第二節(jié)　蛋白尿的診斷方法

一、蛋白尿的診斷程序

首先要除外假性蛋白尿，以確定真性蛋白尿的存在，如尿中混入血液、膿液、精液、經(jīng)血、前列腺液、長時(shí)間放置都可造成假性蛋白尿。此時(shí)要將標(biāo)本離心或過濾，然后再重新進(jìn)行蛋白檢查，其次，蛋白的量是多少？第三，這種蛋白尿來自于哪里（即定性診斷或定位診斷）？最后還要確定蛋白尿的病因。微量蛋白尿的組合檢查在這里扮演著重要角色，至少有兩個(gè)意義，①尿蛋白定性陰性時(shí)，可以早期發(fā)現(xiàn)微量蛋白，便于早期診斷；②尿蛋白定性陽性時(shí)，通過組合檢查（標(biāo)本往往需要稀釋）了解蛋白的類型，確定蛋白的來源，便于定位和診斷（見圖5-4）。

圖5-4　蛋白尿診斷程序

二、蛋白尿的分類及特點(diǎn)

蛋白尿的分類方法很多，可以從量的角度（大量、中量、小量、微量），也可以根據(jù)發(fā)生的部位（腎前性、腎性、腎后性，其中腎性又分為腎小球性和腎小管性），還可以依據(jù)產(chǎn)生的機(jī)制（功能性、體位性、溢出性、分泌性），目前尚沒有統(tǒng)一（見圖5-5）。

圖5-5　蛋白尿的分類（按產(chǎn)生機(jī)制/部位分類）

（一）腎小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）

腎小球因受到炎癥、毒素等的損害，引起腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加。濾出較多的血漿蛋白，超過了腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿，稱為腎小球性蛋白尿。蛋白電泳檢查漏出的蛋白質(zhì)中白蛋白約占70～80%，β2-MG可輕度增多。此型蛋白尿中尿蛋白含量常大于1g/24h。主要見于原發(fā)或繼發(fā)性腎小球病，如各類腎小球腎炎。此外，功能性蛋白尿、體位性蛋白尿產(chǎn)生的機(jī)制也與此相關(guān)。

（二）腎小管性蛋白尿（tubular proteinuria）

由于炎癥或中毒引起的近曲小管對(duì)低分子量蛋白質(zhì)的重吸收功能減退而出現(xiàn)以低分子量蛋白質(zhì)為主的蛋白尿，稱為腎小性蛋白尿。通過尿蛋白電泳及免疫化學(xué)方法檢查，發(fā)現(xiàn)尿中以β2M、溶菌酶等增多為主，白蛋白正?；蜉p度增多，單純性腎小管性蛋白尿，尿蛋白含量較低，一般低于1g/24h。此型蛋白尿常見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎小管性酸中毒、重金屬中毒，應(yīng)用慶大毒素、多粘菌素B及腎移植術(shù)后等。

（三）溢出性蛋白尿（overfiow proteinuria）

主要指血循環(huán)中出現(xiàn)大量低子量（分子量小于4．5萬）的蛋白質(zhì)，如本周蛋白。血漿肌紅蛋白（分子量為1．4萬）增多超過腎小管重吸收的極限于尿中大量出現(xiàn)時(shí)稱為肌紅蛋白尿，也屬于溢出性蛋白尿，可見于骨骼肌嚴(yán)重創(chuàng)傷及大面積心肌梗死等。

（四）偶然性蛋白尿（accidental priteinutia）

也稱為假性蛋白尿。當(dāng)尿中混有多量血、膿、粘液等成分而導(dǎo)致蛋白定性試驗(yàn)陽性時(shí)稱為偶然性蛋白尿。主要見于泌尿道炎癥、出血及在尿中混入陰道分泌物、男性精液等，一般并不伴有腎本身的損害。

三、蛋白尿的檢查方法

有關(guān)內(nèi)容見“常見實(shí)驗(yàn)室檢查及評(píng)價(jià)”一章。此僅列表簡述（見表5-1、表5-2）。

（一）定性實(shí)驗(yàn)

表5-1　幾種常用尿蛋白定性實(shí)驗(yàn)的機(jī)理與評(píng)價(jià)

（二）定量實(shí)驗(yàn)

表5-2　幾種常用尿蛋白定量實(shí)驗(yàn)的機(jī)理與評(píng)價(jià)

續(xù)表

（三）微量蛋白測定

微量蛋白用磺基水楊酸法、加熱乙酸法及試帶法基本不能查出。故多采用免疫化學(xué)技術(shù)（放射免疫、酶聯(lián)免疫、免疫散射比濁及免疫透射比濁法）測定。樣品留取及報(bào)告方式有三種：①定時(shí)留尿法，計(jì)算出單位時(shí)間內(nèi)的排出率（μg/min）；②隨機(jī)留尿法，用肌酐比值報(bào)告排出率（mg/mmol·cr或mg/g·cr）；③晨尿法，報(bào)告每升（每毫升）排出量（mg/L，μg/ml），后者結(jié)果波動(dòng)大，不可取。

四、蛋白尿與腎臟病的關(guān)系

病理性蛋白尿是腎臟損傷的標(biāo)志，而白蛋白尿又是腎小球損傷的重要特征，微量白蛋白尿的出現(xiàn)則是早期腎臟損害的敏感指標(biāo)。來自不同部位的蛋白尿其產(chǎn)生機(jī)制和蛋白種類也不同。蛋白定量又是臨床診斷、分類（型）、預(yù)測病情的必要依據(jù)（見表5-3、表5-4）。

表5-3　蛋白尿分類與病變定位

注：-表示正?；蜿幮?，＋表示異常或陽性

表5-4　蛋白定性（量）與腎臟病分布關(guān)系