第五節(jié)　主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

【概述】

風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是我國(guó)和發(fā)展中國(guó)家最常見的病因，主動(dòng)脈瓣瓣葉的游離緣纖維化增厚、卷縮狹窄是由于風(fēng)濕性病變侵害主動(dòng)脈瓣致瓣葉增厚粘連、瓣口狹窄，導(dǎo)致瓣葉對(duì)合不良，引起瓣膜關(guān)閉不全。原發(fā)性主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎也是常見的病因，瓣葉贅生物形成、瓣葉穿孔或撕裂，引起瓣膜關(guān)閉不全。此外，馬方綜合征、先天性主動(dòng)脈瓣畸形、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等也是造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀體征

（1）輕度關(guān)閉不全病人，心臟代償功能較好，沒有明顯癥狀。早期癥狀為心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感。重度關(guān)閉不全者常有心絞痛發(fā)作、氣促，并可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫。

（2）心界向左下方增大，心尖部可見抬舉性搏動(dòng)。胸骨左緣第3，4肋間和主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及嘆息樣舒張?jiān)?、中期或全舒張期雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)。重度關(guān)閉不全者可出現(xiàn)水沖脈、動(dòng)脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)等征象。

2．輔助檢查

（1）心電圖　電軸左偏、左心室肥大、勞損。后期可出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常。

（2）X射線胸片檢查　左心室明顯增大，向左下方延長(zhǎng)，主動(dòng)脈結(jié)隆起，升主動(dòng)脈和弓部增寬，側(cè)位片心后間隙消失。

（3）超聲心動(dòng)圖　明確關(guān)閉不全嚴(yán)重程度，鑒別關(guān)閉不全病因、有無(wú)贅生物及左心室腔大小和左心室收縮功能等，以及合并畸形。

（4）心導(dǎo)管檢查　一般不需做，當(dāng)懷疑有主動(dòng)脈根部病變、冠狀動(dòng)脈病變或合并其他心臟畸形時(shí)則有指征做此檢查。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷　根據(jù)病史、主要依據(jù)心臟聽診，結(jié)合X射線胸片、心電圖，特別是超聲心動(dòng)圖可作出診斷。

2．鑒別診斷　需與主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈根部病變等相鑒別。超聲心動(dòng)圖可明確。診斷困難時(shí)可行心導(dǎo)管檢查。

【治療】

輕度或中度無(wú)癥狀者，左心室功能正常、左心室輕度擴(kuò)大無(wú)需藥物治療，定期復(fù)查。中度以上無(wú)癥狀者，左心室功能正常，左心室舒張末期直徑接近70mm者應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物治療。慢性重度關(guān)閉不全無(wú)癥狀者除應(yīng)用強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物治療外，應(yīng)密切定期復(fù)查。對(duì)于出現(xiàn)心絞痛、左心室衰竭或心臟逐漸擴(kuò)大，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

1．手術(shù)適應(yīng)證　對(duì)于急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一旦有明顯左心衰竭表現(xiàn)或急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心功能顯著惡化，應(yīng)在明確診斷后限期或急診手術(shù)。對(duì)于慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，有下列情況之一者應(yīng)手術(shù)治療：靜息時(shí)左心室收縮功能低于正常（EF＜50%），左心室收縮末或舒張末直徑分別＞55 mm和75mm，左心室收縮末或舒張末直徑分別為50～55mm和70～75mm而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示左心室功能降低者。對(duì)于有癥狀伴有左心室功能嚴(yán)重?fù)p害者（EF＜25%），由于手術(shù)死亡率很高，且不能延長(zhǎng)病人壽命，一般不主張手術(shù)治療。

2．手術(shù)治療

（1）主動(dòng)脈瓣成形術(shù)　一般適用于室間隔缺損合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。近年來(lái)對(duì)部分主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張、升主動(dòng)脈病或夾層動(dòng)脈瘤所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全行成形術(shù)，近期效果好，遠(yuǎn)期效果有待隨訪證實(shí)。原則上由于主動(dòng)脈瓣成形技術(shù)難、不穩(wěn)定，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，一般不主張行此術(shù)。僅在少數(shù)狹窄較輕又不適合手術(shù)的病人才考慮此法。此法難以解除瓣膜狹窄，且易造成關(guān)閉不全和鈣化贅生物脫落，導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥。目前已不常用。

（2）主動(dòng)脈瓣置換術(shù)　適用于風(fēng)濕性、感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷性、先天性2葉主動(dòng)脈瓣等所致的關(guān)閉不全。常采用正中切口，在體外循環(huán)下進(jìn)行。經(jīng)主動(dòng)脈切口，切除病變瓣膜，選擇適當(dāng)?shù)纳锇昊驒C(jī)械瓣進(jìn)行瓣膜置換，縫合主動(dòng)脈切口。主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后需終身抗凝治療，生物瓣置換需抗凝6個(gè)月。