一、人工氣道的護(hù)理

當(dāng)人工氣道建立之后，維持重癥病人的呼吸道是照護(hù)人員共同的責(zé)任，因此在臨床照護(hù)上必須注意下列幾項(xiàng)的處理原則:①建立安全的氣道并且確認(rèn)適當(dāng)?shù)奈恢?②提供病人溝通的方式;③提供適當(dāng)?shù)臐駳?④降低可能造成的感染;⑤協(xié)助排除分泌物;⑥適當(dāng)?shù)臍饽覊毫?⑦發(fā)現(xiàn)及解決人工氣道相關(guān)問題。

(一)建立安全的氣道并且確認(rèn)適當(dāng)?shù)奈恢?/p>

圖4－5　氣管內(nèi)管固定之方式

一般而言，氣管內(nèi)管皆以膠布固定于臉部，如果插管時(shí)間短暫，可使用絲質(zhì)膠布固定，例如，外科手術(shù)時(shí)。其缺點(diǎn)是容易被口腔分泌物弄濕而脫落。布膠則較適合長(zhǎng)時(shí)間使用。固定之方式是將膠帶的一端固定于臉上，然后將膠帶末端纏繞粘貼一圈或二圈于氣管內(nèi)管上，并且緊系于病患頸部(圖4－5)。當(dāng)在進(jìn)行人工氣道固定技術(shù)時(shí)可于皮膚上貼上人工皮以減少皮膚的傷害，同時(shí)亦可降低管路的滑動(dòng)，但是無法預(yù)防因插管導(dǎo)致的氣道傷害。

判斷人工氣道放置的位置是否適當(dāng)通常是以胸部X射線來確認(rèn)，氣管內(nèi)管之管尖應(yīng)高于氣管隆凸上方4～6cm處，介于第二和第四氣管環(huán)狀軟骨之間(圖4－6)。同時(shí)應(yīng)確定當(dāng)頸部移動(dòng)時(shí)，氣管內(nèi)管的移動(dòng)必須位于喉部聲帶下方及氣管隆凸上方，即是當(dāng)頭與頸部的移動(dòng)時(shí)，頸部的彎曲使氣管內(nèi)管向前方滑動(dòng)至氣管隆凸，當(dāng)頸部伸展時(shí)使氣管內(nèi)管滑動(dòng)至咽喉部聲帶下方(圖4－7)。因此當(dāng)胸部X射線確定固定的位置后，應(yīng)再檢查頭部與頸部，如果位置不正確，應(yīng)將膠布移開重新固定。

圖4－6　氣管內(nèi)管之管尖應(yīng)高于氣管隆凸上方4～6cm處

圖4－7　判定人工氣道放置的位置

頸部移動(dòng)時(shí)，氣管內(nèi)管的移動(dòng)必須保證位于喉部聲帶下方及氣管隆凸上方。

(二)提供病人溝通的方式

由于發(fā)聲需要靠氣流通過聲帶產(chǎn)生震動(dòng)才可發(fā)出聲音，然而插管的病人由于氣流無法通過聲帶，因而無法發(fā)出聲音，造成病人無法表達(dá)他們的意見，這也是病人常見的困擾之一。氣管內(nèi)管會(huì)妨礙聲帶的震動(dòng)及影響氣流經(jīng)過聲帶。標(biāo)準(zhǔn)式的氣管切開會(huì)妨礙氣流的通過進(jìn)而影響聲帶震動(dòng)。有經(jīng)驗(yàn)的照護(hù)人員可通過讀唇語了解病患的需要。但對(duì)于使用口咽氣道的病人則較困難。因此，清醒的病人可將要表達(dá)的信息和需要寫在紙上或由臉上的表情表達(dá)出來。但是對(duì)于大多數(shù)被約束的或者一些重癥病患無法抬高頭部的病人，最好的方法是使用可一個(gè)字、一個(gè)句子或簡(jiǎn)單的圖畫等一些簡(jiǎn)單的方法，提供病人溝通的方式。

(三)提供適當(dāng)?shù)臐駳?/p>

人工氣道只能引導(dǎo)氣體進(jìn)入肺臟卻無法提供正常的氣道的功能。正常的上呼吸道的可提供潮濕、濕潤以及加溫吸入體內(nèi)空氣的功能。在吸氣時(shí)若減少潮濕容易造成分泌物變黏稠。冷空氣也易導(dǎo)致纖毛功能降低。這些現(xiàn)象都會(huì)影響?zhàn)つさ那宄⒃斐煞置谖锒逊e。當(dāng)病人放置放氣管內(nèi)管后若無提供適當(dāng)?shù)某睗駥?huì)使黏稠的分泌物阻塞人工氣道而引起窒息。為了避免發(fā)生這些問題，在氣體的進(jìn)氣端應(yīng)該提供至少30mg/L的水蒸氣，而要達(dá)到這樣程度的濕化程度，臨床上會(huì)使用加熱型潮濕器或大量的噴射型噴霧器或者是濕熱交換器(heat and moisture exchanger，HME;人工鼻)等裝置。這些裝置可以適度的提供32～35℃的氣體到達(dá)氣道內(nèi)。臨床上，在選擇這些裝置時(shí)需考慮病人呼吸道的狀況，分泌物的量、性狀及黏稠度等因素。

(四)降低可能造成的感染

有人工氣道的病人在下呼吸道比較容易形成細(xì)菌的堆積而造成感染?？捎刹∪说纳飨?體溫、呼吸、心跳及血壓)、痰液的變化(如量、顏色及黏稠度)、呼吸音、胸部X射線片檢驗(yàn)(浸潤或塌陷)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告等資料來評(píng)估病人感染的情況(如由細(xì)菌感染的征象包括發(fā)熱、心跳加快和白細(xì)胞增多癥等)。

插管病人肺部感染率增加的原因包括:①上呼吸道過濾功能喪失。②咽部吸入物質(zhì)增多。③設(shè)備或溶液的污染。④氣管的黏液纖毛清除功能受損。⑤因?yàn)槌樘荡螖?shù)過于頻繁導(dǎo)致纖毛受損。⑥無效的咳嗽能力。

(五)協(xié)助排除分泌物

在急重癥病人照護(hù)上導(dǎo)致氣道阻塞最常見的原因是分泌物堆積于人工氣道的內(nèi)側(cè)管壁上。要清除大氣道所堆積的分泌物、血塊、痰塊或其他物質(zhì)最直接的方法是氣管內(nèi)管抽吸技術(shù)。所謂抽吸，即從上呼吸道(口、鼻、氣管與主支氣管)用機(jī)械方式吸取物質(zhì)。此方式可以移除唾液、肺部分泌物、血液和嘔吐物。其主要的目的是清除呼吸道異物以利于通氣及氧合。利用可彎曲導(dǎo)管或硬管在低于大氣壓下(真空器)進(jìn)行抽吸。氣道阻塞會(huì)增加氣道阻力導(dǎo)致呼吸功增加、低血氧、高碳酸血癥、肺塌陷以及感染。使用抽吸導(dǎo)管進(jìn)行分泌物排除時(shí)，由于抽吸期間會(huì)使肺容量快速排出進(jìn)而導(dǎo)致肺塌陷以及低血氧。為了避免這個(gè)問題，在進(jìn)行抽吸技術(shù)時(shí)，抽吸導(dǎo)管的外徑應(yīng)小于氣道的一半。理想的抽吸導(dǎo)管應(yīng)有足夠長(zhǎng)度進(jìn)入主支氣管。有一瓣膜可避免真空并且必須有一拇指大小擴(kuò)大之開口，孔的直徑必須大于導(dǎo)管內(nèi)徑。導(dǎo)管必須能夠在移除黏液時(shí)不會(huì)損傷氣管黏膜，在穿過人工氣道時(shí)維持最小摩擦阻力，在穿過氣道時(shí)可維持其硬度，而在插入時(shí)可彎曲而避免氣道損傷。估計(jì)最大抽吸導(dǎo)管的公式為:氣管內(nèi)管之內(nèi)徑(ID)×3∕2=最大抽吸導(dǎo)管外徑(Fr)。例如:以8．0(ID)之氣管內(nèi)管而言，其最大抽吸導(dǎo)管之外徑為8×3/2=12(Fr)。

(六)適當(dāng)?shù)臍饽覊毫?/p>

臨床上，氣道損傷的主因常來自于人工氣道氣囊壓力過高壓迫呼吸道管壁黏膜。氣囊壓力必須維持在小于氣道黏膜微血管的壓力，過高的壓力會(huì)阻斷黏膜血流進(jìn)而造成組織的損傷。人工氣道的設(shè)計(jì)是借由氣囊壓迫在氣管壁上而達(dá)到封閉氣道的功能，但是此壓力也是破壞纖毛上皮及妨礙黏液輸送的主要原因，持續(xù)使用高的壓力會(huì)導(dǎo)致黏液及氣管壁深部組織壓力性壞死，甚至導(dǎo)致氣管破壞，其造成的問題包括:氣管纖維壞死、氣管軟化及氣管黏液運(yùn)輸不佳。理想的氣囊壓力應(yīng)維持在20～25mmHg之間。常見的人工氣道氣囊形式可分為高容積低壓力氣囊(high residual volume，low pressure cuff)及低容積高壓力氣囊(low residual－volume，high pressure cuff)兩種形式(圖4－8)，不論何種形式的氣囊，過高的氣囊壓力都會(huì)造成呼吸道的損傷。

圖4－8　壓力氣囊

A為高容積低壓力氣囊B為低容積高壓力氣囊

(七)發(fā)現(xiàn)及解決人工氣道相關(guān)問題

臨床上較常發(fā)生的人工氣道緊急狀況，如管路阻塞、氣囊漏氣、意外的拔管，這些問題常會(huì)造成不同程度的呼吸困難、呼吸音的改變和由口唇漏氣。

1．管路阻塞的原因　管路扭結(jié)或咬管、氣囊過度充氣、管路前端的洞口阻塞(有可能是痰液或是頂住氣管壁)及黏液阻塞(圖4－10)。

圖4－9　常見的管路阻塞的原因

1．管路扭結(jié)2．氣囊過度充氣3．管路前端的洞口頂住氣管壁4．黏液阻塞

2．氣囊漏氣　當(dāng)發(fā)生漏氣狀況時(shí)需先確認(rèn)氣囊是完整且無破損的。接著將空氣打入氣囊中，并測(cè)量及維持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫?，若仍然發(fā)生漏氣現(xiàn)象時(shí)則需確認(rèn)管路的位置是否正確、大小是否合適(圖4－10)。

3．意外的拔管　當(dāng)管路意外滑脫時(shí)可以發(fā)現(xiàn)很明顯的漏氣聲音或是呼吸音減弱，此時(shí)必須將管路移除并且重新插管。

圖4－10　氣囊漏氣處理流程