一、重癥患者的搬運

有時重癥病人根據(jù)進(jìn)一步診斷和治療需要須作不同距離和時間的搬動或轉(zhuǎn)運，病人可能需要送到本醫(yī)院特殊診斷的可視場所或送到手術(shù)室作外科處理，或轉(zhuǎn)到上級醫(yī)療單位進(jìn)行進(jìn)一步治療。重癥病人的搬運過程總是存在著一定程度的危險性。因此，決定重癥病人搬運的時機(jī)以及過程細(xì)節(jié)必須認(rèn)真計劃，搬運病人的意義與危險性必須認(rèn)真考慮，并將其意義、必要性與存在的危險性明確告知病人家屬，必要時應(yīng)征得家屬的書面同意。

重癥病人易于在搬動或轉(zhuǎn)運的過程中發(fā)生病情變化，所以應(yīng)盡量爭取將所有的檢查與治療安排在ICU床邊進(jìn)行，以減少搬動或轉(zhuǎn)運。但當(dāng)某種檢查、特殊處理或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院會改善病人預(yù)后，應(yīng)在病情許可的條件下斟酌進(jìn)行。當(dāng)某種檢查、特殊處理或轉(zhuǎn)運的危險性降低到最低限度，包括資深轉(zhuǎn)科醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，配備必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備、搶救設(shè)備與藥物等也可斟酌進(jìn)行。

重癥病人在搬動或轉(zhuǎn)運中常常易于發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)的明顯變化故需要及時的處理。機(jī)械通氣患者在搬動或轉(zhuǎn)運中可能發(fā)生氣體交換及血流動力學(xué)的嚴(yán)重改變。由護(hù)送人員以手動通氣的患者易于在途中發(fā)生過度通氣或通氣不足，從而出現(xiàn)低碳酸血癥或高碳酸血癥，同時伴隨pH改變。呼吸性堿中毒導(dǎo)致心腦血流量下降，并使血紅蛋白氧離曲線左移，血紅蛋白與氧氣親和力升高，使原來氧供不足的重要器官的氧供進(jìn)一步降低。過度通氣可能引起冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血。手動通氣還可能胸內(nèi)氣體陷閉及內(nèi)源性PEEP升高，而目前移動式的監(jiān)測方法仍十分有限。移動或轉(zhuǎn)運中如果發(fā)生通氣不足則導(dǎo)致呼吸性酸中毒，可引起心肌應(yīng)激性增強(qiáng)，容易發(fā)生心律失常。潮氣量不足可導(dǎo)致低氧血癥。途中出現(xiàn)疼痛與病人激動使病人呼吸形式發(fā)生改變，同樣可能因此導(dǎo)致上述情況的發(fā)生。搬動或轉(zhuǎn)運中的目標(biāo)是保持與在ICU中相似的、穩(wěn)定的生理支持。

(一)重癥病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)運

1．轉(zhuǎn)運前的評估　醫(yī)護(hù)人員要充分評估患者的全身病情狀態(tài)，如意識、血壓、脈搏、呼吸等情況，有無休克體征，患者的傷情，如受傷的部位、創(chuàng)傷的性質(zhì)、有無骨折，傷口止血、固定、包扎的情況，患者的精神狀況，有無緊張、恐懼等?；颊呒覍俚男睦矸磻?yīng)及對患者的照顧和轉(zhuǎn)運幫助的知識水平。

2．轉(zhuǎn)運之前的聯(lián)絡(luò)溝通　應(yīng)在重癥病人轉(zhuǎn)運之前由出發(fā)科室與目的地科室的醫(yī)生和醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)士之間做好詳細(xì)的溝通。病人離開ICU之后或到達(dá)目的地之后如果由其他小組接手繼續(xù)治療時，應(yīng)在出發(fā)之前就做好有關(guān)病情及治療狀態(tài)的溝通，使接手者在人員、器材和藥物等方面做好充分準(zhǔn)備。

在出發(fā)之前應(yīng)確認(rèn)目的地科室及接受人員已做好準(zhǔn)備，在得到確認(rèn)之后應(yīng)盡早出發(fā)。通知保安、護(hù)送及其他所有輔助人員及時到位，并通知有關(guān)部門準(zhǔn)時提供所需設(shè)備。通知有關(guān)的護(hù)送醫(yī)生與負(fù)責(zé)醫(yī)生。記錄病人搬動或轉(zhuǎn)運前的有關(guān)指標(biāo)，并記錄病人搬動或轉(zhuǎn)運中狀況。

3．護(hù)送人員　除轉(zhuǎn)運病人的輔助人員之外，至少應(yīng)有二名醫(yī)務(wù)人員護(hù)送病人，其中一人應(yīng)為經(jīng)過專門培訓(xùn)的ICU護(hù)士或經(jīng)過專門培訓(xùn)并得到有關(guān)資格的專業(yè)護(hù)送護(hù)士;另外一人可以是有關(guān)醫(yī)生或呼吸治療師。如果病人情況不穩(wěn)定，并有可能在途中出現(xiàn)護(hù)士和呼吸治療師所不能完成的緊急處理情況，則必須要有一名醫(yī)生護(hù)送。

4．?dāng)y帶的設(shè)備　心電監(jiān)護(hù)/除顫器;氣道處理器材及型號適合于病人的復(fù)蘇氣囊;氧氣攜帶量充足，需攜帶超過預(yù)期轉(zhuǎn)運時間30min的所需氧氣量;標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇藥物，如腎上腺素、利多卡因、阿托品、5%碳酸氫鈉等;血壓計;保持靜脈輸液通暢和充足的液體量。心血管活性藥物的輸入應(yīng)以由電池驅(qū)動的輸液泵以維持所需的輸入速率。其他藥物包括在途中所必須常規(guī)治療藥物以及可能需要的藥物，如鎮(zhèn)靜藥。

對于機(jī)械輔助通氣的重癥患者，應(yīng)有一臺便攜式呼吸機(jī)在途中為患者提供與在ICU中相同的通氣量、吸氣壓、吸入氧濃度(FiO₂)和PEEP。在實際應(yīng)用中，吸入純氧的便攜式呼吸機(jī)可常用于成人患者，而對新生兒病人則應(yīng)該準(zhǔn)確控制吸入氧濃度。

一般不攜帶搶救車與負(fù)壓吸引設(shè)備，但應(yīng)在出發(fā)地與到達(dá)地點備好。

5．轉(zhuǎn)運前患者的處理

(1)帶有氣管插管的患者，出發(fā)前需要將插管固定牢靠，并標(biāo)定插管的深度。

(2)循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者擬積極復(fù)蘇治療，待血壓基本穩(wěn)定時方可轉(zhuǎn)運。

6．途中的監(jiān)測　應(yīng)為重癥患者在轉(zhuǎn)運途中提供較全面的，與在ICU中相似的監(jiān)護(hù)。途中監(jiān)護(hù)的最低要求為心電監(jiān)護(hù)、脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù)，并應(yīng)有記錄。根據(jù)病情間斷測定并記錄血壓、呼吸頻率和脈率。

另外，特殊患者可能需要某些特定監(jiān)護(hù)，如呼出二氧化碳波形監(jiān)測，持續(xù)血壓、肺動脈壓監(jiān)測或間斷中心靜脈壓監(jiān)測，機(jī)械通氣患者的氣道壓監(jiān)測等，這些特殊監(jiān)測可以為重癥病人提供進(jìn)一步的保證。途中使用的呼吸機(jī)必須有管路斷開報警與氣道壓過高報警的功能和適當(dāng)?shù)脑O(shè)定。

到達(dá)后續(xù)醫(yī)療科室，保證后續(xù)治療及時進(jìn)行。交接內(nèi)容如病情、轉(zhuǎn)運全過程中患者狀況以及治療計劃。

(二)醫(yī)院之間重癥病人的轉(zhuǎn)運

轉(zhuǎn)運為病人帶來的意義明顯超過轉(zhuǎn)運的危險性，并且轉(zhuǎn)運本身有較可靠的安全保證時才考慮醫(yī)院之間重癥病人的轉(zhuǎn)運。病人安全性取決于護(hù)送專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和護(hù)送途中監(jiān)護(hù)與救護(hù)醫(yī)療器材的可靠性。常見的情況是患者病情危重復(fù)雜，所需的診斷治療超過所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備水平與業(yè)務(wù)能力，需要轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診斷治療。病人轉(zhuǎn)運的決策應(yīng)當(dāng)由所在醫(yī)院的負(fù)責(zé)上級醫(yī)師做出，并將轉(zhuǎn)運的意義與危險性向患者家屬或具有法律效力的代理人交代清楚，征得知情與同意。當(dāng)患者病情需要轉(zhuǎn)運到上級醫(yī)院，而當(dāng)時情況又無法得到家屬知情和同意時，應(yīng)該由現(xiàn)場的最高級負(fù)責(zé)醫(yī)師作出決定，并在醫(yī)療文件上及時記錄轉(zhuǎn)運的意義、可能性及無法得到家屬知情與同意的原因。當(dāng)病人轉(zhuǎn)運的決策得到確認(rèn)之后，所有聯(lián)絡(luò)與準(zhǔn)備工作應(yīng)盡快完成。盡量避免病人轉(zhuǎn)運對病人的預(yù)后帶來的負(fù)面影響。

如果具體地區(qū)或具體醫(yī)院在轉(zhuǎn)運病人上有具體規(guī)定，應(yīng)該是轉(zhuǎn)運病人的各級醫(yī)務(wù)人員與其他輔助人員掌握有關(guān)規(guī)定，并按照規(guī)定實施。

醫(yī)院間病人轉(zhuǎn)運流程(圖2－10)為醫(yī)院間病人轉(zhuǎn)運過程中的環(huán)節(jié)，應(yīng)注意當(dāng)病人情況穩(wěn)定時，流程圖中的多種情況經(jīng)?？赡苁峭瑫r存在或同步進(jìn)行。該流程圖可以為醫(yī)護(hù)人員完成轉(zhuǎn)運過程提供幫助。當(dāng)轉(zhuǎn)運決定得到確認(rèn)，轉(zhuǎn)診醫(yī)院愿意接受病人，轉(zhuǎn)運方式確定，可以作為轉(zhuǎn)運工作的開始。

1．醫(yī)院間轉(zhuǎn)運計劃的最基本環(huán)節(jié)及最低要求　轉(zhuǎn)運前的協(xié)調(diào)與溝通，負(fù)責(zé)醫(yī)生必須與接受醫(yī)院負(fù)責(zé)病人的醫(yī)生取得聯(lián)絡(luò)，向其描述病情并征求關(guān)于轉(zhuǎn)運過程的意見。接受醫(yī)院的負(fù)責(zé)醫(yī)生同意接受病人，并必須在轉(zhuǎn)運開始之前確認(rèn)接收病人所需的床位、器材、人員等已經(jīng)準(zhǔn)備完畢。如果轉(zhuǎn)運過程中沒有醫(yī)生護(hù)送，轉(zhuǎn)出與接收負(fù)責(zé)醫(yī)生則必須協(xié)調(diào)并明確誰將對轉(zhuǎn)運過程負(fù)責(zé)，與轉(zhuǎn)運過程保持聯(lián)絡(luò)，隨時提供必要地醫(yī)療支持或咨詢。

轉(zhuǎn)運的方式應(yīng)由轉(zhuǎn)運醫(yī)生決定，應(yīng)征求接收醫(yī)生的意見，并考慮到時間、氣候、途中必須的救治處理以及是否有足夠的轉(zhuǎn)運醫(yī)務(wù)人員等因素。與負(fù)責(zé)運輸?shù)膯挝蝗〉寐?lián)系，通知其病人的病情狀態(tài)，預(yù)期途中可能需要的醫(yī)療救治處理，并協(xié)商轉(zhuǎn)運時間。

圖2－10　病人在轉(zhuǎn)運途中的狀態(tài)與途中所作處理

轉(zhuǎn)運病人的方式一般有汽車、列車與飛機(jī)。較短的距離一般采用救護(hù)車。ICU型專業(yè)救護(hù)車配備有呼吸機(jī)等較為先進(jìn)器材，可為病人轉(zhuǎn)運提供較好的安全保證。列車轉(zhuǎn)運病人時應(yīng)努力爭取列車車長及鐵路部門的配合，爭取足夠的空間，并有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的護(hù)送，氧氣瓶只有在得到鐵路部門的同意后才能攜帶，所以應(yīng)該有良好的計劃與周密的組織。如果選擇航空轉(zhuǎn)運方式，則應(yīng)充分考慮到空氣較為干燥，氣壓低等因素，提前與航空部門協(xié)調(diào)，爭取使用飛機(jī)上的氧氣，氣管插管或氣管切開的病人可考慮采用濕熱交換器，并在出發(fā)之前將氣管導(dǎo)管氣囊中的氣體抽盡，注入適量的生理鹽水，以防止氣囊在空中氣壓降低的條件下過度膨脹造成壓迫，在氣壓變化較大時應(yīng)反復(fù)檢查氣囊壓力并在必要時進(jìn)行調(diào)節(jié)，到達(dá)目的地之后再將氣囊中的水抽盡，并注入空氣達(dá)到目標(biāo)壓力。

在病人到達(dá)接收醫(yī)院時應(yīng)向護(hù)士交班，并將有關(guān)的護(hù)理記錄移交給接收醫(yī)院的負(fù)責(zé)護(hù)士。病人醫(yī)療記錄的復(fù)印件、出院小節(jié)、X射線片應(yīng)與病人一同轉(zhuǎn)運并移交給醫(yī)生，注意不要為此延誤必要的轉(zhuǎn)運。

2．護(hù)送人員　除轉(zhuǎn)運病人的輔助人員之外，至少應(yīng)有二名醫(yī)務(wù)人員護(hù)送病人，其中一人應(yīng)為注冊護(hù)士或醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)有能力進(jìn)行緊急處理、氣管插管、靜脈穿刺、心律失常的判斷與處理，以及基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持處理。

如果沒有醫(yī)生的護(hù)送，則必須確定一名醫(yī)生負(fù)責(zé)與轉(zhuǎn)運組保持聯(lián)絡(luò)，對隨時發(fā)生的病情變化及其對處理進(jìn)行指導(dǎo)，當(dāng)技術(shù)上無法保證這種聯(lián)絡(luò)，則應(yīng)授權(quán)護(hù)送護(hù)士根據(jù)情況按預(yù)案救治病人。

3．最低器材要求　①呼吸道與通氣處理:復(fù)蘇氣囊與適當(dāng)型號的通氣面罩，口咽通氣道、喉鏡、適當(dāng)型號的氣管插管，攜帶氧氣量所給使用時間應(yīng)超過預(yù)期病人途中時間1h以上。吸引器與吸痰管。②心電監(jiān)護(hù)/除顫儀，血壓袖帶。③靜脈輸液治療器材:靜脈插管，輸液，輸液管道，針，注射器等。④心臟復(fù)蘇藥物，以及該病人所需的特殊藥物(如鎮(zhèn)靜藥、抗生素等)。⑤在運輸工具上應(yīng)有與轉(zhuǎn)出負(fù)責(zé)醫(yī)生和接收醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)生聯(lián)絡(luò)的通訊器材。

4．轉(zhuǎn)運前病人的處理

(1)開放安全的靜脈通路。

(2)對需要進(jìn)行液體復(fù)蘇和/或使用血管活性藥的患者，在轉(zhuǎn)運前需要穩(wěn)定循環(huán)功能。

(3)呼吸功能不穩(wěn)定的患者，在轉(zhuǎn)運前建立人工氣道。為確保人工氣道暢通可靠，宜采用插管或氣管切開，轉(zhuǎn)運中不宜采用喉罩。轉(zhuǎn)運前標(biāo)示插管深度并確定已牢固固定。

(4)使用人工呼吸機(jī)的患者，轉(zhuǎn)運前需調(diào)定何時的氧濃度和通氣量。如受轉(zhuǎn)運條件的限制，通氣模式需要更換，應(yīng)在轉(zhuǎn)運前調(diào)定，保證患者能適應(yīng)新的通氣模式并病情穩(wěn)定。

(5)腸梗阻的患者和機(jī)械通氣的患者需留置胃管。

(6)給長途轉(zhuǎn)運的患者、使用利尿劑的患者留置導(dǎo)尿管。

(7)明確有無血氣胸，有指證需進(jìn)行胸腔閉式引流的應(yīng)在轉(zhuǎn)運前完成。

(8)對躁動、有粗魯行為或不配合的患者，轉(zhuǎn)運前可適當(dāng)運用鎮(zhèn)靜劑和/或肌松劑。

(9)對于創(chuàng)傷患者，除非明確無脊柱損傷，否則均應(yīng)適用脊柱固定裝置。

5．轉(zhuǎn)運途中的監(jiān)護(hù)　重癥患者在轉(zhuǎn)運途中至少應(yīng)有下列監(jiān)護(hù):

持續(xù)監(jiān)護(hù)EKG和脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù)，間斷監(jiān)測應(yīng)包括血壓、呼吸頻率。

特殊病人根據(jù)臨床需要，可選擇下列監(jiān)護(hù)以保證病人安全:持續(xù)監(jiān)測動脈壓，中心靜脈壓，肺動脈壓，或顱內(nèi)壓以及呼氣末二氧化碳監(jiān)測

氣管插管機(jī)械通氣的病人應(yīng)有氣道壓監(jiān)測。如果采用車載呼吸機(jī)，該機(jī)應(yīng)有通氣管路斷開報警與氣道壓過高報警功能。

6．轉(zhuǎn)運途中應(yīng)攜帶的藥物　氨茶堿，阿托品，氯化鈣，利多卡因噴霧，地塞米松，地高辛，苯海拉明，多巴胺，腎上腺素，呋塞米，肝素，異丙腎上腺素，利多卡因針，甘露醇，硫酸鎂，硝酸甘油針，硝酸甘油片，硝普鈉，注射用生理鹽水，注射用葡萄糖，苯妥英鈉，氯化鉀，普魯卡因酰胺，碳酸氫鈉，注射用水，并根據(jù)病人具體情況攜帶鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等。

另外，當(dāng)災(zāi)難或突發(fā)事故發(fā)生時，尤其是化學(xué)事故發(fā)生之后，重癥傷員的轉(zhuǎn)運應(yīng)該得到特別的重視，現(xiàn)場救治、轉(zhuǎn)運途中及接收醫(yī)院等每一個環(huán)節(jié)均非常重要，應(yīng)有想好的協(xié)調(diào)與協(xié)作，應(yīng)有簡明的診治記錄與傷員一同移交到下一個環(huán)節(jié)。軍隊醫(yī)療與衛(wèi)勤在這方面積累了豐富的經(jīng)驗，可供特殊情況下傷員轉(zhuǎn)運工作借鑒與學(xué)習(xí)。

病人在轉(zhuǎn)運途中的狀態(tài)與途中所作處理應(yīng)有記錄(圖2－10)。

(張翔宇　景　欣)