第四節(jié)　泌尿系統(tǒng)感染性病變

一、腎、輸尿管結(jié)核

（一）臨床表現(xiàn)與病理

腎結(jié)核（renal tuberculosis）多為繼發(fā)性，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿痛、膿尿或血尿，并有消瘦、乏力和低熱等癥狀。腎結(jié)核初期為皮質(zhì)感染，其后蔓延至髓質(zhì)，形成干酪化壞死灶。腎乳頭受累發(fā)生潰瘍，繼而造成腎盞和腎盂破壞。病變向下蔓延則引起輸尿管結(jié)核（ureteral tuberculosis），致管壁增厚、僵直和管腔狹窄、閉塞。腎結(jié)核干酪化病灶可發(fā)生鈣化，甚至全腎鈣化，稱為腎自截。

（二）影像學(xué)表現(xiàn)

X線：平片檢查，可無異常發(fā)現(xiàn)，有時可見腎實質(zhì)內(nèi)云絮狀或環(huán)狀鈣化，甚至全腎鈣化。

尿路造影檢查，早期顯示腎小盞邊緣不整如蟲蝕狀，當(dāng)腎實質(zhì)空洞與腎小盞相通時，可見腎小盞外側(cè)有一團對比劑與之相連，邊緣不整；病變進展，造成腎盞、腎盂廣泛破壞或形成腎盂積膿時，排泄性尿路造影常不顯影，逆行性尿路造影顯示腎盂、腎盞共同形成一擴大而不規(guī)則的空腔。輸尿管結(jié)核表現(xiàn)管腔邊緣不整、僵直或形成不規(guī)則狹窄與擴張。

CT：早期顯示腎實質(zhì)內(nèi)低密度灶，邊緣不整，增強檢查可有對比劑進入，代表腎實質(zhì)內(nèi)結(jié)核性空洞，對于腎盞、腎盂早期破壞則顯示不佳；病變進展，顯示部分腎盞乃至全部腎盞、腎盂擴張，呈多個囊狀低密度影，CT值略高于水，常并有腎盂和輸尿管壁的增厚，范圍較廣；腎結(jié)核鈣化時，顯示多發(fā)點狀或不規(guī)則高密度影，甚至全腎鈣化（圖6-7）。

圖6-7　腎結(jié)核：右腎完全鈣化

USG：腎、輸尿管結(jié)核表現(xiàn)多樣，不具特征。MRI表現(xiàn)類似CT所見，但對鈣化顯示不敏感，而MRU則能清楚顯示病變造成的腎盞、腎盂及輸尿管擴張。

（三）診斷與鑒別診斷

腎、輸尿管結(jié)核的診斷主要依靠尿中查出結(jié)核桿菌及影像學(xué)檢查表現(xiàn)。后者以尿路造影和CT檢查為主，可顯示病變范圍、程度和病期，特別是尿路造影能顯示早期腎盞改變，CT則能敏感地發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)鈣化和管壁增厚，均有助于正確診斷。

二、腎膿腫

（一）臨床表現(xiàn)與病理

腎膿腫多由血源性感染引起，于皮質(zhì)內(nèi)形成數(shù)個小膿腫，也可侵入髓質(zhì)。小膿腫逐漸融合較大膿腫即腎膿腫。約有1/2腎膿腫的感染蔓延至腎被膜并侵入腎周間隙，形成腎周膿腫。

臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、腎區(qū)扣痛和局部肌緊張，發(fā)病突然，尿中白細(xì)胞升高，培養(yǎng)可有致病菌生長。

（二）影像學(xué)表現(xiàn)

USG：患腎增大，局部腎實質(zhì)回聲減弱并出現(xiàn)類圓形或不規(guī)則形無回聲區(qū)，內(nèi)有細(xì)小的點狀回聲。

X線：片平腎影增大，輪廓可模糊不清。排泄性尿路造影，患腎顯影不良或不顯影。若腎膿腫局限，腎盂腎盞可顯影并顯示受壓。

CT：早期，膿腫尚未局限化，表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)略低密度腫塊，增強掃描可有輕度不規(guī)則強化；膿腫成熟期，顯示為類圓形均一低密度病變，周邊有厚度不等的略高密度環(huán)繞，增強掃描膿腫壁呈環(huán)狀明顯強化，中心低密度區(qū)無強化。腎膿腫蔓延至腎周間隙時可見腎周脂肪密度增高。形成腎周和腎旁膿腫時，腎周和腎旁脂肪間隙消失，代之以混雜密度腫塊，內(nèi)可有小氣泡影，增強掃描為規(guī)則或不規(guī)則單發(fā)或多發(fā)環(huán)狀強化。

MRI：與CT表現(xiàn)相似，成熟期腎膿腫表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)液體信號病變，即長T1低信號和長T2高信號灶。增強T₁WI檢查，病變周邊環(huán)狀強化。

（三）鑒別診斷

腎細(xì)胞癌：多無急驟發(fā)熱等癥狀，病灶內(nèi)可有液化壞死，但無氣體影，且少有侵及腎周間隙。

三、膀胱炎

（一）臨床表現(xiàn)與病理

膀胱炎（cystitis）可為結(jié)核性或細(xì)菌性，前者為腎、輸尿管結(jié)核蔓延至膀胱，后者好發(fā)于女性。病理上，結(jié)核性膀胱炎初期于黏膜表面形成不規(guī)則潰瘍和/或肉芽腫，病變進展并廣泛累及肌層時，膀胱壁增厚并發(fā)生攣縮。細(xì)菌性膀胱炎時，黏膜有淺表潰瘍，易出血，肌層因水腫而增厚，晚期發(fā)生纖維化并可形成假性憩室。

（二）影像學(xué)表現(xiàn)

各種類型膀胱炎的影像學(xué)表現(xiàn)與病期相關(guān)。

膀胱造影檢查，早期膀胱大小無變化，邊緣可模糊不整，結(jié)核性者因肉芽組織形成而有小的充盈缺損。晚期，膀胱發(fā)生攣縮，體積變小，邊緣不規(guī)整而呈鋸齒狀改變，有時可見膀胱輸尿管返流和假性憩室。

USG、CT和MRI檢查均可清楚顯示病變晚期所致的膀胱壁增厚、小梁產(chǎn)生的鋸齒狀改變及假性憩室。

（三）診斷與鑒別診斷

結(jié)核性膀胱炎時，通常并有腎輸尿管結(jié)核表現(xiàn)，不難與其他類型膀胱類鑒別。急性細(xì)菌性膀胱炎很少行影像學(xué)檢查，臨床即可確診；晚期，依據(jù)臨床病史和影像學(xué)表現(xiàn)，也能明確診斷。