任務9　狂犬病護理

學習目標

●知識要求

1.掌握狂犬病的臨床表現(xiàn)及治療要點。

2.掌握被狗咬傷后的處理措施。

3.熟悉本病的病因、發(fā)病機制、診斷要點。

●能力要求

1.能對本病進行病情觀察及對癥護理。

2.對狗咬傷患者實施正確的傷口處理。

3.能對患者實施正確的消毒隔離。

4.能正確進行狂犬病預防的健康宣教。

任務描述

王某，男，67歲，農民，浙江省青田縣人，狗咬傷后20d，胡言亂語1d?；颊?0d前被狗咬傷右手手背，未進行“清創(chuàng)”及肌肉注射“狂犬疫苗”處理。1d前出現(xiàn)胡言亂語，煩躁不安，對答部分切題，亂吐口水，手舞足蹈，有攻擊行為，伴有四肢抽搐及狗叫樣面容，時有意識模糊?；颊咴诎l(fā)病期間有夜間恐懼、怕光及不愿意飲水等現(xiàn)象。于今日到醫(yī)院急診就診，急診查“頭顱CT正?！?。血常規(guī)：WBC 10.9×10⁹／L，N 78.0%，L 9.3%，血紅蛋白36g／L，血小板286×10⁹／L，血鉀3.20mmol／L。門診擬診“狂犬病”收住入院。

過程

一、護理評估

該患者為狂犬病，應該安置在單獨房間進行隔離，患者被安置進入病床后，護士應該立即對患者進行護理評估，同時通知醫(yī)生。

1.健康史及相關因素。詳細詢問患者本次癥狀發(fā)生及變化情況，同時詢問其既往史、個人史、家族史、接觸史和預防接種史等。通過詢問了解到患者平時身體一向很健康，個人史、家庭史無特殊。咬傷后曾在家中自行局部外敷草藥，具體藥物不詳。病初曾有睡覺時突然驚醒、喊叫等表現(xiàn)

2.身體狀況。護士為患者測量了生命體征（T、P、R、BP）均正常，意識清楚，不停地吐口水，并出現(xiàn)緊張、恐懼心理，不敢飲水，張口困難，頸有抵抗，四肢肌張力增強。腹部檢查無明顯異常。

3.心理和社會狀況。該患者對疾病嚴重性毫無認識，存在緊張、恐懼心理。家中經濟負擔較重，希望盡快消除現(xiàn)有癥狀出院。

二、護理診斷

1.皮膚完整性受損。與動物咬傷或抓傷有關。

2.有受傷的危險。與患者高度興奮、狂躁有關。

3.有暴力行為的危險。與患者高度興奮、狂躁有關。

4.恐懼。與患者預感有生命危險、恐水、怕水有關。

5.體液不足。與患者恐水，不能飲水、進食及多汗等有關。

三、護理目標

1.患者皮膚恢復正常。

2.患者無受傷及傷害他人的現(xiàn)象。

3.患者能維持正常的呼吸型態(tài)，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)、頻率正常、皮膚顏色正常。

4.患者能維持水電解質平衡。

四、護理措施

（一）一般護理

1.隔離、消毒?；颊邞糜趩伍g病房，治療期間實行接觸隔離。醫(yī)護人員必須穿隔離服，戴口罩及手套。患者的分泌物、排泄物及其污染物品均須嚴格消毒。

3.飲食、休息。給予鼻飼高熱量、流質飲食，如插鼻飼管有困難，插管前可在患者咽部涂可卡因溶液，必要時靜脈輸液，維持水、電解質平衡。應臥床休息，狂犬患者應注意安全，必要時給予約束。

3.心理護理。對狂犬病患者應倍加愛護與同情，因大多數患者（除后期昏迷者外）神志清醒，內心恐懼不安，恐懼使患者更加痛苦，故對患者應關心體貼、語言謹慎，做好治療與專人護理，使患者有安全感。

（二）用藥護理

1.治療原則。目前尚無有效治療方法，給予患者維持呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)功能的對癥綜合治療，以減輕患者痛苦為主。

2.常用藥物。

（1）一般治療。單間隔離患者，避免不必要的刺激，盡量保持患者安靜，減少光、風、聲等刺激，狂躁時用鎮(zhèn)靜劑。注意維持水電解質平衡及糾正酸中毒。

（2）維持呼吸和循環(huán)功能。加強監(jiān)護治療、給氧，必要時氣管切開。有心動過速、心率失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強心劑；有腦水腫時給予脫水劑。

（三）病情觀察與對癥護理

1.主要觀察內容。嚴密觀察患者的病情及生命體征；恐水、恐風表現(xiàn)及變化；抽搐部位及發(fā)作次數；麻痹期密切觀察呼吸與循環(huán)衰竭的進展情況；記錄出入量。

2.對癥護理。

（1）減少肌肉痙攣的措施。保持病室安靜、光線暗淡，避免風、光、聲的刺激。避免水的刺激，不在病室內放水容器，不使患者聞及水聲，不在患者面前提及“水”字，輸液時注意將流體部分遮擋，操作過程中勿使液體觸及患者。各種檢查、治療與護理盡量集中進行。操作時動作輕巧，以減少對患者的刺激。

（2）保持呼吸道通.。及時清理口腔及呼吸道的分泌物，并及時給氧。必要時做好氣管切開的準備工作。

（四）健康宣教

1.宣傳狂犬病對人的嚴重危害和預防措施，加強對犬的管理。

2.講述被犬咬傷后立即、徹底進行傷口處理及注射狂犬疫苗對降低狂犬病發(fā)病率的重要作用。傷口被病獸咬傷后，應立即用20%肥皂水或0.1%新潔爾滅反復、徹底沖洗傷口（兩者不可同用），力求擠凈污血。沖洗后用75%酒精擦洗及2%碘酒反復涂拭，傷口不予縫合或包扎，以便排血引流；用抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清在傷口底部和周圍浸潤注射。

背景知識

一、病因

狂犬病毒屬彈狀病毒科拉沙病毒屬，形似子彈，大小約75nm×180nm，病毒中心為單股負鏈RNA，外繞以核衣殼和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。病毒易被紫外線、甲醛、50%～70%乙醇、升汞和季胺類化合物等滅活，其懸液經100℃2min即失去活力。狂犬病毒對酚有高度抵抗力，在冰凍干燥下可保存數年。

從自然條件下感染的人或動物體內分離到的病毒稱野毒株或街毒株，特點為致病力強。固定毒株是街毒株連續(xù)在家兔腦內多次傳代獲得的毒株，特點為毒力減弱，自然感染不能侵犯中樞神經系統(tǒng)，但仍保持其免疫原性，可供制備疫苗。

二、發(fā)病機制與病理

（一）發(fā)病機制

狂犬病毒自皮膚或黏膜破損處入侵人體后，對神經組織有強大的親和力，致病過程可分三個階段。

1.組織內病毒小量增殖期：病毒自咬傷部位入侵后，先在傷口附近的肌細胞內緩慢繁殖，約4～6d內侵入周圍神經，此時患者無任何自覺癥狀。

2.侵入中樞神經系統(tǒng)期：病毒沿神經的軸索漿向中樞神經作向心性擴展，主要侵犯腦干及小腦等處的神經細胞。

3.向各器官擴散期：病毒自中樞神經系統(tǒng)再沿傳出神經侵入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心臟、腎上腺髓質等。

（二）病理

病理主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底、海馬回和腦干部位（中腦、橋腦和延髓）及小腦損害最為明顯。外觀有充血、水腫、微小出血等。鏡下腦實質有非特異的神經細胞變性與炎性細胞浸潤。其特征性的病變是嗜酸性包涵體（內格里小體），為狂犬病毒的集落，位于細胞漿內，呈圓形或橢圓形，直徑為3～10μm，染色后呈櫻紅色，具有診斷意義。

三、流行病學

1.傳染源。帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源，家畜中以犬為主，其次為貓、豬和牛、馬等；發(fā)達國家由于狗狂犬病被控制，野生動物如狐貍、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源。

2.傳播途徑。主要通過被患病動物咬傷、抓傷傳播，病毒自皮膚損傷處進入人體。少數可在宰殺病犬、剝皮、切割等過程中被感染。

3.易感人群。人對狂犬病普遍易感，獸醫(yī)、動物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染。

4.流行特征?？砂l(fā)生于任何季節(jié)，但冬季發(fā)病率低于其他季節(jié)，一般男性多于女性。

四、臨床特征

潛伏期一般1～3個月。典型臨床經過分為三期。

1.前驅期。常有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、惡心、周身不適，繼而恐懼不安，煩躁失眠。對痛、聲、風、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。在傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蟻走感，本期持續(xù)2～4d。

2.興奮期?；颊弑憩F(xiàn)為極度恐懼、煩躁，對水聲、風等刺激非常敏感，引起發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難等?；颊呖蕵O畏飲，飲而不能下咽，常伴有聲嘶和脫水，出現(xiàn)大汗流涎、心率快，血壓升高，但患者神志大多清醒，部分患者出現(xiàn)精神失常、幻覺、譫妄等。本期持續(xù)1～3d。

3.麻痹期?；颊呒∪獐d攣減少或停止，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期約為6～18h。

五、輔助檢查

1.周圍血象。白細胞總數輕、中度增多，中性粒細胞多在80%以上。

2.病原學檢查。可取患者的唾液、腦脊液、淚液或腦組織接種鼠腦分離病毒。取角膜印片、發(fā)根皮膚組織或腦組織通過免疫熒光抗體技術檢測病毒抗原，陽性率可達98%。

知識拓展

狂犬病疫苗接種是預防狂犬病的有效方法。任何可疑接觸狂犬病毒，如被動物（包括貌似健康動物）咬傷、抓傷（即使很輕的抓傷），皮膚或黏膜被動物舔過，都必須接種本疫苗。在疫區(qū)有咬傷的高度危險或有接觸病毒機會的工作人員，如疫區(qū)獸醫(yī)、動物飼養(yǎng)管理人員、畜牧人員、屠宰人員、狂犬病毒實驗人員、疫苗制造人員、狂犬患者的醫(yī)護人員、巖洞工作人員，以及與其他哺乳動物接觸頻繁人員及嚴重疫區(qū)兒童、郵遞員、去疫區(qū)旅游者，均應用狂犬病疫苗進行預防接種。具體預防接種辦法如下。

1.輕度咬傷。皮膚無流血的輕度擦傷或抓傷，破損皮膚被舔舐。于0（第1d，注射當天）、3（第4d，以下類推）、7、14、30d各注射本疫苗l安瓿（液體疫苗2m l，凍干疫苗1m l或2m l）。

2.嚴重咬傷（頭、面、頸、手指一處或多處咬傷，咬穿皮膚或舔觸黏膜者）：除應按上述方法注射本疫苗外，應于0、3d注射加倍量疫苗，并于0d注射疫苗的同時用抗狂犬病血清（40IU／kg體重）或狂犬病免疫球蛋白（20IU／kg體重），浸潤咬傷局部和肌內注射。凡聯(lián)合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必須在疫苗全程注射完畢后，再加強注射2～3針疫苗，即在全程注射后第15、75d或第10、20、90d分別加強注射1針。

凡注射疫苗1d前注射抗狂犬病血清、慢性患者如肝硬化、免疫缺陷癥、服免疫抑制藥物、老人、嚴重營養(yǎng)不良和咬傷后48h才開始免疫等7種情況，均應于初種加2～3倍疫苗量，分部位注射，才有較好的免疫效果。此外，有的雖屬輕傷，但侵入的病毒量較多或傷及富含神經部位，亦可出現(xiàn)潛伏期短而單用疫苗無效病例。最近世界衛(wèi)生組織重新建議，不論任何部位的破皮咬傷均應合用抗血清。

本疫苗供上臂三角肌肌內注射。兒童應在大腿前內側區(qū)肌內注射。使用前將疫苗振搖成均勻懸液。

能力訓練

葉某，女，38歲，農民，浙江省松陽縣人。狗咬傷后14d，反復四肢及頭面部抽搐12d入院。被狗咬傷后傷口疼痛呈刀割樣，行走不穩(wěn)，惡心，嘔吐一次。在當地防疫站，予“清創(chuàng)”及肌肉注射狂犬疫苗處理后回家。12d前起無明顯誘因下反復出現(xiàn)四肢及頭面部抽搐，每次持續(xù)約半小時至2h不等，在當地醫(yī)院住院治療7d，當時擬“右小腿狗咬傷”予抗感染及對癥治療，抽搐控制、右小腿傷口愈合后出院。兩天前無明顯誘因下抽搐再次發(fā)作，強光及較大聲響可誘發(fā)其抽搐發(fā)作。分析以上病史，回答以下問題：

1.下列除哪項外均符合該患者的護理診斷

A.皮膚完整性受損　　　　B.有受傷的危險

C.恐懼　　　　　　　　　D.氣體交換受損

E.體液過多

2.該患者的治療和護理，下列哪項是錯誤的（　?。?/p>

A.接觸隔離

B.患者住單人房間，避免水、聲、光和風的刺激

C.醫(yī)務人員接觸患者時，應戴口罩和橡皮手套

D.咽肌和呼吸肌痙攣不能用鎮(zhèn)靜劑控制時，可氣管切開和機械通氣

E.患者咽肌痙攣不能進食時可靜脈輸液，但不應插鼻飼管，以免增加對咽肌的刺激

3.對于狂犬咬傷后的處理，下列哪項是錯誤的（　?。?/p>

A.立即用20%肥皂水沖洗后縫包扎

B.沖洗后用75%酒精涂擦

C.用0.1%新潔爾滅徹底沖洗

D.將抗狂犬病血清注入傷口底部及周圍

E.注射狂犬疫苗

（潘桂葉、練正梅）