任務(wù)三　認(rèn)識(shí)氣管插管和氣管切開(kāi)的操作

如果海姆利希手法無(wú)效，應(yīng)緊急進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，建立氣體通道，取出異物。

(一)氣管插管

氣管插管術(shù)(圖1-71)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過(guò)口腔或鼻腔插入患者氣管內(nèi)，是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救患者的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。

圖1-71　氣管插管

1.氣管插管的適應(yīng)證

(1)患者自主呼吸突然停止。

(2)自身不能滿足機(jī)體通氣和氧供需要，須機(jī)械通氣者。

(3)不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物反流或出血隨時(shí)有誤吸可能者。

(4)存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞或氣管食管瘺等影響正常通氣者。

(5)急性呼吸衰竭。

(6)中樞性或周圍性呼吸衰竭。

2.氣管插管前準(zhǔn)備　選擇合適的氣管導(dǎo)管；準(zhǔn)備合適的喉鏡、導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、吸引管、牙墊、注射器等；麻醉面罩、通氣設(shè)備；聽(tīng)診器、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。

3.經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法借助喉鏡在直視下暴露聲門(mén)后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)(圖1-72)。

(1)將患者頭后仰，雙手將下頜向前向上托起以使口張開(kāi)。

(2)左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見(jiàn)到懸雍垂，將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到會(huì)厭顯露，挑起會(huì)厭以顯露聲門(mén)。

(3)以右手拇指、示指及中指如持筆狀持住導(dǎo)管的中、上段。由右口角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時(shí)再將管端移至喉鏡片處，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門(mén)。借助管芯插管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門(mén)后，拔出管芯，再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm，導(dǎo)管尖端距門(mén)齒為18～22cm。

圖1-72　經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管

(4)插管完成后，確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。

4.術(shù)后護(hù)理

(1)氣管插管的固定　質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。寸帶固定不宜過(guò)緊，以防管腔變形，定時(shí)測(cè)量氣管插管與在門(mén)齒前的刻度，并記錄。同時(shí)用約束帶束縛雙手，防止患者初醒或并發(fā)精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護(hù)理。

(2)保持氣管導(dǎo)管通暢　及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開(kāi)。吸痰管與吸氧管不宜超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15s。

(3)保持氣道內(nèi)濕潤(rùn)　吸氧濃度不可過(guò)大，一般以1～2L/min為宜，吸氧針頭插入氣管導(dǎo)管內(nèi)一半。痰液黏稠時(shí)，每4h霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2～5mL，24h不超過(guò)250mL。

(4)隨時(shí)了解氣管導(dǎo)管的位置　可通過(guò)聽(tīng)診雙肺呼吸音或X射線檢測(cè)，了解導(dǎo)管位置和深度。若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管導(dǎo)管插入一側(cè)肺內(nèi)，須及時(shí)調(diào)整。

(5)氣囊松緊適宜　每4h放氣一次，每次5～10min，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72h后應(yīng)考慮氣管切開(kāi)，防止氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血、壞死。

5.拔管　當(dāng)患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好，即可拔出氣管導(dǎo)管。

(1)拔管方法　拔管前向患者做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管，吸出口腔分泌物及氣管內(nèi)痰液，并用呼吸囊加壓給氧1min，解除固定氣管導(dǎo)管的寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。

(2)拔管后護(hù)理　觀察患者有無(wú)鼻翼煽動(dòng)、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。床旁備氣管切開(kāi)包。嚴(yán)重喉頭水腫者，霧化吸入20min或靜脈滴注地塞米松5mg仍無(wú)緩解者，則立即行氣管切開(kāi)。

(二)氣管切開(kāi)

如果海姆利希手法無(wú)效，又無(wú)法行氣管插管，應(yīng)緊急進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)。即將氣管前壁切開(kāi)，通過(guò)切口將適當(dāng)大小的套管插入氣管，患者可直接經(jīng)套管呼吸，是一種搶救危重患者的急救手術(shù)。

1.適應(yīng)證

(1)喉阻塞　由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。

(2)下呼吸道分泌物潴留　由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開(kāi)，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷，嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)病變等。

(3)預(yù)防性氣管切開(kāi)　對(duì)于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)的患者，為了進(jìn)行全身麻醉，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開(kāi)。有些破傷風(fēng)患者容易發(fā)生喉痙攣，也須考慮預(yù)防性氣管切開(kāi)，以防發(fā)生窒息。

(4)取氣管異物　氣管異物經(jīng)內(nèi)鏡下鉗取未成功，估計(jì)再取有窒息危險(xiǎn)，或無(wú)施行氣管鏡檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開(kāi)途徑取出異物。

(5)頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者　對(duì)于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)施行氣管切開(kāi)；無(wú)明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，做好氣管切開(kāi)手術(shù)的一切準(zhǔn)備。一旦需要即行氣管切開(kāi)。

2.物品準(zhǔn)備　氣管套管、氣管切開(kāi)包、無(wú)菌手套、消毒用品、局部麻醉藥物、吸引器、吸痰管、生理鹽水、照明燈。

3.方法

(1)體位　一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯(圖1-73)，助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。

(2)麻醉　采用局部麻醉。對(duì)于昏迷，危重或窒息患者，也可不予麻醉。

(3)切口　多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開(kāi)皮膚和皮下組織。

(4)分離氣管前組織　用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。

圖1-73　氣管切開(kāi)體位

(5)切開(kāi)氣管　確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開(kāi)2個(gè)氣管環(huán)(切開(kāi)4～5環(huán)者為低位氣管切開(kāi)術(shù))。

(6)插入氣管套管　以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開(kāi)氣管切口，插入大小適合、帶有管芯的氣管套管，插入后立即取出管芯，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無(wú)出血。

(7)創(chuàng)口處理　氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。最后用一塊開(kāi)口紗布?jí)|于傷口與套管之間(圖1-74)。

圖1-74　氣管切開(kāi)

4.術(shù)后護(hù)理

(1)急救用品備于床邊　如氧氣、吸引器、氣管切開(kāi)器械、導(dǎo)尿管及急救藥品，以及另一副同型號(hào)的氣管套管。

(2)保持套管通暢　應(yīng)經(jīng)常吸痰，每日定時(shí)清洗內(nèi)管，煮沸消毒數(shù)次。術(shù)后1周內(nèi)不宜更換外管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。

(3)保持下呼吸道通暢　室內(nèi)溫度保持在22℃左右，相對(duì)濕度在90％以上，定時(shí)通過(guò)氣管套管滴入少許生理鹽水、0.5mg/mL糜蛋白酶等，以稀釋痰液，便于咳出。

(4)防止傷口感染　由于痰液污染，術(shù)后傷口易感染，故至少每日換藥1次。如已發(fā)生感染，可酌情給予抗生素。

(5)防止外管脫出　經(jīng)常檢查套管是否在氣管內(nèi)，若套管脫出，又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子過(guò)松，氣管切口過(guò)低，頸部腫脹或開(kāi)口紗布過(guò)厚等，均可導(dǎo)致外管脫出。

(6)拔管　喉阻塞已解除或下呼吸道分泌物減少，全身情況好轉(zhuǎn)后，即可考慮拔管。拔管前先試行堵管24～48h，如患者在活動(dòng)、睡眠時(shí)無(wú)呼吸困難，可在上午時(shí)間拔管。創(chuàng)口一般不必縫合，只須用蝶形膠布拉攏創(chuàng)緣，數(shù)天可自行愈合。長(zhǎng)期帶管者，由于切開(kāi)部位上皮長(zhǎng)入瘺孔內(nèi)與氣管黏膜愈合，形成瘺管，故應(yīng)行瘺孔修補(bǔ)術(shù)。

(7)關(guān)心體貼患者，給予精神安慰　患者氣管切開(kāi)后不能發(fā)音，可采用書(shū)面交談或動(dòng)作表示，預(yù)防患者因急躁而自己將套管拔出，必要時(shí)可設(shè)法固定雙手。

5.常見(jiàn)并發(fā)癥

(1)脫管　常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理，患者將迅速發(fā)生窒息，呼吸停止。

(2)出血　可由氣管切開(kāi)時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩取⒋碳?、吸痰?dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成。患者感胸骨柄處疼痛或痰中帶血，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。

(3)皮下氣腫　氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶爾可延至胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫(huà)以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況。

(4)感染　與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。

(5)氣管壁潰瘍及穿孔　氣管切開(kāi)后套管選擇不合適，或置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣囊未定時(shí)放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。

(6)聲門(mén)下肉芽腫、瘢痕和狹窄　多為氣管切開(kāi)術(shù)的晚期并發(fā)癥。

(徐　敏　朱圓圓)

急救技術(shù)領(lǐng)域檢測(cè)題

班級(jí)________　　姓名________　　時(shí)間________　　成績(jī)________

一、三維達(dá)標(biāo)

(一)名詞解釋

1.驚厥

2.大咯血

3.中毒

4.淹溺

5.中暑

6.創(chuàng)傷

7.氣管異物阻塞

(二)填空題

1.淡水淹溺時(shí)的病理生理變化為_(kāi)_____________、______________、______________、______________。

2.為淹溺后肺水腫患者吸氧時(shí)，濕化瓶?jī)?nèi)應(yīng)放入__________，濃度為_(kāi)_________。

3.觸電的三種情況是__________、__________、__________。

4.電擊傷的程度取決于__________、__________、__________、__________觸電部位的電阻以及接觸時(shí)間等。

5.電流擊傷人，對(duì)人的致命作用一是引起_______，二是對(duì)_______的損害。

6.電流進(jìn)入人體后，受傷最重的組織往往是__________和__________。

7.熱衰竭的突出表現(xiàn)是__________。

8.中暑時(shí)最易發(fā)生痛性痙攣的肌肉是__________。

(三)簡(jiǎn)答題

1.驚厥發(fā)作時(shí)如何救護(hù)？

2.如何判斷昏迷？

3.大咯血的主要原因是什么？如何區(qū)別咯血與嘔血？

4.呼吸困難分哪幾類？如何進(jìn)行判斷？

5.簡(jiǎn)述急性中毒的救治原則。

6.簡(jiǎn)述有機(jī)磷中毒的主要表現(xiàn)。

7.如何預(yù)防一氧化碳中毒？

8.列表比較淡水淹溺與海水淹溺的異同點(diǎn)。

9.簡(jiǎn)述不同類型觸電的特點(diǎn)。

10.簡(jiǎn)述重癥中暑患者的救護(hù)原則及如何降溫？

11.簡(jiǎn)述出血的種類。

12.簡(jiǎn)述創(chuàng)傷救護(hù)的目的。

13.創(chuàng)傷救護(hù)技術(shù)有哪些？

14.簡(jiǎn)述氣管異物阻塞時(shí)，患者的臨床表現(xiàn)。

二、綜合躍升

1.案例分析:

(1)患者王某，男，38歲，1h前口服“敵敵畏”約30mL，嘔吐1次，為少量胃內(nèi)容物。體格檢查:體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸27次/min，血壓13.8/7.4kPa(104/56mmHg)，呼之不應(yīng)，面色蒼白，呼氣中有大蒜味，手足抽動(dòng)，皮膚濕冷，瞳孔針尖大小，等大等圓，聽(tīng)診兩肺可聞及濕啰音，腹軟，肝脾未觸及。

①寫(xiě)出患者的初步診斷。

②寫(xiě)出配合搶救的護(hù)理措施。

(2)男性，30歲，半小時(shí)前因車禍(車速180km/h)發(fā)生閉合性胸部損傷既往體健，無(wú)心肺疾疾患。查體:血壓12.0/10.6kPa(90/80mmHg)，呼吸急促，40次/min，脈搏130次/min。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，無(wú)啰音，叩診清音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無(wú)病理反射。

①判斷患者出現(xiàn)了什么情況？

②列出你的判斷依據(jù)。

(3)患者，男性，25歲，在朋友聚會(huì)上邊吃東西邊大聲說(shuō)笑，突然，他手呈“V”字形，面色青紫，呼吸困難，不能發(fā)聲，請(qǐng)問(wèn)他發(fā)生了什么情況，旁邊的朋友應(yīng)如何急救，判斷患者出現(xiàn)了什么情況？

2.觸電事故的現(xiàn)場(chǎng)，患者突然出現(xiàn)心搏呼吸驟停，請(qǐng)描述現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)要點(diǎn)。

三、拓展思維

1.一民工在市郊的建筑工地施工時(shí)，左下肢被重物砸傷致開(kāi)放性損傷、脛腓骨粉碎性骨折，5h后被送到醫(yī)院。經(jīng)過(guò)積極搶救治療，終因傷肢感染嚴(yán)重而截肢。

請(qǐng)分析現(xiàn)場(chǎng)處理過(guò)程中，可能有哪些原因?qū)е旅窆け唤刂吭和饧本热藛T假如早期到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)該采取什么樣的急救措施？

2.男性，16歲，不慎跌入水中，體溫36.8℃，表情淡漠，心率110次/min，血壓14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，心電圖示竇性心律，偶發(fā)室性早搏，在給予生理鹽水靜滴治療時(shí)，最合適的輸液護(hù)理措施是什么？

3.李先生，35歲，因長(zhǎng)時(shí)間高溫環(huán)境下勞動(dòng)大量出汗，出現(xiàn)口渴，頭暈、四肢無(wú)力、胸悶、心悸、惡心。被工友急送醫(yī)院。入院查體:神清、面容蒼白、四肢皮膚濕冷體溫39℃，血壓12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，脈搏100次/min。

(1)患者有可能發(fā)生了何種病癥？

(2)根據(jù)你對(duì)該患者的護(hù)理評(píng)估，寫(xiě)出目前最主要的護(hù)理診斷，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施。

4.對(duì)于氣管異物阻塞的患者，你將采取哪些有效的急救措施？