第五節(jié)　洗手和手消毒

一、手上微生物攜帶情況

1938年P(guān)rice提出：在皮膚上存在著兩類微生物，一類是長(zhǎng)期寄居的，另一類是暫時(shí)停留的，前者簡(jiǎn)稱常住菌，后者簡(jiǎn)稱暫住菌。常住菌存在于皮膚表面和深部，如毛囊、皮脂腺，附著于皮膚上比較牢固，用一般洗手方法常不易去除，在皮膚上菌量比較恒定。主要的微生物種類有：葡萄球菌，表皮葡萄球菌較常發(fā)現(xiàn)，屬于兼性厭氧，一般不致病。革蘭陽(yáng)性球菌發(fā)現(xiàn)于85%以上的從皮膚采取的樣品中，存在于皮膚表面和皮脂腺單位。和它有近緣關(guān)系的金黃色葡萄球菌從皮膚采集的樣品中陽(yáng)性率5%～25%，特別分布于潮濕部位如鼻腔、會(huì)陰、腋窩；微球菌（micrococcus）分布廣泛，但數(shù)量不多；類白喉?xiàng)U菌（Diphtheroids）；白色念珠菌常呈酵母相，有時(shí)可在正常皮膚發(fā)現(xiàn)，是條件致病微生物。暫住菌存在于皮膚表面常暴露的部位。暫住菌是外來(lái)的非正常菌叢，故種類不定，任何微生物均可，數(shù)量也不定，暫住菌在皮膚上附著不牢固（表6-5-1）。在工作和日常生活中手接觸污染物品或環(huán)境機(jī)會(huì)最多，一些物品或環(huán)境遭受微生物污染十分嚴(yán)重，例如門把手、水龍頭、公用電話機(jī)、銀行郵局等公共場(chǎng)所的交易柜臺(tái)窗口、幼托機(jī)構(gòu)玩具、公用擦手毛巾等。陳秀云檢查一個(gè)醫(yī)院內(nèi)215個(gè)水龍頭，撿出HBs Ag　12．1%，其中門診部水龍頭陽(yáng)性率達(dá)30．8%。2005年陳榕報(bào)道，在網(wǎng)吧的鍵盤和鼠標(biāo)表面，金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、沙門菌的檢出率分別為5．6%、9．0%、2．1%。周韜報(bào)道IC電話HBs Ag陽(yáng)性率為13．16%（10／76部）。

表6-5-1　皮膚常住菌與暫住菌的比較

革蘭陰性桿菌在醫(yī)院獲得性感染病因中近年來(lái)有上升趨勢(shì)，通過污染手傳播革蘭陰性桿菌是重要的方式。如鼠傷寒沙門菌、克雷伯菌、致病性大腸埃希菌、志賀菌傳播中，手的接觸傳染極為重要，在管理不善的醫(yī)院，特別是小兒科病房，醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室等部門甚至釀成暴發(fā)。越來(lái)越多報(bào)告說(shuō)明腸道內(nèi)正常菌群細(xì)菌在院內(nèi)感染中的作用，1980年P(guān)arry等報(bào)道在新生兒室發(fā)生的一次暴發(fā)是由差異枸櫞酸桿菌（Citrobacter diversus）引起的，2個(gè)嬰兒獲得敗血癥及腦膜炎，9個(gè)為無(wú)癥狀的臍部帶菌，經(jīng)調(diào)查，傳染來(lái)源為一個(gè)患皮炎的護(hù)士，護(hù)士的手污染了嬰兒臍部。

手被污染的細(xì)菌種類很多，在調(diào)查時(shí)暫住菌與常住菌可同時(shí)被發(fā)現(xiàn)，下列引述的資料常不是單一的。

張方遒1993年報(bào)道了我國(guó)小學(xué)生帶菌情況，所調(diào)查的31名學(xué)生平均每只手帶菌量為2．69×10⁵　cfu，其中菌數(shù)100　000～1　000　000者占67．74%，10　000～100　000者占22．58%，＜10　000者6．45%，＞1　000　000者3．23%，細(xì)菌分類情況見表6-5-2。

表6-5-2　小學(xué)生手上細(xì)菌分類情況

上表可知以葡萄球菌屬占首位，其次是腸桿菌科細(xì)菌，再次為氣單胞菌，以后依次是奈瑟菌屬、棒狀桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌等。上述結(jié)果與下述的Adams調(diào)查的結(jié)果不同，調(diào)查對(duì)象不同可能是原因之一，其次采樣方法也各異。

Adams等1982年對(duì)醫(yī)務(wù)人員及正常人群共359人進(jìn)行手細(xì)菌檢查，陽(yáng)性率分別為31%及59%，細(xì)菌種類及百分比組成如下：

團(tuán)聚腸桿菌　　　　　　　　　　　　40%

其他腸桿菌屬細(xì)菌　　　　　　　　　7%

醋酸鈣不動(dòng)桿菌　　　　　　　　　　21%

沙雷菌屬　　　　　　　　　　　　　11%

克雷伯菌屬　　　　　　　　　　　　10%

莫拉菌屬　　　　　　　　　　　　　3%

假單胞菌屬　　　　　　　　　　　　3%

變形菌屬　　　　　　　　　　　　　1．5%

大腸埃希菌　　　　　　　　　　　　1%

摩根菌　　　　　　　　　　　　　　0．5%

弗勞地檸檬酸桿菌　　　　　　　　　0．5%

氣單胞菌屬　　　　　　　　　　　　0．5%

團(tuán)聚腸桿菌在正常人的手部較多出現(xiàn)。金黃色葡萄球菌也是手上較常見的菌，鼻腔帶菌者的手指易被自身鼻腔帶菌所污染。Ayliffe等檢查手?jǐn)y帶各種菌的頻率結(jié)果，在一般醫(yī)院的內(nèi)科、外科、婦科、矯形外科護(hù)士金黃色葡萄球菌帶菌率29%，革蘭陰性桿菌帶菌率29%。皮膚病醫(yī)院的病房護(hù)士手帶金黃色葡萄球菌率78%，帶菌率高的原因是她們頻繁接觸濕疹及銀屑病等患皮膚病者。在隔離病房工作的護(hù)士手暫住菌陽(yáng)性率比別的病房低，金黃色葡萄球菌14．9%、革蘭陰性桿菌為16．7%，在護(hù)士手上分離到的革蘭陰性桿菌的各菌陽(yáng)性率分別為腸桿菌8．4%，枸櫞酸桿菌6．0%，假單胞菌屬5．4%，大腸埃希菌4．2%，紅色沙雷菌0．6%，其他18．7%。

Daschner報(bào)道，醫(yī)務(wù)人員中手的金黃色葡萄球菌帶菌率較高，醫(yī)生比護(hù)士更高，見表6-5-3。

表6-5-3　內(nèi)科重點(diǎn)監(jiān)護(hù)室醫(yī)務(wù)人員手污染情況（大學(xué)附屬醫(yī)院，F(xiàn)reiburg）

Monks等研究了25名正常嬰兒皮膚菌叢（包括常住菌與暫住菌）結(jié)果見表6-5-4。

皮炎患者，腸道內(nèi)真菌也能較多地在皮膚上寄居。Montes等發(fā)現(xiàn)在35個(gè)尿布皮炎者中有27個(gè)（77．1%）白色念珠菌陽(yáng)性，對(duì)照組的正常嬰兒白色念珠菌陽(yáng)性率為12%（3／25），其他作者也有類似報(bào)道。

表6-5-4　25名正常嬰兒皮膚菌叢（包括常住菌及暫住菌）

各種微生物在手上生存時(shí)間不同。1988年Ayliffe等實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，在正常人皮膚表面不動(dòng)桿菌生存超過150 min以上，并且菌量持續(xù)維持高水平，以后依次為白色念珠菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣克雷伯菌，后三者主要在數(shù)量上逐漸隨時(shí)間推移而減少，但存活均超過150 min。再次為大腸埃希菌，存活90 min，往下為粘質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌、普通變形桿菌。

二、洗手指征

（1）接觸傳染病患者后。

（2）接觸攜帶多耐藥菌的病人后。

（3）上廁所后立即洗手，洗手前不接觸周圍物品。

（4）接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物以及黏膜部位后。

（5）接觸高危病室的兩個(gè)病人之間、新生兒室的兩個(gè)新生兒之間，尤其是早產(chǎn)兒。

（6）處理某些生食品后（如剖魚、殺雞、打蛋等），因?yàn)檫@些食品的表面或動(dòng)物的腸內(nèi)常存在沙門氏菌甚至禽流感病毒等致病微生物。

（7）進(jìn)行微生物操作或作血、尿等生化、免疫測(cè)定后。

（8）在施行各種大小手術(shù)以及各種穿透性的操作時(shí)（包括注射、穿刺、輸血輸液、腹膜透析等），事先洗手以免手上微生物污染病人創(chuàng)口，事后洗手以去除操作者手上污染的微生物。

（9）診療或護(hù)理特別易感的病人（如免疫缺陷、器官移植等患者）。

（10）進(jìn)食之前。

（11）接觸嚴(yán)重污染的物品后（如鈔票、化驗(yàn)單、排泄物或體液污染的衣物）。

三、手消毒的類型

Reybrouck在一篇綜述洗手和手消毒（handwashing and hand disinfection）中將手消毒分為4種類型：①衛(wèi)生手消毒（hygienic hand disinfection）指使用消毒劑殺死污染在手上的致病微生物，主要是暫住菌，對(duì)常住菌也有作用但非主要目的。護(hù)士們上班時(shí)洗手時(shí)間少，故衛(wèi)生手消毒要求快速（15～30 s）。②有殘余作用的衛(wèi)生手消毒（hygienic hand disinfection with residual action）不僅是要?dú)鐣簳r(shí)菌叢中的致病性細(xì)菌。還包括以后再污染的細(xì)菌，特別是對(duì)金黃色葡萄球菌。③外科手消毒（surgical hand disinfection）目的是防止外科醫(yī)生手上細(xì)菌傳播到手術(shù)區(qū)域，即手術(shù)前的手消毒。因?yàn)橥饪剖中g(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)間手套常穿孔，這就要求本類消毒對(duì)常住菌和暫住菌均有效，在幾小時(shí)內(nèi)保持無(wú)菌狀態(tài)。為此不但要立即殺死微生物，而且希望保持消毒作用至少2～6 h。④基本手消毒（basic hand disinfection）此種手消毒欲使常住菌密度持續(xù)地降低，毋須立即作用于暫住菌。如在食品制造、藥品工業(yè)的人員，或保護(hù)隔離室護(hù)士（保護(hù)性隔離用于隔離免疫力低下的病人）?；臼窒九c外科手消毒不同的是基本手消毒重復(fù)應(yīng)用消毒劑，使皮膚細(xì)菌密度累積不斷地下降，盡可能地減少常住菌。

上述分類主要按消毒的目的和要求不同而劃分的，只是相對(duì)意義并非絕對(duì)（表6-5-5）。

表6-5-5　洗手和手消毒的分類

四、洗手和手消毒方法

洗手方法主要有兩類：肥皂流水洗手和消毒劑洗手。

（一）肥皂流水洗手

肥皂流水洗手是簡(jiǎn)易有效的，不但在醫(yī)院可用，更可在社會(huì)上廣泛推行。Black研究了在托幼機(jī)構(gòu)推廣肥皂流水洗手預(yù)防腹瀉的效果，試驗(yàn)組兒童每天堅(jiān)持洗手，工作人員管好兒童，保證上廁所時(shí)他們手不放入口內(nèi)，在35周觀察期中洗手組腹瀉發(fā)病率為對(duì)照組的一半。

肥皂本身并無(wú)殺菌作用，主要是去污的同時(shí)洗去微生物，由于肥皂多呈堿性，故不耐堿的微生物不易生存。常規(guī)方法是用力揉擦涂有肥皂的手至少10～15 s，然后用流水徹底沖洗，這可以很有效地去除大多數(shù)手上暫住菌。如果手上有可見的污染，應(yīng)延長(zhǎng)揉擦?xí)r間。上述方法連續(xù)2～3次（視手的污染程度而定），使剩下的殘余微生物減少到感染劑量以下。

手術(shù)前洗手要求比一般洗手嚴(yán)格，Price提出刷洗時(shí)間需要7 min，近來(lái)縮短至3 min，時(shí)間縮短后術(shù)后感染率未見上升。報(bào)告還指出雙手互搓的除菌效果不如用刷子刷洗好。

外科洗手研究發(fā)現(xiàn)隱藏在指甲下的細(xì)菌去除比較困難，刷洗加用碘伏，指甲下的細(xì)菌數(shù)可降低76．9%，刷洗加用Betadine細(xì)菌數(shù)可降低62．3%。

按照Price計(jì)算用常規(guī)的外科刷洗方法，大約每6 min可減少一半細(xì)菌，因?yàn)榧?xì)菌數(shù)是呈對(duì)數(shù)減少的，故刷洗不能完全去除細(xì)菌。鏈球菌及大腸埃希菌比葡萄球菌容易去除。

肥皂可用固體的或液體的。固體肥皂用后應(yīng)使其干燥，浸泡在積水的皂盒內(nèi)容易滋長(zhǎng)細(xì)菌，磁性吸皂器將肥皂懸在空中可很快干燥，底部有孔或空格的皂盒懸掛在水槽的上方也能保持肥皂干燥。液體肥皂最好小包裝以免長(zhǎng)期使用而生長(zhǎng)細(xì)菌，皂液用完時(shí)容器要更換或清洗，再裝入新鮮的皂液，在皂液未用完時(shí)不要添加新皂液。新舊皂液混合會(huì)使細(xì)菌得到“連續(xù)培養(yǎng)”的機(jī)會(huì)。含有消毒劑的肥皂液可用于新生兒、免疫力低下者或高危病室的病人。在沒有洗手設(shè)備的地方（如旅途中）可用浸透消毒液的濕紙巾。

在臉盆內(nèi)肥皂洗手特別是幾個(gè)人合用一盆水，使微生物相互交換，不應(yīng)提倡。

洗手后一般習(xí)慣用公用毛巾揩手，但這不是理想的方法。用公用毛巾揩手后手上細(xì)菌數(shù)量比原來(lái)（指洗手后）要增加10倍以上?？梢杂孟炯啿?、消毒毛巾或潔凈軟紙揩手。近年已使用烘手器，利用烘手器吹出的熱風(fēng)將手吹干。烘手器目前國(guó)內(nèi)有光電的與電熱的兩種。作者用國(guó)產(chǎn)DH-1型電熱烘手器烘手與公用毛巾揩手作比較結(jié)果如表6-5-6。

表6-5-6　不同方法處理前后手上細(xì)菌數(shù)的測(cè)定

這說(shuō)明烘手器是比較理想的干燥手的方法，可以明顯減少手洗凈后被污染。

洗手設(shè)備：洗手的水槽最好是腳踏式的。水龍頭位置要方便流水沖洗，市售水槽設(shè)計(jì)缺點(diǎn)是龍頭過于靠近槽壁，適用于盛水洗臉，但不便于手的沖洗。龍頭上勿用紗布、橡皮管或塑料管做“接管”，因?yàn)槿菀淄Ａ艏?xì)菌，甚至生長(zhǎng)。

洗手池如附帶水加溫設(shè)備，需注意加熱溫度，如果預(yù)熱至37℃左右，將會(huì)加速在其中生長(zhǎng)，故應(yīng)采取臨用前加熱或冷熱水臨時(shí)摻和方法。

池旁可另裝烘手器及自動(dòng)滴出皂液裝置。

（二）消毒液洗手

肥皂流水洗手雖有效，但主要去除的是暫住菌，不易洗去常住菌。消毒劑洗手可彌補(bǔ)此缺點(diǎn)，作用較快，某些消毒劑尚可發(fā)揮持續(xù)效果。

洗手消毒劑要求殺菌快速、無(wú)毒性、無(wú)刺激性、不產(chǎn)生過敏、皮膚不著色，理想的還要求不會(huì)被血液、血清、肥皂、乙醇所作用而減低消毒效果。有殘余效果的皮膚消毒劑對(duì)預(yù)防消毒后的再污染起積極作用。

常用的皮膚、手消毒劑有氯己定、碘伏、碘酒、乙醇、過氧乙酸等。

1．氯己定（chlorhexidine，商品名Hibitane、洗必泰）

氯己定是一種重要的皮膚黏膜消毒劑，它是雙胍類化合物，分子式C₂₂ H ₃₀ CL ₂ N ₁₀，難溶于水（0．008 w／v），常制成葡萄糖酸鹽、鹽酸鹽、醋酸鹽使用。

對(duì)繁殖型的革蘭陽(yáng)性及陰性細(xì)菌均有效，作用快速。例如，實(shí)驗(yàn)用0．1%（w／v）的溶液，對(duì)大腸埃希菌、綠膿桿菌及金黃色葡萄球菌作用15 s即可殺滅99．99%，但對(duì)芽胞型及結(jié)核桿菌不易殺滅。它的作用比較持久。Meiba等用¹⁴　C標(biāo)記法觀察此消毒劑滯留在皮膚表面情況，發(fā)現(xiàn)5 h后有90%以上藥物仍留在皮膚上，29 h后尚有26%殘存。

洗必泰與碘不同，對(duì)皮膚無(wú)刺激性，不引起過敏，也無(wú)毒性及腐蝕性。

在pH8時(shí)活性最大，pH降低時(shí)活性減弱，當(dāng)pH　5．2時(shí)活性完全消失。有機(jī)物的存在對(duì)消毒效果影響較小，當(dāng)有血液存在時(shí)也不影響藥物的持續(xù)效果。

常用濃度是0．1%～0．5%。據(jù)Lowberry等報(bào)道，將金黃色葡萄球菌涂布于皮膚上，干燥后，用0．5%氯己定水溶液消毒，2 min后未發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌。0．05%（w／v）水溶液可用于外科浸手、傷口沖洗，或當(dāng)深部組織暴露時(shí)作濕敷，0．2%（w／v）水溶液預(yù)防牙齦炎、口腔潰瘍有效。曾對(duì)周身皮膚金黃色葡萄球菌嚴(yán)重感染者作全身浸洗，3次后細(xì)菌幾乎全部殺死。也有報(bào)道手術(shù)前藥液洗澡可降低術(shù)后感染率。Ayliffe等提倡0．5%（w／v）氯己定混入70%乙醇中比單用其中任一個(gè)要好。

1977年Case等用¹⁴ C標(biāo)記法證實(shí)藥物接觸皮膚后，血液及尿中均未能測(cè)出氯己定，說(shuō)明藥物不能經(jīng)皮吸收。Gongwer等用5只新生運(yùn)河猴每天用濃度8%（比平時(shí)高2倍多）氯己定洗澡一次，連續(xù)洗90天，結(jié)果對(duì)猴沒有損害作用。

氯己定在臨床上是具有高度滲透力的藥物，20世紀(jì)80年代一些文獻(xiàn)報(bào)道，它與新霉素、慶大霉素、多黏菌素、磺胺嘧啶合并應(yīng)用可提高抗菌效果，原因可能是氯己定能促使上述藥物滲透細(xì)菌的細(xì)胞壁。

有機(jī)物存在會(huì)減弱殺菌作用，一般不適用于排泄物、分泌物消毒。氯己定為陽(yáng)離子消毒劑，故勿與肥皂、洗衣粉等陰離子表面活性劑同用，以免影響效果。

氯己定消毒液有時(shí)也會(huì)被微生物污染，如銅綠假單胞菌、產(chǎn)堿桿菌等。

Louburg對(duì)4種消毒劑消毒手的效果作了比較，氯己定洗手效果比肥皂好。見表6－5－7。

表6-5-7　4種洗手劑消毒效果

2．碘伏

碘不易溶于水，與表面活性劑絡(luò)合后可以溶解，表面活性劑不但能助溶，也是碘的載體，增加碘的穩(wěn)定性，碘伏中碘慢慢釋放出來(lái)，產(chǎn)生持續(xù)消毒效果，維持大約6～8 h。碘伏中表面活性劑常用聚乙烯吡咯烷酮，生成聚乙烯吡咯烷酮-碘。

碘伏殺滅微生物的作用是廣譜的。張錦屏等報(bào)道碘伏Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào)對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、鼠傷寒桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌10 min臨界殺菌濃度為5～10 mg／L，殺滅類炭疽芽胞碘伏Ⅰ號(hào)需500 mg／L，碘伏Ⅱ號(hào)為250 mg／L。也指出在有機(jī)物（含10%小牛血清）存在情況下，殺菌效果下降，殺滅大腸埃希菌碘伏Ⅰ號(hào)需200 mg／L，碘伏Ⅱ號(hào)需93～100 mg／L，濃度比無(wú)有機(jī)物存在時(shí)要高20～40倍。

碘伏對(duì)HBs Ag滅活作用存在較大差異。邵惠訓(xùn)等比較國(guó)產(chǎn)12種品種的碘伏滅活HBs Ag效果，碘伏含量最低只要62．5 mg／L（62．5 ppm），最高需500 mg／L（500 ppm）以上，對(duì)照的一種進(jìn)口碘伏（PV P）需1　000 mg／L（1　000 ppm）才能滅活HBs Ag。

1990年黃鳳珠等用3種國(guó)產(chǎn)碘伏滅活HBs Ag試驗(yàn)，其中2種產(chǎn)品碘伏濃度4%需10 min，另一種產(chǎn)品8%濃度作用1 h仍未能使HBs Ag轉(zhuǎn)陰。

從上述作者報(bào)道顯示，碘伏用于滅活HBs Ag效果不穩(wěn)定，如用于消毒肝炎必須選用合理科研設(shè)計(jì)、經(jīng)過嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)證實(shí)有效的型號(hào)。

由于碘伏中游離碘逐漸釋放，也減少了對(duì)人的刺激性和過敏作用，而碘酒用后引起過敏者可達(dá)15%。但重復(fù)地長(zhǎng)期使用聚乙烯吡咯烷酮-碘可產(chǎn)生新生兒甲狀腺腫，因碘可經(jīng)皮膚吸收。

碘伏作用較慢，血清蛋白和血液會(huì)影響碘伏的殺菌效果。

碘伏對(duì)金屬腐蝕性小，但對(duì)銀、鋁、銅、碳鋼的制品有一定影響。

此消毒劑性質(zhì)穩(wěn)定，容易保存。它雖為橙黃色液體，但消毒后顏色容易洗去，不會(huì)使皮膚或織物永久上色。

碘伏的顏色與其活性相關(guān)，只要消毒液保持原來(lái)的黃色，消毒效果不減。

碘伏在冷水或微溫水、軟水或膠水以及廣泛范圍pH液體中均有消毒效果，但pH偏低效果更好。

國(guó)產(chǎn)碘伏含有效碘0．75%，使用時(shí)可根據(jù)不同消毒對(duì)象及條件，稀釋至所需濃度。

碘伏的缺點(diǎn)是：與別的洗手消毒劑（如六氯酚）相比，濃度過高易使皮膚干燥、有機(jī)物的存在對(duì)消毒效果有一定影響。

家庭內(nèi)常備碘伏，不但可用于消毒，也可用于預(yù)防局部感染，也可在皮膚劃破時(shí)使用（止血后涂上），有效防止傷口發(fā)炎，因有持續(xù)消毒作用，可每6～8 h涂抹一次。

3．乙醇

乙醇作為常用的皮膚消毒劑已有多年，特別在注射前消毒皮膚。70%酒精水溶液消毒效果最好，更濃或更淡的酒精溶液效果都不如70%。

乙醇消毒作用快速，據(jù)Seddon報(bào)道70%乙醇消毒皮膚只需15～20 s。Dineen用乙醇消毒于1～3 min降低細(xì)菌數(shù)92%，在實(shí)際應(yīng)用時(shí)消毒時(shí)間需20 s～1 min，乙醇揮發(fā)快，沒有持續(xù)效果，也沒有毒性。

乙醇對(duì)繁殖型細(xì)菌殺滅效果很好，但不能殺死芽胞型。對(duì)一般病毒有一定消毒作用，但對(duì)抵抗力強(qiáng)的病毒效果不理想。例如，乙型肝炎病毒血清在40%乙醇，－5℃作用14天尚未滅活。1990年秦克勤等用3種濃度（65%、75%、85%）乙醇水溶液分別對(duì)HBs Ag陽(yáng)性血清和純化HBs Ag進(jìn)行消毒作用觀察，3種濃度以75%為最好，但需120 min破壞血清中HBs Ag，65%、85%乙醇2 h尚未能滅活，說(shuō)明雖然有效但作用時(shí)間頗長(zhǎng)。對(duì)照次氯酸鈉溶液500 mg／L　15 min可以破壞HBs Ag。對(duì)純化HBs Ag消毒，75%乙醇60 min，85%乙醇60 min、65%乙醇90 min，消毒所需時(shí)間比血清HBs Ag稍短，顯然，血清中蛋白質(zhì)存在影響了滅活效果。

1986年閻力軍等報(bào)道，單用乙醇作用60 min仍不能滅活HBs Ag。從以上資料看來(lái)，單獨(dú)使用酒精對(duì)HBs Ag滅活時(shí)間太長(zhǎng)，難以付諸實(shí)用。

乙醇常用于皮膚消毒，用70%乙醇浸泡1 min相當(dāng)于用力摩擦洗手6～7 min，浸泡3 min相當(dāng)于用力摩擦20 min效果。異丙醇（isopropyl alcohol）殺滅作用隨濃度提高而增加，99%濃度比70%更有效，這與乙醇恰好相反，異丙醇去脂作用較強(qiáng)，易使皮膚粗糙，形成鱗片狀，故不作常規(guī)浸泡洗手，但仍可用于外科手術(shù)野消毒。乙醇也用于體溫表消毒，但不宜用于抵抗力強(qiáng)的細(xì)菌和病毒。

為預(yù)防肝炎，不少地方已用過氧乙酸代替乙醇消毒手或體溫表，過氧乙酸能滅活乙肝病毒表面抗原，但所用藥液應(yīng)臨時(shí)配制，否則很難有效。

4．過氧乙酸

過氧乙酸（peracetic acid）又名過乙酸，是無(wú)色液體，易溶于水，在水中分解后的產(chǎn)物是無(wú)害的。過氧乙酸分解過程很快。作者對(duì)過氧乙酸的穩(wěn)定性試驗(yàn)結(jié)果表明，過氧乙酸存放的環(huán)境溫度越高，它的分解率越大。例如，1%溶液在4℃時(shí)存放13天，有效量降低42%，20℃存放11天，有效量降低80%，37℃環(huán)境中放置13天則有效量幾乎等于零，在65℃時(shí)經(jīng)72 h就降低94．72%。故在配制消毒液時(shí)原則上應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，上述數(shù)據(jù)可供估計(jì)有效量降低情況時(shí)參考。

過氧乙酸殺菌譜很廣，對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌等均有高效、作用快速。我國(guó)于20世紀(jì)60年代末已開始研究，現(xiàn)在是滅活肝炎病毒的重要消毒劑之一。

殺滅微生物所需的過氧乙酸濃度及時(shí)間歸納為：

細(xì)菌　　　　　0．01%～0．1%　　　　　1～10 min

真菌　　　　　0．01%～0．2%　　　　　5～10 min

病毒　　　　　0．2%　　　　　　　　　5 min　　

結(jié)核桿菌　　　0．5%　　　　　　　　　5 min　　

芽胞　　　　　0．5%　　　　　　　　　10 min 　

對(duì)于滅活HBs Ag效果是肯定的，但消毒液濃度及作用時(shí)間比殺滅一般病毒的要求要高。0．8%濃度為2 min，0．5%為10 min，0．2%為30 min。

過氧乙酸消毒手的效果優(yōu)于其他消毒劑。1989年王文俊等報(bào)道用肥皂流水洗手除菌率為52．7%，用0．1%苯扎溴銨擦手殺菌率73．7%，用0．2%過氧乙酸擦手殺菌率為99．96%。

過氧乙酸缺點(diǎn)除不穩(wěn)定外，還具有刺激性及腐蝕性，故使用時(shí)濃度勿過高。

5．DP300

DP300化學(xué)名為2，4，4’-三氯-2’-羥基二苯醚，白色，具有芳香味粉末，微溶于水，能溶解于多種有機(jī)溶劑，也能溶于表面活性劑，它對(duì)多種微生物包括沙門菌、痢疾桿菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌以及金黃色葡萄球菌、發(fā)癬菌、白色假絲酵母均有殺滅作用，對(duì)乙型肝炎病毒表面抗原也有較強(qiáng)的破壞作用。

經(jīng)動(dòng)物口服和吸入毒性試驗(yàn)證明DP300相當(dāng)安全，溶液濃度為10%時(shí)對(duì)皮膚也未發(fā)現(xiàn)刺激性。制劑排放到自然環(huán)境中對(duì)魚類和污水處理效果未見不良影響，故符合環(huán)保要求。

DP300可制成消毒溶液，也可制成消毒肥皂。

（三）消毒濕巾

消毒濕巾是含有消毒劑的紙巾或布巾，外用塑料袋密封，攜帶方便，廣泛應(yīng)用于出差或旅游，濕巾中最常用的消毒劑是氯己定，有的添加75%乙醇以增強(qiáng)殺菌作用。單劑乙醇不宜制作紙巾，因?yàn)閾]發(fā)太快，但將75%乙醇棉球裝入可密封的小瓶?jī)?nèi)供幾天外出使用（擦拭可疑的不潔餐具等），也是個(gè)簡(jiǎn)便方法。當(dāng)濕巾已干燥或疑似生長(zhǎng)霉菌時(shí)，不能再用。

手消毒劑的選擇：手消毒劑種類很多，市場(chǎng)上還有幾種成分配制的復(fù)方消毒劑，購(gòu)買和使用時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀看有關(guān)說(shuō)明，哪種是主要的消毒成分，根據(jù)此成分判斷其消毒作用。

（1）當(dāng)為殺滅嚴(yán)重的傳染性病原體，尤其該病原體在外界抵抗力較強(qiáng)（如肝炎病毒）時(shí)可選用過氧乙酸，含氯消毒劑（如次氯酸鈉等）殺菌作用較強(qiáng)，但對(duì)皮膚有刺激性，不宜作皮膚消毒之用。

（2）預(yù)防抵抗力較弱的病原體時(shí)，可用碘伏、氯己定、75%乙醇，這3種消毒劑較易獲得，用量及濃度參見產(chǎn)品說(shuō)明。

（3）日常生活中（沒有明確的與病人或排泄物、分泌物有接觸的情況），宜用流水肥皂洗手，根據(jù)受污染程度洗1～3次。

（4）為獲得有持久效果的可選氯己定、碘伏、安爾碘（商品名）。秦克勤曾對(duì)三者作比較實(shí)驗(yàn)，并以次氯酸鈉溶液作對(duì)照，結(jié)果表明安爾碘、氯己定在濾紙片上至少8 h仍有可靠的消毒作用，其次是碘伏，8 h殺菌率（金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌）為70%～75%，對(duì)照組（次氯酸鈉）4 h殺菌作用已大為減弱或喪失作用。

（5）需要?dú)⒕饔脧?qiáng)而且快速，可用過氧乙酸、75%乙醇，但乙醇對(duì)乙肝病毒和芽胞消毒作用差，DP300作用介于過氧乙酸與碘伏之間。

雖然洗手消毒劑殺菌效果很好，但目前所用的洗手消毒劑不能保證消毒后皮膚上是絕對(duì)無(wú)菌的。Col觀察100個(gè)病人在做手術(shù)前14人手術(shù)部位有金黃色葡萄球菌，剃毛后用六氯酚、碘伏消毒，消毒后50%仍陽(yáng)性（7人），7人中4人以后發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口感染。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是毛囊、皮脂腺儲(chǔ)存不少細(xì)菌，釋放出來(lái)后會(huì)再污染消毒過的皮膚。

另一點(diǎn)引人注意的是洗手消毒劑（碘伏、氯己定、六氯酚）可被銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌等污染，并已有引起疾病暴發(fā)的報(bào)告。例如，Berkelmen等報(bào)道紐約4個(gè)醫(yī)院發(fā)生52例洋蔥假單胞菌菌血癥，調(diào)查證明是由于使用了該菌污染的碘伏，在未拆封碘伏液內(nèi)分離到此菌。王鮮平報(bào)道1　000 mg／L苯扎溴銨消毒液和75%乙醇配制劑，發(fā)現(xiàn)污染了嗜麥芽窄食單胞菌，此菌來(lái)源于配消毒液的純水，在252份樣品中有5份陽(yáng)性。

關(guān)于耐藥機(jī)制研究尚少，王家平發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌耐消毒劑的qac E－sull基因攜帶率為58．46%，此基因由整合子介導(dǎo)，可被革蘭陽(yáng)性、革蘭陰性菌廣泛獲得。

使用手消毒劑時(shí)，一些商品說(shuō)明書中常見到可在1 min殺滅某某菌，但由于目前測(cè)試消毒速度的方法存在缺陷，即在試驗(yàn)操作時(shí)無(wú)法保證每個(gè)稀釋度試管內(nèi)微生物與消毒藥物接觸時(shí)間均不超過1 min，而且實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)與洗手實(shí)際尚有差別，因此，洗手時(shí)應(yīng)盡可能使消毒劑在手上保留2～3 min或更長(zhǎng)（視不同藥物和微生物抵抗力而異）。

對(duì)評(píng)價(jià)各種常用手消毒劑的消毒效果，由于影響因素很多，常不易獲得滿意的結(jié)論。張方遒用8×8拉丁方設(shè)計(jì)比較了8種不同消毒方法，每次實(shí)驗(yàn)有8名受試者參加，試驗(yàn)條件嚴(yán)格控制，因而誤差較小，效率更高。

手上細(xì)菌采樣方法宜采用回收率最高的手套法。研究結(jié)果殺菌效果（大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌）最好是過氧乙酸，75%乙醇次之，其余依次為碘伏、氯己定、苯扎溴銨、液皂、力士香皂和流水。如用Polio病毒為指示病毒，效果最好的是過氧乙酸，其次碘伏、氯己定，再次為液皂、乙醇、苯扎溴銨和流水沖洗，說(shuō)明乙醇對(duì)滅活Polio病毒效果不理想。該次實(shí)驗(yàn)中流水沖洗指只是流水沖洗而不用力搓洗，故效果比肥皂流水反復(fù)搓洗法低。

五、皮膚細(xì)菌檢測(cè)

皮膚是致病性及條件致病性細(xì)菌暫時(shí)居留場(chǎng)所。皮膚也有它的固有微生物叢。

（一）研究皮膚上細(xì)菌的靜態(tài)及動(dòng)態(tài)分布

分布研究的用處很廣。例如曾有人分析了全身各部位金黃色葡萄球菌分布的頻率，發(fā)現(xiàn)鼻腔金黃色葡萄球菌帶菌者的身體各部位，以手指、手帕污染最為嚴(yán)重，揭示了手指、手帕在醫(yī)院內(nèi)感染中的重要作用，這對(duì)指導(dǎo)如何預(yù)防醫(yī)院內(nèi)金黃色葡萄球菌感染很有意義。分布研究也可了解皮膚固有菌叢與暫時(shí)菌叢的關(guān)系等。

（二）研究皮膚消毒效果

皮膚清潔以及消毒的效果可通過皮膚細(xì)菌的定量檢測(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià)。皮膚細(xì)菌檢測(cè)方法常用以下兩種。

1．印壓法

印壓法是用瓊脂培養(yǎng)基表面直接印貼在欲測(cè)皮膚上，經(jīng)培養(yǎng)后計(jì)數(shù)生長(zhǎng)的菌落。常用的是巧克力瓊脂，平皿大小以直徑5．5 cm為宜，傾注培養(yǎng)基時(shí)使瓊脂培養(yǎng)基表面高出平皿底盤口。直徑5．5 cm，平皿表面積應(yīng)為23．75 cm²，如果培養(yǎng)后細(xì)菌菌落38個(gè)，那么皮膚上細(xì)菌為1．6 cfu／cm²。

2．洗滌法

該法是將欲測(cè)皮膚處的細(xì)菌清洗下來(lái)，然后測(cè)細(xì)菌數(shù)量。用一個(gè)長(zhǎng)3 cm，直徑1．8 cm，兩端開口的不銹鋼圈，將滅菌的鋼圈緊壓在被測(cè)皮膚處，傾注入5 ml肉湯。用滅菌的小木棒在其中擦試皮膚1 min。吸取0．2 ml于營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿上，用三角推棒推勻。另取0．1 ml于0．9 ml肉湯或生理鹽水中作10倍稀釋，以同樣方法涂布平板。將所有平板置于37℃24～48 h培養(yǎng)，計(jì)數(shù)生長(zhǎng)的菌落，最后算出每平方厘米上皮膚細(xì)菌數(shù)。

3．棉拭法

棉拭采樣雖較方便，但棉拭采樣時(shí)皮膚上能被棉拭擦下來(lái)的菌為數(shù)不多，再要將菌從棉拭洗脫下來(lái)更是不易，故回收率甚低。據(jù)我們研究結(jié)果，棉拭法采樣回收率只有7%，而且很不穩(wěn)定，故作為定量方法是不可取的。作為定性用時(shí)，如在檢測(cè)局部區(qū)域含菌量少（如分枝桿菌引起的皮膚病灶）時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)假陰性。

Noble建議用可溶性藻酸鹽拭子，因易溶于緩沖液中，可提高分離陽(yáng)性率并作半定量用。

4．手套法

（1）測(cè)定手上細(xì)菌數(shù)：用一次性使用的塑料消毒手套，用量杯倒入100 ml已配好的消毒液，將手伸入到手套中，自我搓捏30～50次，取洗下液1 ml注入到9 ml的滅菌生理鹽水中作一系列的10倍稀釋。取3～5個(gè)稀釋度，從備稀釋度試管中吸出0．1 ml滴入烘干的營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板，用推布法使液體均勻分布于表面，干燥后放35℃培養(yǎng)24 h后作菌落計(jì)數(shù)。

（2）試驗(yàn)手消毒劑的效果：以大腸埃希菌為例，先將大腸埃希菌污染在手上，方法是將濃度為10 ⁷cfu／ml的大腸埃希菌菌液100 ml倒入一次性塑料消毒手套內(nèi)，剛消毒過的手伸入該手套中1 min取出讓其自然干燥。上述人工污染的手浸入欲測(cè)定的消毒液中消毒數(shù)分鐘后（時(shí)間由研究者規(guī)定），伸入盛有100 ml的中和劑洗液的手套中使消毒劑終止作用，同時(shí)自我搓捏30～50次洗下手上可能殘余的大腸埃希菌，洗下液作計(jì)數(shù)測(cè)定。比較消毒前后手上的菌數(shù)便可對(duì)消毒劑的效果作出初步評(píng)價(jià)。

手的細(xì)菌數(shù)測(cè)定和手消毒劑效果評(píng)價(jià)研究，目前國(guó)內(nèi)常用棉拭法。作者用上述手套法作定量計(jì)數(shù)測(cè)定，發(fā)現(xiàn)效果比棉拭法好。手套法細(xì)菌的回收效果高于棉拭法，兩者幾乎相差一個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)。

（郁慶福）