第十一節(jié)　流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理

(一)概要

流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由

腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑及頸項強(qiáng)直等。

腦膜炎雙球菌屬奈瑟氏菌屬，我國的流行菌群主要是A群，B群僅占少數(shù)，但帶菌者以B、C群為主。在敗血癥期，主要病變?yōu)檠軆?nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死和血栓形成同時有血管周圍出血;皮膚、皮下組織、黏膜和漿膜等局灶性出血。腦膜炎期的病變以軟腦膜為主。

治療要點(diǎn)是以病原和對癥為主，及早應(yīng)用抗生素，首選青霉素G。

(二)護(hù)理評估

1.流行病學(xué)

(1)傳染源:帶菌者和病人。

(2)傳播途徑:病原菌借咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫直接從空氣中傳播。

(3)人群易感性:任何年齡均可發(fā)病，從2～3個月開始，6個月至2歲發(fā)病率最高，以后隨年齡增長逐漸下降。

(4)流行特征:發(fā)病從前一年11月份開始，次年3、4月份達(dá)高峰，5月份開始下降。其他季節(jié)有少數(shù)散發(fā)病例發(fā)生。

2.身心狀況

(1)普通型:約占90%左右。病程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期和腦膜炎期，但由于起病急、進(jìn)展快、臨床常難以劃分。

1)上呼吸道感染期:多數(shù)病人無癥狀。部分病人有咽喉疼痛，鼻咽黏膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)病原菌。

2)敗血癥期:病人常無前驅(qū)癥狀，突起畏寒、高熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、肌肉酸痛、食欲不振和神志淡漠等毒血癥狀。70%左右的病人皮膚黏膜可見淤點(diǎn)、淤斑。病情嚴(yán)重者淤點(diǎn)、淤斑可迅速擴(kuò)大，且因血栓形成發(fā)生大片壞死。

3)腦膜炎期:大多數(shù)敗血癥病人于24小時左右出現(xiàn)腦膜刺激征，此期持續(xù)高熱、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、皮膚感覺過敏、怕光、狂躁及驚厥、昏迷。血壓可增高而脈搏減慢。腦膜的炎癥刺激，表現(xiàn)為頸后疼痛、頸項強(qiáng)直、角弓反張、克氏征及布氏征陽性。

(2)暴發(fā)型:少數(shù)病人起病急驟，病情兇險如不及時搶救，常于24小時內(nèi)甚至6小時之內(nèi)危及生命，此型病死率達(dá)50%，嬰幼兒可達(dá)80%。

1)休克型:多見于兒童。突起高熱、頭痛、嘔吐，精神極度萎靡。常在短期內(nèi)全身出現(xiàn)廣泛淤點(diǎn)、淤斑，且迅速融合成大片，皮下出血，或繼以大片壞死。面色蒼灰，唇周及指端紫紺，四肢厥冷，皮膚呈花紋，脈搏細(xì)速，血壓下降，甚至不可測出。腦膜刺激征缺如。腦脊液大多清亮，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增加，血培養(yǎng)常為陽性。

2)腦膜腦炎型:亦多見于兒童。除具有嚴(yán)重的中毒癥狀外，病人頻繁驚厥迅速陷入昏迷。有錐體束征陽性，除有上述顱內(nèi)壓增高癥外，常有同側(cè)瞳孔因動眼神經(jīng)受壓而擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對側(cè)肢體輕癱，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭。

3)混合型:是本病最嚴(yán)重的類型，病死率常高達(dá)80%，兼有兩種暴發(fā)型的臨床表現(xiàn)，常同時或先后出現(xiàn)。

(3)慢性敗血癥:本型不多見。多發(fā)生于成人，病程遷延數(shù)周或數(shù)月。反復(fù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、皮膚淤點(diǎn)、淤斑。關(guān)節(jié)疼痛亦多見，發(fā)熱時關(guān)節(jié)疼痛加重呈游走性。

(4)并發(fā)癥與后遺癥:繼發(fā)感染以肺炎多見?；撔赃w徙性病變有中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、全眼炎、睪丸炎及附件炎等。動眼神經(jīng)麻痹、視神經(jīng)炎、肢體運(yùn)動障礙、失語、癲癇、腦膿腫等。

3.實驗室及其他檢查

(1)血常規(guī)檢查:白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，一般在(10～30)×10⁹/L以上。中性粒細(xì)胞在80%～90%以上。

(2)腦脊液檢查:診斷流腦的重要方法。腦脊液升高、外觀仍清亮，稍后則渾濁似米湯樣。細(xì)胞數(shù)常達(dá)1×10⁹/L，以中性粒細(xì)胞為主。蛋白顯著增高，糖含量常低于400mg/L。

(3)細(xì)菌學(xué)檢查:是確診的重要方法。皮膚淤點(diǎn)、腦脊液沉淀作涂片檢查;取血液、腦脊液作細(xì)菌培養(yǎng)。

(三)護(hù)理診斷及合作性問題

1.體溫過高　與腦膜炎雙球菌感染有關(guān)。

2.組織灌注量改變　與腦膜炎雙球菌毒素導(dǎo)致循環(huán)障礙有關(guān)。

3.皮膚完整性受損　與內(nèi)毒素作用皮膚導(dǎo)致淤點(diǎn)、淤斑有關(guān)。

(四)護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

①實施呼吸道隔離;②絕對臥床休息，室內(nèi)保持安靜、空氣新鮮流通，避免強(qiáng)光刺激，以免誘發(fā)驚厥，調(diào)節(jié)室溫在18～20℃;③每4小時測1次體溫并記錄，體溫超過39℃，采取物理降溫，按醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物;④給予高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，供給足夠水份，使用磺胺藥時，每日飲水至少2000ml以上，每日或隔日檢查尿常規(guī)。

2.皮膚護(hù)理

注意皮膚的護(hù)理，定時更換體位，防止褥瘡。口腔護(hù)理2次/d，眼睛每日用生理鹽水清洗，滴抗生素眼藥水，兩眼不能閉合者用生理鹽水紗布遮蓋。

3.對癥護(hù)理

(1)如病人出現(xiàn)劇烈頭痛、躁動不安、頻繁抽搐或嘔吐，為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，加放床欄以防墜床，按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，嘔吐時頭偏向一側(cè)，做好搶救工作，按醫(yī)囑予脫水治療，脫水劑要快速靜脈滴注，必要時開放兩條靜脈通路。

(2)尿潴留者，按摩膀胱或局部熱敷，必要時導(dǎo)尿，避免用力排尿以防誘發(fā)腦疝。

(3)昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理。

4.病情觀察

觀察生命體征變化，如面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、體溫不升，為休克表現(xiàn)，通知醫(yī)生并協(xié)助搶救。

(五)健康教育

講解本病的相關(guān)知識，平時注意個人衛(wèi)生。居室勤開窗通風(fēng)，衣被勤曬、勤洗。留有后遺癥者，應(yīng)實施功能鍛煉、按摩等。

(六)預(yù)防

①控制傳染源:對病人及帶菌者應(yīng)隔離至癥狀消失后3天，但不少于發(fā)病后7天;②切斷傳播途徑:注意個人衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣新鮮，勤曬衣服。少去人多擁擠的公共場所;③保護(hù)易感人群:接觸者可用藥預(yù)防，服用磺胺類藥。流行季節(jié)前一個月給易感兒童接種A群莢膜多糖菌苗，并每年加強(qiáng)1次。