第四節(jié)　有芽孢厭氧菌感染

一、破傷風

【概述】

破傷風（tetanus）是常和創(chuàng)傷相關聯(lián)的一種特異性感染。病菌是破傷風梭菌，為專性厭氧，革蘭染色陽性。平時存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽孢狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見。創(chuàng)傷時，破傷風梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內有壞死組織、血塊充塞，或填塞過緊、局部缺血等，就形成了一個適合該菌生長繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。

【臨床表現(xiàn)】

1．潛伏期不一，短者1d，長者達50d，也有發(fā)生在摘除多年留于體內的異物時，如彈片等。但一般發(fā)生于傷后5～10d；新生兒破傷風多數(shù)發(fā)生在斷臍帶后的7d左右，所以有七日風之稱。潛伏期越短者，預后越差。

2．前驅癥狀有全身不適、乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、咀嚼肌酸脹、反射亢進等。接著出現(xiàn)肌肉緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣，最先出現(xiàn)在咀嚼肌，隨后為面部表情肌，頸項、背、腹、四肢肌肉，最后為膈肌、肋間肌。相應出現(xiàn)張口困難致牙關緊閉、咧嘴苦笑；頸強直、頭后仰；背、腹肌收縮，因背部肌群較有力，軀干因而扭曲呈弓形，結合四肢痙攣，形成角弓反張或側弓反張；膈肌受影響后，發(fā)作時面唇青紫，呼吸困難甚至暫停。上述發(fā)作可因輕微的光、聲、接觸、飲水等而誘發(fā)。發(fā)作越頻繁，病情越嚴重。發(fā)作時表情痛苦，但神志清楚，發(fā)作時間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。括約肌痙攣可引起尿潴留或便秘。吞咽困難致攝入營養(yǎng)障礙。持續(xù)的呼吸肌與膈肌與聲門痙攣，可因窒息死亡。并發(fā)肺炎時，可出現(xiàn)高熱。病程一般為3～4周。如處理得當，癥狀可逐漸減輕。痊愈后仍有一段時間的局部肌肉緊張或反射亢進。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷　有外傷史并有上述特殊的臨床表現(xiàn)，一般不易漏診，困難在于早期診斷。凡有傷口，出現(xiàn)肌肉僵硬或痙攣者，應疑診。

2．鑒別診斷　與其他腦膜炎的區(qū)別為雖有頸強直，但無陣發(fā)性痙攣；一般無高熱、無噴射性嘔吐。神志和腦脊液無異常?？袢∮袆游镆罚匝始’d攣為主。扁桃體周圍炎或咽后膿腫雖有牙關緊閉，但有局部感染的其他表現(xiàn)。傷口培養(yǎng)陰性不能否定診斷。

【治療】

破傷風是一種極為嚴重的疾病，死亡率高，尤其是新生兒和吸毒者，為此要采取積極的綜合治療措施，包括清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。

1．凡能找到傷口，傷口內存留壞死組織、引流不暢者，應在抗毒血清治療后，在良好麻醉、控制痙攣下進行傷口處理、充分引流，局部可用3%過氧化氫溶液沖洗。有的傷口看上去已愈合，應仔細檢查痂下有無竇道或無效腔。

2．抗毒素的應用，目的是中和游離的毒素，所以只在早期有效，毒素已與神經(jīng)組織結合，則難收效。一般用量是1萬～6萬U，分別由肌內注射與靜脈滴注。靜脈滴注應稀釋于5%葡萄糖溶液中，緩慢滴入。用藥前應做皮內過敏試驗。連續(xù)應用或加大劑量并無意義，且易致過敏反應和血清病。破傷風人體免疫球蛋白在早期應用有效，劑量為300～6 000U，一般只用一次。

3．病人入院后，應住隔離病室，避免光、聲等刺激；避免騷擾病人。據(jù)情可交替使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，以減少病人的痙攣和痛苦?？晒┻x用的藥物有：10%水合氯醛，保留灌腸量每次20～40ml，苯巴比妥鈉肌內注射，每次0．1～0．2g，地西泮10～20mg，肌內注射或靜脈滴注，一般每日一次。病情較重者，可用冬眠1號合劑（由氯丙嗪、異丙嗪各50mg，哌替啶100mg及5%葡萄糖250ml配成）靜脈緩慢滴入，但低血容量時忌用。痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可用2．5%硫噴妥鈉緩慢靜脈注射，每次0．25～0．5g，但要警惕發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制。用于已做氣管切開者比較安全。但新生兒破傷風要慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物，可酌情用洛貝林、尼可剎米等。

4．注意防治并發(fā)癥。主要并發(fā)癥在呼吸道，如窒息、肺不張、肺部感染；防止發(fā)作時掉下床、骨折、咬傷舌等。對抽搐頻繁，藥物又不易控制的嚴重病人，應盡早進行氣管切開，以便改善通氣，清除呼吸道分泌物，必要時可進行人工輔助呼吸。還可利用高壓氧艙輔助治療。氣管切開病人應注意做好呼吸道管理，包括氣道霧化、濕化、沖洗等。要定時翻身、拍背，以利排痰，并預防壓瘡。必要時專人護理，防止意外；嚴格無菌技術，防止交叉感染。已并發(fā)肺部感染者，根據(jù)菌種選用抗生素。

5．由于病人不斷陣發(fā)痙攣，出大汗等，故每日消耗熱量和水分丟失較多。因此要十分注意營養(yǎng)（高熱量、高蛋白、高維生素）補充和水與電解質平衡的調整。必要時可采用中心靜脈腸外營養(yǎng)。

6．青霉素80萬～100萬U，肌內注射，每4～6h一次，或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風梭菌。也可給甲硝唑2．5g/d，分次口服或靜脈滴注，持續(xù)7～11d。如傷口有混合感染，則相應選用抗菌藥物。

7．預防　破傷風是可以預防的疾患。由于破傷風梭菌是厭氧菌，其生長繁殖必須有缺氧的環(huán)境。因此，創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，是預防破傷風發(fā)生的關鍵；此外，還可通過人工免疫，產(chǎn)生較穩(wěn)定的免疫力。人工免疫有自動和被動2種方法。自動免疫法目前尚難推廣，臨床常用被動免疫。

被動免疫法對傷前未接受自動免疫的傷員，盡早皮下注射破傷風抗毒素（TAT）1 500～3 000U。因為破傷風的發(fā)病有一潛伏期，盡早注射有預防作用，但其作用短暫，有效期為10d左右，因此，對深部創(chuàng)傷，潛在厭氧菌感染可能的病人，可在1周后追加注射一次量?？苟舅匾装l(fā)生過敏反應，注射前必須進行皮內敏感試驗。如過敏，應按脫敏法注射。

二、氣性壞疽

【概述】

氣性壞疽（gas gangrene）是厭氧菌感染的一種，即梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎。此類感染因其發(fā)展急劇，預后嚴重。引起本病主要的有產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等。感染發(fā)生時，往往不是單一細菌，而是幾種細菌的混合。各種細菌又有其生物學的特性，根據(jù)細菌組合的主次，臨床表現(xiàn)有所差別，有的以產(chǎn)氣顯著，有的以水腫顯著。這些細菌在人體內生長繁殖需具備缺氧環(huán)境。如開放性骨折伴有血管損傷，擠壓傷伴有深部肌肉損傷、上止血帶時間過長或石膏包扎過緊，鄰近肛周、會陰部位的嚴重創(chuàng)傷，繼發(fā)此類感染的概率較高。

【臨床表現(xiàn)】

創(chuàng)傷后并發(fā)此癥的時間最早為傷后8～10h，最遲為5～6d，通常在傷后1～4d。臨床特點是病情急劇惡化，煩躁不安，夾有恐懼或欣快感；皮膚、口唇變白，大量出汗、脈搏快速、體溫逐步上升。隨著病情的發(fā)展，可發(fā)生溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒，全身情況可在12～24h內全面迅速惡化。

病人常訴傷肢沉重或疼痛，持續(xù)加重，有如脹裂，程度常超過創(chuàng)傷傷口所能引起者，止痛劑不能奏效；局部腫脹與創(chuàng)傷所能引起的程度不成比例，并迅速向上下蔓延，每小時都可見到加重。傷口中有大量漿液性或漿液血性滲出物，可滲濕厚層敷料，當移除敷料時有時可見氣泡從傷口中冒出。皮下如有積氣，可觸及捻發(fā)音。由于局部張力，皮膚受壓而發(fā)白，淺部靜脈回流發(fā)生障礙，故皮膚表面可出現(xiàn)如大理石樣斑紋。因組織分解、液化、腐敗和大量產(chǎn)氣（硫化氫等），傷口可有惡臭。局部探查時，筋膜張力增高，切開筋膜時，肌肉迅速膨出，磚紅色，失去收縮力，切面可不出血。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷　因病情發(fā)展急劇，重在早期診斷。早期診斷的重要依據(jù)是局部表現(xiàn)。傷口內分泌物涂片檢查有革蘭陽性染色粗大桿菌和X射線檢查顯示患處軟組織間積氣，有助于確診。

2．鑒別診斷　診斷時應與下列疾病進行鑒別：①組織間積氣并不限于梭狀芽孢桿菌的感染。某些臟器如食管、氣管因手術、損傷或病變導致破裂逸氣，體檢也可出現(xiàn)皮下氣腫，捻發(fā)音等，但不同之處是不伴有全身中毒癥狀；局部的水腫、疼痛、皮膚改變均不明顯，而且隨著時間的推移，氣體常逐漸吸收；②一些兼性需氧菌感染如大腸桿菌、克雷白菌的感染也可產(chǎn)生一定的氣體，但主要是CO₂，屬可溶性氣體，不易在組織間大量積聚，而且無特殊臭味；③厭氧性鏈球菌也可產(chǎn)氣，但其所造成的損害是鏈球菌蜂窩織炎、鏈球菌肌炎等，全身中毒癥狀較輕，發(fā)展較緩。處理及時，切開減張、充分引流，加用抗生素等治療，預后較好。

【治療】

一經(jīng)診斷，需立即開始積極治療。越早越好，可以挽救病人的生命，減少組織的壞死或截肢率。主要措施如下。

1．急癥清創(chuàng)　術前準備應包括靜脈滴注大劑量青霉素、輸血等。準備時間應盡量縮短。深部病變往往超過表面顯示的范圍，故病變區(qū)應做廣泛、多處切開，包括傷口周圍水腫或皮下氣腫區(qū)，術中應充分顯露探查，徹底清除變色、不收縮、不出血的肌肉。因細菌擴散的范圍常超過肉眼病變的范圍，所以應整塊切除肌肉，包括肌肉的起止點。如感染局限于某一筋膜腔，應切除該筋膜腔的肌群。如整個肢體已廣泛感染，應果斷進行截肢以挽救生命。如感染已部分超過關節(jié)截肢平面，其上的筋膜腔應充分敞開，術后用氧化劑沖洗、濕敷，經(jīng)常更換敷料，必要時還要再次清創(chuàng)。

2．應用抗生素　首選青霉素，常見產(chǎn)氣莢膜梭菌中對青霉素大多敏感，但劑量需大，每天應在1 000萬U以上。大環(huán)內酯類（如琥乙紅霉素、麥迪霉素等）和硝唑類（如甲硝唑、替硝唑）也有一定療效。氨基苷類抗生素（如卡那霉素、慶大霉素等）對此類細菌已證實無效。

3．高壓氧治療　提高組織間的含氧量，造成不適合細菌生長繁殖的環(huán)境，可提高治愈率，減輕傷殘率。

4．全身支持療法　包括輸血、糾正水與電解質失調、營養(yǎng)支持與對癥處理等不可或缺。

5．預防　本癥的發(fā)生有一些規(guī)律性，對容易發(fā)生此類感染的創(chuàng)傷應特別注意。如開放性骨折合并大腿、臀部廣泛肌肉損傷或擠壓傷者、有重要血管損傷或繼發(fā)血管栓塞者；用止血帶時間過長、石膏包扎太緊者。預防的關鍵是盡早徹底清創(chuàng)，包括清除失活、缺血的組織、祛除異物特別是非金屬性異物、對深而不規(guī)則的傷口充分敞開引流（避免無效腔存在）筋膜下張力增加者，應早期進行筋膜切開減張等。對疑有氣性壞疽的傷口，可用3%過氧化氫或1∶1　000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷。挫傷、擠壓傷的軟組織在早期較難判定其活力，24～36h后界限才趨明顯，這段時間內要密切觀察。對腹腔穿透性損傷，特別是結腸、直腸、會陰部創(chuàng)傷，也應警惕此類感染的發(fā)生。上述病人均應早期使用大劑量的青霉素和甲硝唑。