)固定者，1~3天即可開始進(jìn)行股四頭肌、臀大肌、臀中肌等長收縮練習(xí)，等長運(yùn)動及踝關(guān)節(jié)和足趾的屈伸活動，術(shù)后第3日便可進(jìn)行被動髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、髖關(guān)節(jié)伸展和旋轉(zhuǎn)練習(xí)，屈伸練習(xí)應(yīng)逐漸由被動向主動活動過渡。術(shù)后2~3周即可在床上坐起，活動膝、踝關(guān)節(jié)，于6周后下床拄拐不負(fù)重活動，于8周后可根據(jù)個(gè)人情況逐漸棄拐行走。

股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換者，術(shù)后即應(yīng)進(jìn)行股四頭肌、臀部肌肉的等長練習(xí)，術(shù)后第5天開始主動助力運(yùn)動。術(shù)后一周開始不負(fù)重下床活動，第3周開始髖關(guān)節(jié)的屈、伸和外展肌力的漸進(jìn)性抗阻鍛煉，4~8周內(nèi)逐漸進(jìn)行負(fù)重行走活動。

3.股骨粗隆間骨折

1）解剖及發(fā)病機(jī)制

股骨上端上外側(cè)有大粗隆，下內(nèi)側(cè)有小粗隆，粗隆間均為松質(zhì)骨，因處于股骨干和股骨頸的交界處，為承受剪切應(yīng)力最大的部位，在跌倒時(shí)，身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，下肢在過渡外展或內(nèi)收位倒地及側(cè)方位倒地，大粗隆直接受力時(shí)均可發(fā)生粗隆間骨折。

2）治療

對無移位的穩(wěn)定性骨折，有較重內(nèi)臟疾患不適于手術(shù)者，骨折嚴(yán)重粉碎的骨質(zhì)疏松患者應(yīng)采用股骨髁上（脛骨結(jié)節(jié)也可）外展骨牽引，骨折愈合初步堅(jiān)實(shí)后（8周后）可去牽引，另外對于部分不穩(wěn)定骨折、要求保守治療者可在牽引下嘗試手法復(fù)位。對于不穩(wěn)定骨折及手法復(fù)位不成功者應(yīng)采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

3）康復(fù)

保守治療患者的康復(fù)參考股骨頭骨折的康復(fù)。手術(shù)患者康復(fù)治療如下：術(shù)后1~ 3天股四頭肌等長收縮運(yùn)動、主動抬臀收縮運(yùn)動，踝關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，術(shù)后1～2周患肢直腿抬高運(yùn)動（10°~20°）及屈髖屈膝運(yùn)動。術(shù)后2～3周，開始下床活動，仰臥位到半臥位，患肢保持外展中立位，外展20°～30°，穿“T”字鞋。在實(shí)施康復(fù)計(jì)劃后6～14天開始負(fù)重訓(xùn)練，逐漸增加以上康復(fù)鍛煉活動范圍及活動強(qiáng)度，于術(shù)后2周開始患肢不負(fù)重行走。因粗隆間骨折可導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，一般牽引過程中及被動、主動康復(fù)鍛煉后均因?qū)⒒贾珨[放于外展位，后期康復(fù)鍛煉中還應(yīng)加強(qiáng)外展抗阻力鍛煉。

4.股骨干骨折

1）解剖及發(fā)病機(jī)制

股骨干是指股骨粗隆下至髁上的部分，上端呈圓柱形，向下延行呈橢圓形，至髁上部位則呈三角形，整體觀股骨呈向前、向外的弧度。是人體最粗、最長、承受力最大的管狀骨，股骨外面的肌肉和筋膜形成間室，包圍股骨，可吸收股骨所承受的各種應(yīng)力，是對股骨的有力支持。一般股骨干骨折由直接暴力打擊、擠壓、車輪碾壓、高處墜落等原因造成，股骨干骨折后，局部廣泛出血，加上骨折時(shí)的骨外膜撕脫，持久的固定，股四頭肌將失去彈性和活動功能，從而影響恢復(fù)，應(yīng)注意防止股四頭肌發(fā)生纖維變性，萎縮或粘連。

2）治療

兒童股骨干骨折可采用懸吊皮膚牽引法治療。成人股骨干骨折，較為穩(wěn)定的股骨干骨折可采用手法復(fù)位，復(fù)位后進(jìn)行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。對于手法復(fù)位失敗、合并血管神經(jīng)損傷、同一肢體伴有其他部位骨折者，8~12小時(shí)內(nèi)污染較輕的開放性骨折，不宜長期臥床者和陳舊性骨折不愈合者可考慮切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

3）康復(fù)

保守治療者于牽引固定后第1~3天即可開始進(jìn)行股四頭肌等長運(yùn)動和臀肌等長收縮和輕微的旋轉(zhuǎn)活動，活動踝關(guān)節(jié)以及足趾的屈伸活動，0~4周進(jìn)行由他人輔助的患肢小腿、足部肌肉按摩，于8~10周完全骨愈合后可不負(fù)重下床活動，并進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)的各方位功能鍛煉及對抗阻力鍛煉，鍛煉應(yīng)由輕柔、小幅度開始逐漸遞增，以不引起骨折區(qū)疼痛為宜。

手術(shù)病人康復(fù)治療如下：

愈合期術(shù)后抬高患肢預(yù)防水腫，麻醉消退后開始活動足趾及踝關(guān)節(jié)，術(shù)后1~ 3天臀部肌肉、股四頭肌、腘繩肌等長收縮練習(xí)，術(shù)后3~4周，繼續(xù)上述功能鍛煉，開始直腿抬高、后抬腿及屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)，第4周開始下地扶拐行走。

恢復(fù)期術(shù)后5周開始逐漸進(jìn)行對抗阻力的抬腿鍛煉及少量負(fù)重行走，6~8周開始自行車鍛煉，增加抗阻伸膝鍛煉，術(shù)后8周開始完全負(fù)重行走。

5.膝關(guān)節(jié)脫位

1）解剖概要

膝關(guān)節(jié)由股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、髕骨、半月板和維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)的前、后交叉韌帶以及外周軟組織共同組成，其中髕骨與股骨滑車組成髕股關(guān)節(jié)，股骨內(nèi)、外踝與脛骨內(nèi)，外踝分別組成內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)屬于滑車球狀（鉸鏈型）關(guān)節(jié)，是人體中體積最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它負(fù)重大，行走時(shí)的運(yùn)動量也大。小腿可通過膝關(guān)節(jié)在矢狀面做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，當(dāng)大腿與小腿之間的夾角減小時(shí)為屈，當(dāng)大腿與小腿之間的夾角增大時(shí)為伸。小腿還可通過膝關(guān)節(jié)在水平面作幅度微小的內(nèi)旋和外旋運(yùn)動，由于加固膝關(guān)節(jié)的韌帶多而強(qiáng)，關(guān)節(jié)囊也很緊，因此內(nèi)旋、外旋運(yùn)動的幅度很小。當(dāng)小腿伸直時(shí)，韌帶牽拉緊，膝關(guān)節(jié)不能作內(nèi)旋、外旋運(yùn)動。踝關(guān)節(jié)位于脛骨、腓骨和跗骨之間，由脛骨、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與跗骨上方的距骨滑車構(gòu)成，也稱作距骨小腿關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)屬屈戌關(guān)節(jié)，具有三個(gè)自由度，在行走中負(fù)重較大。踝關(guān)節(jié)可以在矢狀面作拓屈、背屈運(yùn)動，在冠狀面內(nèi)作內(nèi)收、外展運(yùn)動，在水平面內(nèi)作內(nèi)翻、外翻運(yùn)動。

2）治療

單純膝關(guān)節(jié)脫位牽引復(fù)位后石膏固定即可，復(fù)位后膝在屈曲10°～15°功能位固定4～6周，去除石膏，進(jìn)行功能鍛煉。伴有韌帶斷裂、關(guān)節(jié)不穩(wěn)者可先行保守治療，傷后3月內(nèi)根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行補(bǔ)，傷后關(guān)節(jié)酸痛活動受限者、體力勞動者、青年人可采用膝關(guān)節(jié)固定術(shù)。對年老關(guān)節(jié)損毀嚴(yán)重者，可考慮作人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3）康復(fù)

膝關(guān)節(jié)脫位可導(dǎo)致周圍軟組織廣泛損傷，因此，康復(fù)功能鍛煉以促進(jìn)軟組織修復(fù)為主。

愈合期：術(shù)后1～3天開始股四頭肌等長收縮、腘繩肌等長收縮練習(xí)，踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，1～7天開始：①屈膝肌的鍛煉，仰臥，患肢下放軟枕、大腿后群肌收縮，足跟向下壓練習(xí)。②伸膝肌的鍛煉，仰臥，兩腿放枕上，收緊股四頭肌，使膝部向下壓。③踝、趾關(guān)節(jié)屈伸防小腿前、后肌群的萎縮。

恢復(fù)期：繼續(xù)進(jìn)行以上康復(fù)鍛煉同時(shí)開始：①增加膝關(guān)節(jié)屈曲度，方法：一是足沿墻下滑訓(xùn)練：患者于墻垂直仰臥，屈髖90°，足底墊毛巾、雙足交叉（健足在上）放在墻上，在重力作用下足緩緩下滑，如此反復(fù)進(jìn)行。二是仰臥，屈膝、健足前交叉，將患側(cè)足輕輕拉向臀部，至有牽張感為止。②增加膝關(guān)節(jié)伸展度訓(xùn)練，方法：一是仰臥，健肢伸直，患肢髖屈90°，雙手環(huán)抱于患肢股后方，慢慢伸膝使足指向天花板，使屈髖達(dá)90°，伸膝達(dá)0°。每個(gè)動作維持5～10秒后放松，重復(fù)20次／組，每天3～5組；二是俯臥，健踝后交叉，輕輕推直患膝，至膝部有牽張感，維持5～10秒后放松，重復(fù)做20次／組，每天3～5組。③下地活動并逐漸開始患肢負(fù)重練習(xí)。

6.髕骨骨折及髕骨脫位

1）解剖和發(fā)病機(jī)制

髕骨是人體最大的籽骨，呈尖向下的三角形，連接于股四頭肌與髕腱之間，位于膝關(guān)節(jié)前方。髕骨骨折多由于跌倒，跪姿著地，髕骨前面與硬地面或硬物體直接碰撞，后面受股骨髁的夾擊而骨折。另外，膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位時(shí)，股骨髁滑車頂點(diǎn)與髕骨密切接觸成為支點(diǎn)，股四頭肌猛力收縮可造成髕骨骨折。常見髕骨脫位為外傷性及習(xí)慣性髕骨脫位，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲位跌倒時(shí)，髕骨內(nèi)側(cè)緣遭受向外的直接暴力沖擊時(shí)，或膝關(guān)節(jié)處在外翻為跌倒時(shí)，股四頭肌擴(kuò)張部內(nèi)側(cè)軟組織發(fā)生撕裂時(shí)，可發(fā)生髕骨外側(cè)脫位。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于伸展位，突然在髕骨內(nèi)側(cè)遭到強(qiáng)力外旋暴力時(shí)，髕骨可滑過股骨外髁，而產(chǎn)生髕骨外側(cè)脫位。習(xí)慣性髕骨脫位多為先天性骨或軟組織發(fā)育缺陷等創(chuàng)傷性脫位愈合不良造成。

2）治療

無移位的髕骨骨折采用非手術(shù)方法治療，保持膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)采用石膏托固定4～6周即可達(dá)到愈合效果，如若骨折粉碎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面不平，應(yīng)選用切開切開復(fù)位修復(fù)關(guān)節(jié)面后使用鋼絲或抓髕器固定，若為上下極骨折而單側(cè)骨折塊太小者，應(yīng)切開復(fù)位，鋼絲縫合修復(fù)髕韌帶。

外傷性髕骨脫位采用手法復(fù)位，石膏固定4～6周即可，習(xí)慣性髕骨脫位需根據(jù)造成脫位的不同原因選擇。①股四頭肌擴(kuò)張部分緊縮縫合術(shù)。②肌膜移位術(shù)。③肌腱移位術(shù)等手術(shù)治療。

3）康復(fù)

髕骨骨折和髕骨脫位康復(fù)治療方案具有相通性，歸納總結(jié)如下：

愈合期：術(shù)后1~3天，抬高患肢預(yù)防水腫，疼痛稍減輕后，開始肢四頭肌等長收縮練習(xí)，應(yīng)隨時(shí)左右推動髕骨，防止髕骨與關(guān)節(jié)面粘連，練習(xí)踝關(guān)節(jié)和足部關(guān)節(jié)活動。約1周后開始活動髖關(guān)節(jié)。于術(shù)后第2周開始拄拐帶石膏下地進(jìn)行患肢不負(fù)重活動練習(xí)。

愈合期繼續(xù)全方位鍛煉髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，4~6周開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動，患肢適量負(fù)重的下床活動，8周后開始對抗阻力的膝關(guān)節(jié)屈伸活動。

7.半月板損傷

1）解剖及發(fā)病機(jī)制

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)唯一沒有滑膜覆蓋的組織，周緣厚、內(nèi)緣薄，其冠狀面呈三角形結(jié)構(gòu)。內(nèi)側(cè)半月板較大，呈“C”形，前窄后寬，邊緣與關(guān)節(jié)囊及脛側(cè)副韌帶緊貼，外側(cè)半月板較小，呈“O”形，前后角大小相當(dāng)，有肌腱與腓側(cè)副韌帶分隔，較內(nèi)側(cè)半月板有更大的靈活性。

半月板損傷多由扭轉(zhuǎn)外力引起，在球類運(yùn)動及跳躍運(yùn)動中容易發(fā)生，其原因是膝關(guān)節(jié)在屈曲、回旋狀態(tài)下突然伸直，此刻半月板恰好處在股、脛骨內(nèi)外側(cè)髁的突起部位中間，由于受到強(qiáng)烈沖擊、擠壓所致。半月板損傷可發(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部，損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形狀。

2）治療

急性期者用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4周。慢性期，保守治療無效，容易發(fā)生絞鎖者應(yīng)及早手術(shù)切除損傷的半月板，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)功能紊亂。關(guān)節(jié)鏡因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，近些年被廣泛應(yīng)用于半月板的縫合修補(bǔ)、半月板切除等治療。

3）康復(fù)

愈合期：術(shù)后抬高患肢，進(jìn)行股四頭肌、臀大肌、小腿肌肉的等長收縮練習(xí)，2~3天后開始作直腿抬高運(yùn)動，活動髖、踝及足部個(gè)關(guān)節(jié)，促進(jìn)水腫吸收。第2周，康復(fù)重點(diǎn)為關(guān)節(jié)活動范圍，可以進(jìn)行有限制的活動，包括行走。第3~4周，增加關(guān)節(jié)活動度，使肌力和活動范圍完全恢復(fù)正常。

恢復(fù)期：術(shù)后4周后鼓勵(lì)病人逐步增加屈伸膝關(guān)節(jié)的對抗阻力鍛煉，6~8周后進(jìn)行適當(dāng)?shù)男凶摺⒙?、騎自行車等鍛煉并逐漸增加鍛煉，強(qiáng)度和活動范圍，直至恢復(fù)正常肌力和活動。

8.前后交叉韌帶斷裂

1）解剖及發(fā)病機(jī)制

前交叉韌帶起自股骨髁間窩的外側(cè)面，向前內(nèi)下方止于脛骨髁間嵴的前方，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可防止脛骨向前移動，后交叉韌帶起自股骨髁間窩的內(nèi)側(cè)面，向后下方止于脛骨髁間嵴的后方，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可防止脛骨向后移動。膝關(guān)節(jié)在伸直位下內(nèi)翻損傷及屈曲位下外翻損傷都可使前交叉韌帶斷裂，而來自前方的使脛骨上端后移的暴力，無論在伸直或屈曲位時(shí)均可至后交叉韌帶損傷。

2）治療

膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶急性完全斷裂者，應(yīng)盡早修復(fù)。韌帶體斷裂者可以移植一根肌腱增強(qiáng)其穩(wěn)定性，部分?jǐn)嗔颜咝鑼喽诉M(jìn)行縫合，然后石膏固定4~6周。對陳舊性交叉韌帶損傷而膝關(guān)節(jié)有明顯前后移動，并有關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)作交叉韌帶重建術(shù)。目前關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行交叉韌帶損傷的重建與修復(fù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，對關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)有積極意義。

3）康復(fù)

愈合期：術(shù)后抬高患肢預(yù)防水腫，術(shù)后1~3天，股四頭肌、腘繩肌等長收縮練習(xí)，踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，用手將髕骨上下左右推動，伸膝后保持膝關(guān)節(jié)伸直，直腿抬高訓(xùn)練，以上訓(xùn)練為漸進(jìn)性逐漸增強(qiáng)。術(shù)后2周后在膝關(guān)節(jié)接近伸直的范圍內(nèi)（0°~ 20°）進(jìn)行伸膝關(guān)節(jié)力量鍛煉，對抗外界阻力的情況下踝跖屈訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)活動度的鍛煉（被動屈膝0°~100°，主動屈膝0°~80°）。

恢復(fù)期：術(shù)后4~6周，被動膝關(guān)節(jié)屈伸活動度：0°~105°，主動活動度：0°~90°；可以抗阻力的直腿抬高，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、后伸抗阻訓(xùn)練，術(shù)后5~6周膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：被動膝關(guān)節(jié)活動：0°~125°，主動活動度：0°~105°，前后、側(cè)向跨步訓(xùn)練。

9.脛骨平臺骨折

1）解剖及發(fā)病機(jī)制

膝關(guān)節(jié)的下關(guān)節(jié)面為脛骨上端膨大脛骨髁的上緣，為兩個(gè)微凹的凹面，上有內(nèi)、外側(cè)半月板增強(qiáng)凹面，于股骨髁構(gòu)成膝關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡，脛骨平臺是膝的主要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，因其為海綿骨所構(gòu)成，松質(zhì)骨多而密質(zhì)骨少，故易發(fā)生骨折。高空墜落時(shí)，暴力從足部向上傳導(dǎo)，重力沿股骨向下傳導(dǎo)，導(dǎo)致脛骨平臺凹陷性骨折，另外下關(guān)節(jié)遭受到強(qiáng)大的內(nèi)翻或外翻應(yīng)力合并軸向載荷時(shí)，可導(dǎo)致脛骨平臺內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨折。

脛骨平臺骨折是一種臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1%，多見于高能量創(chuàng)傷的中青年人和輕微創(chuàng)傷后的老年人，多為暴力損傷所致，常見于高處墜落傷（17%），交通事故及生活傷（52%），骨折呈多種形態(tài)，多合并半月板和韌帶損傷，從而引起膝關(guān)節(jié)功能障礙。膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和功能的重要性，要求在治療骨折的同時(shí)還要兼顧半月板和韌帶的損傷。近年，脛骨平臺骨折的治療概念不斷更新，從堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到生物學(xué)固定，除了注重骨折的治療，也注意關(guān)節(jié)韌帶、半月板等的保護(hù)和治療，尤其是復(fù)雜骨折的軟組織保護(hù)與治療。有限切開、直接或間接復(fù)位、生物學(xué)固定是目前脛骨平臺骨折的治療方向。

2）治療

脛骨平臺骨折的治療原則是獲得穩(wěn)定、良好的對線，可動和無疼痛的關(guān)節(jié)，減少和延緩膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。術(shù)前對骨折類型、受傷機(jī)制及并發(fā)傷進(jìn)行正確評估，以選擇合適的治療方法；對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折力求解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，對塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行植骨支撐；對關(guān)節(jié)外骨折需糾正旋轉(zhuǎn)及成角畸形，恢復(fù)下肢的長度和力線；術(shù)后行早期功能鍛煉及積極康復(fù)治療，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生及骨折愈合，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

3）康復(fù)

功能訓(xùn)練可增加關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝能力，加速關(guān)節(jié)軟骨與其周圍組織的愈合，同時(shí)可防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬。如果固定強(qiáng)度可靠，應(yīng)盡可能早期進(jìn)行不負(fù)重狀態(tài)下的關(guān)節(jié)功能鍛煉，以增加關(guān)節(jié)營養(yǎng)，促進(jìn)腫脹消退，改善關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期不負(fù)重功能鍛煉，過早下地負(fù)重行走也是影響療效的因素之一，過早下地負(fù)重行走容易造成骨折塊再移位，關(guān)節(jié)面再塌陷，從而影響療效。對于脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折，建議術(shù)后3個(gè)月雙拐下地部分負(fù)重。完全負(fù)重時(shí)間因患者的身體狀況及骨折類型的不同而異，最終取決于X線片所示的骨折愈合情況。按照穩(wěn)定骨折的同時(shí)，盡可能減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬和最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的原則，手術(shù)后盡早做股四頭肌練習(xí)并全過程堅(jiān)持，適當(dāng)?shù)男g(shù)后持續(xù)被動活動膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)會減輕主動功能練習(xí)對韌帶撕脫修復(fù)、骨折復(fù)位的再次破壞。對于有韌帶、肌腱和半月板損傷者，術(shù)中應(yīng)檢查膝關(guān)節(jié)最大屈伸范圍，術(shù)后可用可調(diào)膝部護(hù)具固定，配合CPM（關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練機(jī)）練習(xí)。CPM活動角度應(yīng)小于術(shù)中允許活動范圍，膝關(guān)節(jié)被動活動度為：一般第1～3天0°～30°，第4～8天0°～50°，第9～13天0°～80°，2周后屈膝達(dá)90°，活動度根據(jù)患者的耐受程度而定，待4～6周明確韌帶損傷愈合后，逐漸增加CPM活動范圍，但對于骨折粉碎較嚴(yán)重、固定不太牢固的骨折，或開放性骨折未能Ⅰ期處理的患者，暫延CPM練習(xí)的開始時(shí)間，有些可以暫時(shí)用石膏托或牽引固定。早期進(jìn)行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)、足趾抗阻運(yùn)動可以防止肌萎縮，維持和提高肌力，而且肌肉收縮可以恢復(fù)肌肉的“泵”作用，有改善血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，消腫止痛的作用。保持傷區(qū)臨近關(guān)節(jié)的適當(dāng)運(yùn)動，能牽伸關(guān)節(jié)囊和韌帶，防止關(guān)節(jié)攣縮。

10.脛腓骨骨折

1）解剖及發(fā)病機(jī)制

脛骨是身體承重的主要骨骼之一，位置較為表淺，脛骨干截面為三棱形，向下移行為四邊形，移行交界處，骨骼的形態(tài)轉(zhuǎn)變，是骨折的好發(fā)部位。脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角，故骨折端極易穿破皮膚而形成開放性骨折。脛骨上下端關(guān)節(jié)面相互平行，骨折愈合立線不好可引發(fā)關(guān)節(jié)功能紊亂及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。腓骨于脛骨伴行承受約1/6負(fù)重，上下于脛骨相互構(gòu)成脛腓關(guān)節(jié)。脛腓骨位置表淺，易遭受暴力導(dǎo)致骨折。

脛腓骨骨折在全身骨折中發(fā)生率最高，約占10%，約占四肢骨折的30%~40%，其中多為雙骨折，而小腿開放性骨折又在各部位中發(fā)生率居首位。隨著交通業(yè)的日益發(fā)達(dá)，各種高能量損傷致脛腓骨骨折逐年增加，骨折也越來越復(fù)雜，?？衫奂懊劰窍露岁P(guān)節(jié)面，脛骨下端粉碎，關(guān)節(jié)面壓縮，給治療帶來相當(dāng)大的難度，容易發(fā)生各種并發(fā)癥及后遺癥，使脛腓骨骨折的治療原則多年來變化不大，在20世紀(jì)三四十年代多數(shù)主張閉合復(fù)位固定，五六十年代又多趨向手術(shù)治療。近三十年來，AO技術(shù)傳播很廣，產(chǎn)生極大影響，內(nèi)固定基本以加壓鋼板固定為主。隨著AO技術(shù)所反映出的一些負(fù)面影響，如為保證骨折的穩(wěn)定性往往采用廣泛顯露的復(fù)位方法，致發(fā)生骨不連，切口皮膚壞死、感染及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，受到越來越多的重視，隨著骨折內(nèi)固定理論和技術(shù)研究的日益深入，AO的骨折治療原則也發(fā)生了改變，逐漸更新為BO概念，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)臨近關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，對于骨干骨折要求維持長度，并防止旋轉(zhuǎn)和成角，既要盡可能地保護(hù)軟組織血運(yùn)，又要達(dá)到穩(wěn)定的固定。如鎖定鋼板、髓內(nèi)釘、外固定支架，得到迅速發(fā)展。相關(guān)的內(nèi)固定有加壓鋼板（DCP）、髓內(nèi)釘、鎖定加壓鋼板（LCP）等，DCP逐漸被后兩者所替代。脛骨遠(yuǎn)端骨折本身對血運(yùn)影響較大，傳統(tǒng)的加壓鋼板又進(jìn)一步破壞骨折周圍血運(yùn)，增加了骨折感染、延遲愈合和不愈合的幾率，而脛骨粉碎性骨折和靠近干骺端的骨折使交鎖髓內(nèi)釘?shù)氖褂檬艿揭欢ǖ南拗?，外固定支架引起的釘?shù)栏腥竞碗y于護(hù)理使其很少作為首選方案。MIPPO技術(shù)已經(jīng)成熟并在不斷發(fā)展中，應(yīng)用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折能最大限度地保護(hù)骨折部位血供，促進(jìn)骨折愈合并恢復(fù)患肢功能恢復(fù)。

2）治療

單純腓骨骨折未引起血管、神經(jīng)損傷，一般不做特殊處理，必要時(shí)可用石膏固定3~4周。脛腓骨骨折時(shí)脛骨骨折端穩(wěn)定、無移位可用石膏或小夾板固定4~6周，不穩(wěn)定者可通過跟骨牽引手法復(fù)位，對于手法復(fù)位失敗、嚴(yán)重粉碎性骨折及新鮮開放性污染不嚴(yán)重者均需進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

3）康復(fù)

功能鍛煉可增加關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝能力，加速關(guān)節(jié)軟骨與其周圍組織的愈合，同時(shí)可防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬。亦符合中醫(yī)“動靜結(jié)合”的理論。如果固定強(qiáng)度可靠，應(yīng)盡可能早期進(jìn)行不負(fù)重狀態(tài)下的關(guān)節(jié)功能鍛煉，以增加關(guān)節(jié)營養(yǎng)，促進(jìn)腫脹消退，改善關(guān)節(jié)活動度。對于脛骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面骨折者，建議術(shù)后8~10周雙拐下地部分負(fù)重。完全負(fù)重時(shí)間因患者的身體狀況及骨折類型的不同而異，最終取決于X線片所示的骨折愈合情況。按照穩(wěn)定骨折的同時(shí)，盡可能減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬和最大限度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能的原則，手術(shù)后盡早做股四頭肌、踝關(guān)節(jié)屈伸活動練習(xí)并全過程堅(jiān)持，適當(dāng)?shù)男g(shù)后持續(xù)被動活動踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)會減輕主動功能練習(xí)對韌帶撕脫修復(fù)、骨折復(fù)位的再次破壞。CPM可以增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)代謝能力，刺激多能使間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨（軟骨再生），而不是纖維組織或骨組織。但對于骨折粉碎較嚴(yán)重、固定不太牢固的骨折，或開放性骨折未能Ⅰ期處理的患者，暫延CPM練習(xí)的開始時(shí)間，有時(shí)暫時(shí)用石膏托或牽引固定。

中醫(yī)藥在脛骨遠(yuǎn)端骨折治療中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在早期軟組織損傷的治療和術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)上。按照辨證施治的用藥原則：骨折早期宜活血化瘀，以桃紅四物湯加減；骨折中期宜活血生血，接骨續(xù)筋，以四物湯或續(xù)筋活血湯加減；骨折后期宜固木培元，補(bǔ)益肝腎，以八珍湯加減。

11.踝關(guān)節(jié)骨折

1）解剖及發(fā)病機(jī)制

踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨遠(yuǎn)端和距骨組成。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出為內(nèi)踝，后緣突起為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝，距骨位于由內(nèi)、外、后三踝構(gòu)成的踝穴內(nèi)。距骨體前寬后窄，其上面的鞍狀關(guān)節(jié)面與脛骨下端的關(guān)節(jié)面相接。兩側(cè)的關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外踝的關(guān)節(jié)面相接。脛腓骨下端由堅(jiān)強(qiáng)的骨間膜和脛腓下前后聯(lián)合韌帶及橫韌帶連接在一起。踝關(guān)節(jié)骨折大多是在踝關(guān)節(jié)跖屈并極度內(nèi)、外翻時(shí)受到外側(cè)或內(nèi)側(cè)的直接暴力及間接傳導(dǎo)暴力引起骨折。

2）治療

無移位骨折用小腿石膏固定踝關(guān)節(jié)背伸90°中立位，1~2周腫脹消退后更換石膏加強(qiáng)固定，一般需固定6~8周。有移位的內(nèi)、外踝及雙踝或三踝骨折手法復(fù)位難以成功，即便勉強(qiáng)復(fù)位成功，石膏固定后容易再次發(fā)生移位，因此對于不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折，一般考慮以切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法為主。

3）康復(fù)

愈合期：固定后即患肢抬高減輕水腫，術(shù)后1~3天進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，向內(nèi)、外的抬腿，使內(nèi)收肌和外展肌得到鍛煉，屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)。0~7天周開始患肢不負(fù)重的拄拐下床活動，以上活動逐漸加強(qiáng)持續(xù)4周。

恢復(fù)期：4~6周可取下石膏，練習(xí)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、跖屈、背伸及旋轉(zhuǎn)活動，動作幅度為漸進(jìn)性不宜過猛，功能鍛煉后繼續(xù)石膏固定。6周后完全去掉石膏，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的抗阻力屈伸及翻轉(zhuǎn)活動，半蹲運(yùn)動，增加踝關(guān)節(jié)活動度。8周后可在保護(hù)下完全下蹲充分恢復(fù)踝關(guān)節(jié)背伸活動度和跟腱柔韌度。12周后增加各種日?；顒印?/p>

12.踝關(guān)節(jié)扭傷及脫位

1）解剖和發(fā)病機(jī)制

踝關(guān)節(jié)周圍有三組纖維韌帶，內(nèi)側(cè)為三角韌帶，為踝關(guān)節(jié)最為堅(jiān)強(qiáng)的韌帶，主要防止踝關(guān)節(jié)外翻，外側(cè)副韌帶起于外踝，分三束止于距骨前外側(cè)、距骨外側(cè)及距骨后方，為踝關(guān)節(jié)較為薄弱的韌帶，有防止踝外翻的作用，脛腓橫韌帶于脛骨下端前后方將脛腓骨緊密連接在一起，加深踝穴前后方，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)扭傷往往在下坡、下樓等傾斜路面行走時(shí)踝關(guān)節(jié)處于趾屈位，遭受到內(nèi)翻或外翻暴力時(shí)可導(dǎo)致韌帶拉傷或斷裂，甚至踝關(guān)節(jié)脫位，因外側(cè)副韌帶較為薄弱，故以外側(cè)副韌帶損傷較為多見。

2）治療

任何損傷早期均以冰袋冷敷，減輕水腫，韌帶部分損傷者，減少活動、消腫止痛10天后基本可痊愈。韌帶損傷較重者需要在足踝屈曲90°，極度內(nèi)翻（內(nèi)踝扭傷）或極度外翻（外踝扭傷）位靴形石膏固定2~3周（或可用寬膠布繃帶固定）。韌帶完全斷裂或半脫位、脫位者以及伴有較小的撕脫骨折碎片時(shí)，手法復(fù)位后用石膏靴（同上）固定4~6周。伴有較大塊骨折片進(jìn)入關(guān)節(jié)，可引起關(guān)節(jié)損傷者需切開復(fù)位固定骨折片，同時(shí)修復(fù)斷裂韌帶。

3）康復(fù)

早期冰袋冷敷，局部按摩消除水腫，紅外線、微波治療促進(jìn)水腫吸收，減少傷后局部組織粘連，傷后或術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸、趾屈及內(nèi)翻外翻活動，對于石膏固定者，固定后當(dāng)天即可進(jìn)行足趾各關(guān)節(jié)的活動鍛煉，膝關(guān)節(jié)進(jìn)行對抗阻力的伸屈活動，1~3天即開始下床進(jìn)行患肢不負(fù)重的拄拐行走，拆除石膏后開始全方位適度活動踝關(guān)節(jié)，并逐漸增加活動范圍，開始少量負(fù)重行走鍛煉，增加對抗阻力的屈、伸及內(nèi)旋、外旋活動。以上活動循序漸進(jìn)，直至踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。

13.跟骨骨折

1）解剖及發(fā)病機(jī)制

跟骨是足部最大一塊跗骨，是由一薄層骨皮質(zhì)包繞豐富的松質(zhì)骨組成的不規(guī)則長方形結(jié)構(gòu)。其外側(cè)皮下組織薄，骨面寬廣平坦。內(nèi)側(cè)面皮下軟組織厚，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，為載距突。其骨皮質(zhì)厚而堅(jiān)硬。跟骨骨小梁按所承受壓力和張力方向排列為固定的兩組，即壓力骨小梁和張力骨小梁。兩組骨小梁之間形成一骨質(zhì)疏松的區(qū)域，在側(cè)位X光片呈三角形，稱為跟骨中央三角。跟骨骨折中以高處墜落重力向下傳導(dǎo)導(dǎo)致骨折者為多，另外，直接暴力作用于足跟可導(dǎo)致跟骨骨折。

2）治療

不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨壓縮骨折及波及距骨下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定骨折，需采用保守療法，用彈力繃帶包扎傷足或石膏固定4~6周，抬高患肢。波及距骨下關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定骨折，均采用手術(shù)治療以達(dá)到解剖復(fù)位，跟骨結(jié)節(jié)骨折、足弓塌陷者亦應(yīng)采用手術(shù)治療。

3）康復(fù)

愈合期：術(shù)后抬高患肢減輕水腫，第1天可行足趾關(guān)節(jié)等張運(yùn)動、屈伸髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)、直腿抬高訓(xùn)練，1~3天拄雙拐，不負(fù)重下床活動，紅外線、微波理療，預(yù)防粘連。

恢復(fù)期：術(shù)后4~6周，可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動跖曲、背伸運(yùn)動。術(shù)后8周開始主動進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動及內(nèi)翻、外翻運(yùn)動，術(shù)后12周進(jìn)行對抗阻力的踝關(guān)節(jié)活動，可逐漸進(jìn)行棄拐行走訓(xùn)練。

14.跖骨及趾骨骨折

1）解剖和發(fā)病機(jī)制

跖骨和趾骨均是足部的管狀骨，跖骨依次排列于足掌，其遠(yuǎn)側(cè)端與近節(jié)趾骨構(gòu)成足部的跖趾關(guān)節(jié)，由跖骨及趾骨所構(gòu)建的骨結(jié)構(gòu)占據(jù)足背的大部分面積，故重物跌落或碾壓于足面后容易造成跖骨或趾骨骨折。另外，因第1跖骨較為粗大，發(fā)生骨折幾率較小，第5跖骨基底部為松質(zhì)骨，常因腓骨短肌收縮而發(fā)生骨折。

2）治療

一般對于2、3、4跖骨無移位的單個(gè)跖骨干骨折可不做處理，第2、3、4跖骨頸骨折如有移位，應(yīng)手法復(fù)位，短腿石膏固定4~6周。復(fù)位不成功者，可手術(shù)復(fù)位，鋼針固定4~6周。第5跖骨骨折可用膠布固定，繃帶包扎固定約6周。

無移位的單個(gè)趾骨骨折不需特殊治療，單個(gè)移位骨折應(yīng)手法復(fù)位后用膠帶將其固定于臨近指，多個(gè)趾骨骨折復(fù)位后用超足趾的石膏板固定2~3周即可康復(fù)鍛煉。

3）康復(fù)

跖骨骨折及趾骨骨折早期抬高患肢，減輕水腫，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的伸屈及翻轉(zhuǎn)運(yùn)動及未受累相鄰關(guān)節(jié)的被動及主動活動，對于固定牢靠的骨折，應(yīng)盡早活動受累跖趾關(guān)節(jié)，以免發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，對于復(fù)位后固定可靠性欠佳者，早期避免受累關(guān)節(jié)的活動，以免發(fā)生再次移位。