一、急性結(jié)石性膽囊炎

【概述】

急性結(jié)石性膽囊炎是指由于各種原因影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和導致膽汁淤滯而致膽囊結(jié)石形成，結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼發(fā)細菌感染而引起的急性炎癥。多數(shù)患者的病因不清楚。常發(fā)生在創(chuàng)傷，或與膽系無關(guān)的一些腹部手術(shù)后。

1．病因　急性常見的致病因素是膽囊管梗阻，約有80%的患者是由膽囊結(jié)石引起的，當膽囊管梗阻后，膽汁濃縮，濃度高的膽汁酸鹽會損害膽囊黏膜上皮，引起炎癥的變化。還有部分患者是致病細菌入侵，大多通過膽道逆行而入侵膽囊，致病細菌主要是大腸桿菌，產(chǎn)氣桿菌及綠膿桿菌等。若合并產(chǎn)氣厭氧菌感染時，則會引起急性氣腫性膽囊炎。一少部分的急膽囊炎則是由于創(chuàng)傷、化學刺激所致。當嚴重創(chuàng)傷和大手術(shù)后，膽囊的收縮功能下降，膽汁淤滯、膽汁酸鹽濃度增高，刺激膽囊黏膜致病，感染時，可有胰液返流入膽囊而引起急性非結(jié)石性膽囊炎。

2．臨床特征

（1）病史　多數(shù)患兒在發(fā)作前曾有膽囊疾病病史。

（2）癥狀體征　典型癥狀為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進食油膩食物后、或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等。病情可進一步發(fā)展為持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性加劇。常有輕度發(fā)熱，出現(xiàn)膽囊積膿或穿孔時可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)。少數(shù)患兒可出現(xiàn)輕度黃疸。

（3）輔助檢查　①大部分患兒出現(xiàn)白細胞升高。②血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，血清堿性磷酸酶升高常見。③B型超聲檢查空間膽囊內(nèi)有強回聲團、隨體位改變而移動、其后有聲影即可確診為膽囊結(jié)石。并可見膽囊增大、膽囊壁增厚。

【防治】

1．治療

（1）一般治療　包括休息、禁食及維持水、電解質(zhì)、酸堿代謝平衡。

（2）藥物治療　選用對革蘭陰性、陽性菌及厭氧菌均有作用的廣譜抗生素或聯(lián)合用藥。

1）慶大霉素　為氨基糖苷類藥，通過抑制細菌蛋白質(zhì)合成、破壞細菌細胞膜完整性達到抗菌作用。用法：3～5mg/（kg·d），分3～4次口服。不良反應(yīng)主要為耳腎毒性。

2）阿米卡星　為氨基糖苷類藥，通過抑制細菌蛋白質(zhì)合成、破壞細菌細胞膜完整性達到抗菌作用。用法：25～50mg/（kg·d），分4次口服。主要不良反應(yīng)為耳腎毒性。

3）氨芐西林　用法：25～50mg/（kg·d），分3次口服。

（3）外科治療　行膽囊切除時，有下列情況應(yīng)同時行膽總管探查術(shù)。①術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻者，包括有梗阻性黃疸、膽總管結(jié)石、反復發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。②術(shù)中證實膽總管有病變者，如術(shù)中膽道造影證實或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴張直徑超過1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。③膽囊結(jié)石小，可能通過膽囊管進人膽總管者。④兒童膽囊結(jié)石均需手術(shù)治療。首選腹腔鏡膽囊切除治療，與經(jīng)典的開腹膽囊切除相比同樣效果確切，但損傷小。沒有腹腔鏡條件也可做小切口膽囊切除。術(shù)中應(yīng)爭取行膽道造影或膽道鏡檢查，以避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥。膽總管探查后一般需做“T”形管引流，可能有一定的并發(fā)癥。

（4）對癥治療　疼痛發(fā)作時使用解痙止痛藥物。維生素K₁用法：每次20～40mg靜脈滴注或肌注。

2．預防　①規(guī)律進食是預防膽結(jié)石的最好方法，因為在進食時，當食物進入十二指腸可刺激膽囊收縮，這時大量的黏稠和含有膽泥的膽汁被排出到腸內(nèi)，防止結(jié)石的形成。②注意飲食，食物以清淡為宜，少食油膩和炸烤食物。③注意飲食衛(wèi)生，膽道蛔蟲癥是膽石癥發(fā)病原因之一。④保持膽囊的收縮功能，防止膽汁長期淤滯。對長期禁食使用靜脈營養(yǎng)的患兒，應(yīng)定期使用膽囊收縮藥物，如膽囊收縮素等。⑤積極治療能引起膽囊結(jié)石的原發(fā)病，如溶血性貧血和肝硬化。⑥保持大便暢通，六腑以通為用，肝膽濕熱，大便秘結(jié)時，癥狀加重，保持大便暢通很重要。