第二節(jié)　腎小球性血尿的鑒別診斷

血尿的病因十分繁雜，盡管尿紅細胞形態(tài)基本上可以明確該血尿是腎小球性還是非腎小球性，但還需要做大量的檢查方能明確診斷，盡管如此，約10%的非腎小球性血尿患者仍不能明確診斷，只好暫時診斷為“特發(fā)性血尿”，在以后的觀察當中仍會有部分患者可以找到病因而明確診斷。部分血尿患者尿液的一些特征或伴隨癥狀也可為區(qū)分腎小球性還是非腎小球性血尿提供有價值的參考。因此在診斷時應詳細詢問（見表4-5、表4-6）。

表4-5　腎小球性血尿和非腎小球性血尿的其它特點

表4-6　腎小球性血尿的常見病因

一、隱匿性腎炎

臨床以單純血尿（肉眼或鏡下）或和少量蛋白尿（＜1g/24h）為主要表現(xiàn)。但不伴有其他臨床癥狀（如浮腫、高血壓）。它可以是原發(fā)性的腎炎，也可以是某些腎炎的恢復期（如急性腎炎）和某些腎炎的早期（如紫癜性腎炎）改變。在診斷時應加以除外。該綜合征對血尿的程度沒有限制，而形態(tài)應以變形紅細胞為主的腎小球性血尿，但有時也可表現(xiàn)為以均一為主的混合性血尿，尤其是肉眼血尿時（如病理類型為IgA腎病時），故在診斷時應引起注意。

二、急性腎炎

平時所說的急性腎炎是指急性鏈球菌感染后腎炎而言。臨床以起病急、血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓、一過性腎功能改變和補體C₃下降為主要臨床表現(xiàn)。急性腎炎綜合征的血尿是以變形紅細胞為主，而且在腎炎初期多表現(xiàn)為肉眼血尿，一周左右轉為鏡下血尿，在恢復期可僅表現(xiàn)為鏡下血尿并可持續(xù)6～12個月。該綜合征的特點就是必須有血尿！無血尿者診斷此病一定要慎重。

三、慢性腎炎

該病起病隱襲、時輕時重、逐漸進展，以血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓、貧血、腎功能改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。尿蛋白多在1～3．5g/24h，血尿可輕可重，但在非活動期多不嚴重，可在應激狀態(tài)下（如感染、勞累）血尿加重甚至出現(xiàn)肉眼血尿，血尿的程度與病理類型有關，如系膜增生性腎炎血尿可重一些，而膜性腎病則血尿往往較輕。突然加重的血尿往往提示病變在活動。

四、腎病綜合征

是指以大量蛋白尿（＞3．5g/24h）、低血白蛋白血癥（＜30g/L）為主要改變同時伴有高脂血癥及不同程度浮腫的臨床綜合征。血尿的程度依病理類型不同而有很大的差異。微小病變和膜性腎病其血尿程度甚輕，系膜增生性腎炎、膜增生性腎炎則較重，甚至肉眼血尿。在此值得一提的是，系膜IgA腎病可出現(xiàn)混合型乃至均一型血尿。腎病綜合征患者在病程中若血尿突然加重或出現(xiàn)肉眼血尿，且紅細胞形態(tài)轉化為均一型或以均一型為主時，不要忘記是否合并了腎靜脈血栓。

五、急進性腎炎

該病起病相對較急，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓、少尿、貧血、腎功能進行性惡化。早期表現(xiàn)因類似急性腎炎而常被誤診，但此后并不按急性腎炎演變，相反病變持續(xù)發(fā)展。本病的血尿常比較嚴重，持續(xù)肉眼血尿往往代表疾病的高度活動，常與新月體形成相關。

六、IgA腎病

血尿是本病的基本特征，血尿常在感染誘發(fā)下，反復發(fā)作，可為肉眼血尿也可為鏡下血尿，年齡越小，肉眼血尿的幾率越大，多在感染后數(shù)小時內出現(xiàn)，但很少大于3天，肉眼血尿多持續(xù)1～7天，發(fā)作間期多表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿。本病的紅細胞形態(tài)與其他腎炎略有不同。一些學者提出該病不僅因腎小球病變引起腎小球性血尿，而且也因尿路粘膜或小血管的出血引起非腎小球性血尿，故本病的紅細胞形態(tài)可能為以均一型為主的混合性血尿，尤其在肉眼血尿時，在診斷時應引起注意。

七、薄基底膜腎?。═hin　Basement Membrane Nephropathy TBMN）

1966年McConville首先報導一組血尿的患兒。這些患者經(jīng)過數(shù)月～12年的觀察，未發(fā)現(xiàn)腎功能損害，又稱為“良性家族性血尿”（benign familial hematuria）。幾年后，Rogers等又發(fā)現(xiàn)良性家族性血尿患者唯一特征性的病理改變是電鏡下腎小球基底膜彌漫性變薄，因此Dische等根據(jù)此特點將本病命名為薄基底膜腎病。

（一）發(fā)病機制

目前認為TBMN的發(fā)病機制可能是編碼Ⅳ型膠原纖維的基因突變所致。以往的家系調查表明其遺傳是常染色體顯性遺傳，但近期有研究表明僅43%TBMN患者證實有陽性家族史，提示除遺傳因素外還有其他因素起作用。Piccini等通過基因連鎖分析除TBMN的基因定位于常染色體2q35～37處，此處剛好是編碼Ⅳ型膠原纖維α3、α4鏈的位置所在。

（二）臨床表現(xiàn)

該病見于任何年齡（1～86歲），但以中、青年為多，男∶女為1∶2～3。

1．血尿

絕大部分以持續(xù)性無癥狀性鏡下血尿為唯一臨床表現(xiàn)，尤其是兒童。偶在呼吸道感染或劇烈運動時出現(xiàn)肉眼血尿。

2．蛋白尿

主要見于45%～60%的成人，但多＜200mg/24h，少數(shù)為腎病綜合征的表現(xiàn)，及少數(shù)的成人以輕度蛋白尿為唯一臨床表現(xiàn)。

3．其它表現(xiàn)

＜20%的患者有輕度高血壓，腎功能長期保持正常，但＜2%的患者出現(xiàn)腎功能不全。

（三）臨床診斷

1．陽性家族史，25～45%。

2．持續(xù)性無癥狀性鏡下血尿，偶而出現(xiàn)肉眼血尿。

3．多無高血壓和腎功能不全。

4．病理

GBM彌漫性變薄，范圍≥80%，GBM平均厚度≤280nm。個別腎小球病也可有局部甚至彌漫性GBM變薄，診斷時應結合其他改變或臨床特點除外其他可有GBM變薄的疾?。ㄒ姳?-7）。

表4-7　可引起局部/彌漫性GBM變薄的其他疾病

（四）病理改變

1．免疫熒光

常陰性，少數(shù)在系膜區(qū)有少量免疫球蛋白（IgM）和補體C3沉積，但強度弱，沒有明確的具有診斷意義的病理指標。用Ⅳ型膠原α鏈特異的單克隆抗體對TBMN患者的GBM進行間接免疫熒光染色，顯示TBMN患者GBM上Ⅳ型膠原α鏈分布正常，與正常人群沒有差異

2．光鏡檢查

基本正常，但也常出現(xiàn)一些非特異性改變，如系膜細胞及基質不同程度的增生且以基質增生為主。也可有小灶狀腎小管萎縮和間質纖維化。部分病例可有少量的局灶、節(jié)段性甚至全球性腎小球硬化。

圖4-3　TBMN的電鏡改變（GBM變薄，斷裂，紅細胞逸出）

3．電鏡檢查

是該病唯一的確診依據(jù)。正常人基底膜厚度通常在310～380nm（320±35nm）之間。而患者基底膜厚度為正常的1/3～2/3，平均厚度（241±43nm），國內章有康認為TBMN患者的GBM應小于或等于正常腎小球GBM厚度的均值減去3倍的標準差做為診斷的標準。同時提出臨床、實驗室檢查（包括可疑患者的電測聽和眼科檢查）和病理學改變排除繼發(fā)性腎小球病、泌尿外科疾病和Alport綜合征（見圖4-3）。

八、遺傳性腎炎（Alport Syndrome AS）

本病為一進展較快、預后較差的遺傳性疾病，多在10歲前發(fā)病，20～30歲進入終末期腎衰。因本病多累及眼、耳、腎，故也稱眼耳腎綜合征。血尿常為首發(fā)癥狀，且從幼年即可出現(xiàn)，多為鏡下血尿，合并感染時（如呼吸道）可出現(xiàn)肉眼血尿。蛋白尿多不重，雖隨著病情進展，尿蛋白量可以增加，但極少表現(xiàn)腎病綜合征。腎功能呈慢性進行性損害，常伴貧血和高血壓。女性患者進展更慢，甚至終生表現(xiàn)為單純性血尿?；颊咄瑫r伴有進行性、高頻性神經(jīng)性耳聾和眼部病變，主要為圓錐形晶體及黃斑中心凹周圍黃或白色致密微粒。

九、紫癜性腎炎

紫癜性腎炎是兒童常見的繼發(fā)性腎炎之一，常由過敏因素（藥物、花粉等）導致腎臟的變態(tài)反應引起。臨床癥狀多出現(xiàn)在過敏后2～4周。主要表現(xiàn)為紫癜、關節(jié)痛、腹痛、便血、血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓。血尿是其常見的癥狀。但該病時由于出血的部位不同，并非皆為腎小球性血尿，其特點與IgA腎病相似，診斷時應注意。

十、狼瘡性腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡，幾乎無不例外的侵犯腎臟，近年發(fā)病率還有增高的趨勢。血尿是狼瘡性腎炎的主要表現(xiàn)，其程度可輕至鏡下血尿，也可重至肉眼血尿，持續(xù)性血尿尤其是肉眼血尿往往是疾病活動的指標。由于本病是多臟器損傷，故臨床表現(xiàn)多種多樣，但主要表現(xiàn)為皮疹、關節(jié)痛、貧血、蛋白尿，二個特異性抗體SM和ds-DNA陽性。女性腎炎患者在臨床上應常規(guī)除外本病。

十一、乙肝病毒相關性腎炎

本病與乙肝病毒感染有關，臨床主要表現(xiàn)為慢性腎炎或腎病綜合征，血清HBsAg陽性是診斷該病的線索，確診需要免疫病理。由于該病的病理類型多為膜性腎病，故其血尿程度也多不嚴重，多表現(xiàn)為程度不等的鏡下血尿，偶爾可以為肉眼血尿，但病理類型可能為非膜性腎病。

十二、高血壓腎病

嚴格地講，高血壓腎病應包括良性高血壓（原發(fā)性或繼發(fā)性）和惡性高血壓。良性高血壓病理改變主要為良性腎小動脈硬化，本病主要見于長期的、控制不理想的高血壓患者，高血壓病史至少在5年以上，主要表現(xiàn)腎小管特別是遠端腎小管功能障礙，如夜尿多、尿比重下降等，可伴有少量蛋白尿，多＜1g/24h。但血尿卻很輕微，往往＜10個/Hp。但惡性高血壓所致的“惡性腎小動脈硬化癥”，其血尿的表現(xiàn)卻可以很嚴重，除此之外，還常常有眼底出血或滲出，以及急性腎功能衰竭。

十三、糖尿病腎病

糖尿病腎病主要發(fā)生在有糖尿病病史5～10年以上的患者，表現(xiàn)為進行性尿蛋白增多，后期多表現(xiàn)為腎病綜合征和腎功能不全，除此之外多伴有眼底的改變（如微血管瘤），血尿在本病很輕，多＜10個/Hp，如果出現(xiàn)明顯血尿包括肉眼血尿除要考慮合并癥之外（如腎乳頭壞死），還要考慮是否合并了非糖尿病腎損害（如原發(fā)性腎炎和繼發(fā)性腎炎），此時只有腎穿刺病理檢查方能明確診斷。其中病理類型以系膜增生性IgA或非IgA腎病最常見。