二、營養(yǎng)性缺鐵性貧血

【概述】

1．病因　營養(yǎng)性缺鐵性貧血是由于機(jī)體對鐵的攝入不足、需要增加或丟失過多造成體內(nèi)鐵缺乏，導(dǎo)致血紅蛋白合成減少所致。臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點。發(fā)病年齡多為6個月～2歲。

2．臨床特征　本病發(fā)病緩慢，其臨床表現(xiàn)隨病情輕重而有不同。

（1）一般表現(xiàn)　皮膚、黏膜逐漸蒼白，以唇、口腔黏膜及甲床較明顯。易疲乏，不愛活動。年長兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。

（2）髓外造血表現(xiàn)　肝、脾可輕度腫大；年齡越小、病程越久、貧血越重，肝脾腫大越明顯。

（3）非造血系統(tǒng)癥狀

1）消化系統(tǒng)癥狀　食欲減退，少數(shù)有異食癖（如嗜食泥土、墻皮、煤渣等）；可有嘔吐、腹瀉；可出現(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮；重者可出現(xiàn)萎縮性胃炎或吸收不良綜合征。

2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　表現(xiàn)為煩躁不安或委靡不振，精神不集中、記憶力減退，智力發(fā)育落后。

3）心血管系統(tǒng)癥狀　明顯貧血時心率增快，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大甚至發(fā)生心力衰竭。

（4）其他　因細(xì)胞免疫功能降低，常合并感染?？梢蛏掀そM織異常而出現(xiàn)反甲。

（5）實驗室檢查

1）外周血象　血紅蛋白降低比紅細(xì)胞數(shù)減少明顯，血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。平均紅細(xì)胞容積（MCV）＜80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）＜26pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）＜0．31。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度減少。白細(xì)胞、血小板一般無改變，個別極嚴(yán)重者可有血小板減少。

2）骨髓象　呈增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，胞漿少，染色偏藍(lán)，顯示胞漿成熟程度落后于胞核。骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色鏡檢，缺鐵時細(xì)胞外鐵減少（0～＋），紅細(xì)胞內(nèi)鐵粒細(xì)胞數(shù)＜15%。

3）鐵代謝檢查　血白蛋白（SF）是診斷缺鐵的敏感指標(biāo)，低于12μg/L，提示缺鐵。紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）＞0．9mol/L（500g/dl）即提示細(xì)胞內(nèi)缺鐵。如SF值降低、FEP升高而未出現(xiàn)貧血，這是缺鐵IDE期的典型表現(xiàn)。血清鐵（SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）這三項檢查可反映血漿中鐵的含量，通常在IDA期才出現(xiàn)異常：即SI和TS降低，TIBC升高，其中SI＜9．0～10．7μmol/L（50～60μg/dl）、TIBC＞62．7μmol/L（350μg/dl）、TS＜15%有診斷意義。

【防治】

1．治療主要原則為去除病因和補充鐵劑。

（1）一般治療　加強(qiáng)護(hù)理，避免感染，注意休息。根據(jù)患兒消化能力，適當(dāng)增加含鐵質(zhì)及維生素C豐富的食物，注意飲食的合理搭配，糾正偏食等不合理的飲食習(xí)慣。伴有感染者應(yīng)積極控制感染；有慢性失血性疾病者應(yīng)給予及時治療。

（2）補充鐵劑　盡量給予鐵劑口服治療。

1）口服鐵劑　臨床應(yīng)用亞鐵制劑口服補鐵，常用硫酸亞鐵（含元素鐵20%）、富馬酸亞鐵（含元素鐵33%）、葡萄糖酸亞鐵（含元素鐵12%）、琥珀酸亞鐵（含元素鐵35%），力蜚能（多糖鐵復(fù)合物，含元素鐵46%）等，口服鐵劑的劑量為元素鐵4～6mg/（kg·d），分3次口服；以兩餐之間口服為宜，既可減少胃腸不良反應(yīng)，又可增加吸收。同時服用維生素C增加鐵的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸藥等與鐵劑同服均可影響鐵的吸收。

2）注射鐵劑　適用于口服鐵劑治療無效或胃腸疾病和胃腸手術(shù)后不能口服者。注射鐵劑易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至過敏反應(yīng)致死，應(yīng)慎用。常用右旋糖酐鐵：劑量以元素鐵計算＜6個月每次25mg，＜12個月每次50mg，＜2歲每次75mg，＞2歲每次100mg，深部肌內(nèi)注射，每2～3d一次，連用2～3周。

3）療效標(biāo)準(zhǔn)　補鐵3～4d后網(wǎng)織紅細(xì)胞開始升高，7～10d達(dá)高峰，2～3周后降至正常。補鐵2周后血紅蛋白量開始上升，4周后Hb應(yīng)上升20g/L。補鐵后如未出現(xiàn)預(yù)期的治療效果，應(yīng)考慮診斷是否正確，患兒是否按醫(yī)囑服藥，是否存在影響鐵吸收或?qū)е妈F繼續(xù)丟失的原因，應(yīng)進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)?？圃\治。如治療反應(yīng)滿意，血紅蛋白恢復(fù)正常后再繼續(xù)服用鐵劑6～8周，以增加鐵儲存。

（3）輸紅細(xì)胞　適應(yīng)證是：①貧血嚴(yán)重，尤其是發(fā)生心力衰竭者；②合并感染者；③急需外科手術(shù)者。貧血越嚴(yán)重，每次輸注量應(yīng)越少。Hb在30g/L以下者，應(yīng)采用等量換血方法；Hb在30～60g/L者，每次可輸注濃縮紅細(xì)胞4～6ml/kg；Hb在60g/L以上者，不必輸紅細(xì)胞。

（4）中醫(yī)治療　屬于中醫(yī)“血虛”范疇，病屬脾胃虛弱、氣血生化乏源，治以調(diào)理脾胃、益氣養(yǎng)血之法。氣血虧虛型，治以益氣養(yǎng)血、補益心脾，用八珍湯加減；脾胃虛弱型，治以健脾助運、益氣養(yǎng)血，用異功散加減；肝腎陰虛型，治以滋養(yǎng)肝腎、補陰養(yǎng)血，用左歸丸加減；脾腎陽虛型，治以溫補脾腎、生化氣血，用右歸丸加減。

2．預(yù)防

（1）健康教育　指導(dǎo)合理喂養(yǎng)和飲食搭配。

（2）孕期預(yù)防　加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入富鐵食物。從妊娠第3個月開始，按元素鐵60mg/d口服補鐵，必要時可延續(xù)至產(chǎn)后；同時補充小劑量葉酸（400mg/d）及其他維生素和礦物質(zhì)。

（3）早產(chǎn)兒和低出生體重兒提倡母乳喂養(yǎng)　純母乳喂養(yǎng)者應(yīng)從2～4周齡開始補鐵，劑量1～2mg/（kg·d）元素鐵，直至1周歲。不能母乳喂養(yǎng)的嬰兒人工喂養(yǎng)者應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方乳，一般無需額外補鐵。牛乳含鐵量和吸收率低，1歲以內(nèi)不宜采用單純牛乳喂養(yǎng)。

（4）足月兒　由于母乳鐵生物利用度高，應(yīng)盡量母乳喂養(yǎng)4～6個月；此后如繼續(xù)純母乳喂養(yǎng)，應(yīng)及時添加富含鐵的食物；必要時可按每日劑量1mg/kg元素鐵補鐵。未采用母乳喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)后改為混合部分母乳喂養(yǎng)或不能母乳喂養(yǎng)的人工喂養(yǎng)嬰兒，應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方乳，并及時添加富含鐵的食物。1歲以內(nèi)應(yīng)盡量避免單純牛乳喂養(yǎng)。

（5）幼兒　注意食物的均衡和營養(yǎng)，糾正厭食和偏食等不良習(xí)慣；鼓勵進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收；盡量采用鐵強(qiáng)化配方乳，不建議單純牛乳喂養(yǎng)。

（6）青春期兒童　青春期兒童，尤其是女孩往往由于偏食、厭食和月經(jīng)增多等原因易于發(fā)生缺鐵甚至IDA；應(yīng)注重青春期心理健康和咨詢，加強(qiáng)營養(yǎng)，合理搭配飲食；鼓勵進(jìn)食蔬菜水果等，促進(jìn)鐵的吸收。一般無須額外補充鐵劑，對擬診為缺鐵或IDA的青春期女孩，可口服補充鐵劑，劑量30～60mg/d元素鐵。