第七節(jié)　骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是可能由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病。分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年性骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10年內(nèi);老年性骨質(zhì)疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松;而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。

【病因】

骨質(zhì)疏松癥除了主要與絕經(jīng)和老年有關(guān)的原發(fā)性骨質(zhì)疏松外，還可能由多種疾病引起，稱(chēng)為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥?？赡芤鸸琴|(zhì)疏松的常見(jiàn)疾病如下。

1．內(nèi)分泌疾病:糖尿病(1型、2型)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、庫(kù)欣綜合征(Cushing syndrome)、性腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、垂體泌乳素瘤、腺垂體功能減退癥等。

2．結(jié)締組織疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病等。

3．多種慢性腎病導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。

4．胃腸疾病和營(yíng)養(yǎng)性疾病:吸收不良綜合征、胃腸大部切除術(shù)后、慢性胰腺疾病、慢性肝疾患、營(yíng)養(yǎng)不良癥、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療等。

5．血液系統(tǒng)疾病:白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、戈謝病和骨髓異常增殖綜合征等。

6．神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病:各種原因所致的偏癱、截癱、運(yùn)動(dòng)功能障礙、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、僵人綜合征和肌強(qiáng)直綜合征等。

7．長(zhǎng)期制動(dòng)(如長(zhǎng)期臥床)或太空旅行。

8．器官移植術(shù)后。

9．長(zhǎng)期使用下列藥物:糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、肝素、抗驚厥藥、抗癌藥、含鋁抗酸劑、甲狀腺激素、慢性氟中毒、促性腺激素釋放激素類(lèi)似物或腎衰竭用透析液等。

【病理生理】

骨吸收增強(qiáng)和(或)骨形成不足導(dǎo)致骨鈣含量下降，骨強(qiáng)度下降，導(dǎo)致骨小梁變細(xì)、變薄、斷裂，使骨的抗應(yīng)力作用減退，容易發(fā)生骨折。

【臨床表現(xiàn)】

骨質(zhì)疏松癥本身包括三大類(lèi)癥狀。

1．疼痛　患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。

2．椎體壓縮　骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。

3．骨折　非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折為脆性骨折。是低能量或非暴力骨折，常因日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折。發(fā)生脆性骨折的常見(jiàn)部位為胸、腰椎、髖部、橈骨、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

可進(jìn)行骨礦含量、骨礦密度測(cè)量，X射線(xiàn)是一種簡(jiǎn)單而較易普及的檢查骨質(zhì)疏松癥的方法。

【治療要點(diǎn)】

1．調(diào)整生活方式

(1)富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。

(2)注意適當(dāng)戶(hù)外活動(dòng)。

(3)避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。

(4)采取防止跌倒的各種措施:如注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施(包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器)等。

2．骨健康基本補(bǔ)充劑

(1)鈣劑　我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800 mg(元素鈣量)，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1 000 mg。我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲鈣約400 mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500～600 mg。

(2)維生素D　成年人推薦劑量為200 IU(5 μg/d)，老年人推薦劑量為400～800 IU(10～20 μg/d)。治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)劑量可為800～1 200 IU(目前國(guó)內(nèi)銷(xiāo)售的鈣劑和維生素D復(fù)合制劑中維生素D含量普遍偏少)。建議老年人血清25OHD水平應(yīng)為30 ng/mL(75 nmol/L)以上，以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。

如患者伴有腎結(jié)石及高尿鈣，則應(yīng)慎用鈣劑及維生素D制劑。

3．藥物干預(yù)　僅補(bǔ)充鈣劑對(duì)于骨質(zhì)疏松的治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需根據(jù)患者情況加用下列藥物。

(1)抗骨吸收藥物

1)雙膦酸鹽類(lèi)　可選擇的藥物有阿侖膦酸鹽、唑來(lái)膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。

2)降鈣素類(lèi)　更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。不宜長(zhǎng)期使用。鮭魚(yú)降鈣素皮下或肌內(nèi)注射，根據(jù)病情每周2～5次;鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑;鰻魚(yú)降鈣素20 U/周，肌內(nèi)注射。

3)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑　用于女性患者，能降低雌激素受體陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳癌的發(fā)生率，不增加子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。

4)雌激素類(lèi)　只能用于女性患者。

(2)促進(jìn)骨形成藥物　甲狀旁腺激素，治療時(shí)間不宜超過(guò)2年，用藥期間要監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。

(3)鍶鹽雷奈酸鍶，2 g/d，睡前服用。

4．外科治療及護(hù)理　主要指骨質(zhì)疏松性骨折的治療。經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)是脊柱微創(chuàng)治療的新進(jìn)展之一，適用于新鮮不伴脊髓或神經(jīng)根癥狀、疼痛嚴(yán)重伴椎體壓縮性骨折者，有很好的止痛效果;老年人骨質(zhì)疏松性橈尺骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性骨折，且累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形，常造成腕關(guān)節(jié)和手指功能障礙。治療方法一般采用手法復(fù)位，可用夾板或石膏固定，或外固定器固定。對(duì)于少數(shù)不穩(wěn)定的骨折可考慮手術(shù)處理。

【預(yù)防】

從青少年期就加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、保證足夠的鈣質(zhì)攝入，同時(shí)防止和積極治療各種疾病，尤其是慢性消耗性疾病與營(yíng)養(yǎng)不良、吸收不良等，防止各種性腺功能障礙性疾病和生長(zhǎng)發(fā)育性疾病;避免長(zhǎng)期使用影響骨代謝的藥物等，可以盡量獲得理想的峰值骨量，減少今后發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。

成人期補(bǔ)充鈣劑是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施。成年后的預(yù)防主要包括兩個(gè)方面:一是盡量延緩骨量丟失的速率和程度，對(duì)絕經(jīng)后婦女來(lái)說(shuō)，公認(rèn)的措施是及早補(bǔ)充雌激素或雌、孕激素合劑;二是預(yù)防骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折，避免骨折的危險(xiǎn)因素可明顯降低骨折發(fā)生率。

【護(hù)理】

參考腰椎間盤(pán)突出癥的護(hù)理。

思考與練習(xí)

A1/A2型題

1．誘發(fā)骨質(zhì)疏松的病因不包括(　　)

A．膳食結(jié)構(gòu)中缺乏鈣、磷或維生素D等物質(zhì)

B．?huà)D女在停經(jīng)后缺乏雌激素的分泌

C．妊娠或哺乳期婦女會(huì)大量流失鈣

D．長(zhǎng)期大量的飲酒、喝咖啡、吸煙

E．長(zhǎng)期服用補(bǔ)充維生素的藥物

2．急性血源性骨髓炎最早病灶部位多在(　　)

A．干骺端　　　　　　　　　　　　B．骨骺端

C．骨髓腔　　　　　　　　　　　　D．骨皮質(zhì)

E．骨膜下

3．急性血源性骨髓炎護(hù)理中不妥的是(　　)

A．患肢必須給予固定　　　　　　　B．物理降溫、預(yù)防驚厥

C．高蛋白質(zhì)、高糖、高維生素飲食　D．體溫正常后，還應(yīng)繼續(xù)用抗生素

E．體溫正常后可下床活動(dòng)

4．急性血源性骨髓炎常見(jiàn)于(　　)

A．30～40歲婦女　　　　　　　　　B．10歲以下兒童

C．20～30歲青年男性　　　　　　　D．60歲以上老人

E．中年男性

5．下列有關(guān)骨質(zhì)疏松癥的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是(　　)

A．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是自然衰老過(guò)程中，骨骼系統(tǒng)的退行性改變

B．特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于疾病或藥物損害骨代謝所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松

C．骨質(zhì)疏松會(huì)導(dǎo)致病理性骨折

D．男女約在40歲時(shí)便開(kāi)始出現(xiàn)與年齡有關(guān)的骨持續(xù)性丟失

E．骨重建中，骨破壞多于骨新建，則導(dǎo)致骨質(zhì)疏松

6．患者，女，68歲，診斷為脊髓型頸椎病，下列陳述中不適當(dāng)?shù)氖?　　)

A．可引起截癱　　　　　　　　　　B．可導(dǎo)致大小便失禁

C．早期可行按摩、牽引治療　　　　D．早期應(yīng)積極手術(shù)治療

E．MRI可見(jiàn)脊髓受壓

7．患者，男，68歲，診斷為脊髓型頸椎病，入院第2天行頸椎前路手術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難的原因不包括(　　)

A．傷口出血　　　　　　　　　　　B．喉頭水腫

C．術(shù)中損傷脊髓　　　　　　　　　D．引流液過(guò)多

E．植骨塊脫落

8．患者，男，65歲，近2個(gè)月來(lái)出現(xiàn)下肢麻木，行走困難，患者最可能患了下列哪型頸椎病(　　)

A．神經(jīng)根型頸椎病　　　　　　　　B．脊髓型頸椎病

C．椎動(dòng)脈型頸椎病　　　　　　　　D．交感神經(jīng)型頸椎病

E．復(fù)合型頸椎病

9．患者，男，28歲，診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，行髓核摘除術(shù)后第1天，患者應(yīng)開(kāi)始下列哪項(xiàng)鍛煉(　　)

A．腰背肌鍛煉　　　　　　　　　　B．直腿抬高練習(xí)

C．股四頭肌等長(zhǎng)收縮　　　　　　　D．轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

E．下床活動(dòng)

10．患者，男，34歲，出現(xiàn)右下肢放射性疼痛5個(gè)月，體檢:右足底針刺常見(jiàn)減退，跟腱反射未引出，小腿二頭肌肌力減退，該患者最可能的診斷為(　　)

A．椎管內(nèi)腫瘤　　　　　　　　　　B．末梢神經(jīng)炎

C．腰椎滑脫　　　　　　　　　　　D．L₄/L₅椎間盤(pán)突出

E．頸椎病

(王建英)