第三節(jié)　臨床表現(xiàn)診斷和分期

每年兒童LCH的發(fā)病率0．5／10⁴～2．0／10⁴，男性占56%～66%。有作者根據(jù)組織學(xué)資料將LCH分為3個不同級別。①假設(shè)診斷：疾病臨床表現(xiàn)符合LCH，組織學(xué)診斷相符。②診斷：組織學(xué)診斷符合LCH，病灶細胞S100或集束花生凝集素陽性表達。③明確診斷：組織學(xué)診斷符合LCH，病灶細胞CD₁a陽性表達。電子顯微鏡下見到細胞胞質(zhì)內(nèi)白貝克顆粒。

臨床表現(xiàn)形式與患兒的年齡有關(guān)，＜2歲的兒童可以有廣泛的皮疹，皮疹經(jīng)常出現(xiàn)在頭皮和腹股溝。受侵皮膚皮下出血和瘀斑是此類疾病的特點。腹股溝、腋窩、肛門周圍區(qū)域摩擦產(chǎn)生的破損糜爛是其特征表現(xiàn)?？梢园l(fā)生皮膚潰瘍和繼發(fā)感染。侵犯乳突和中耳可以形成慢性中耳炎樣改變?；純旱母改缚梢杂^察到嬰兒煩躁，伴隨食欲減退和生長停滯，可以看到淺表淋巴結(jié)繼發(fā)LCH浸潤。肝大、肝臟酶增高、血膽紅素升高、腹水、水腫及生長停滯可以是病變損傷肝臟和消化道所造成的結(jié)果。腹瀉可能是異常的膽汁代謝和吸收障礙的結(jié)果。脾大可導(dǎo)致貧血、白細胞減少、血小板減少。在＞2歲的患兒，常見的癥狀表現(xiàn)通常與骨侵犯有關(guān)。骨侵犯的常見發(fā)生部位依次為顱骨（包括下頜骨）、肋骨、骨盆、椎體、肢端骨，局部有疼痛，伴有或不伴有軟組織腫塊，侵犯眼眶可產(chǎn)生突眼癥，LCH可以因為牙槽骨和腭骨病灶產(chǎn)生牙齒異常突出甚至脫落，可以發(fā)現(xiàn)后背疼痛、椎體變扁，脊髓壓迫比較罕見。

尿崩癥是LCH侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的最常見并發(fā)癥，在不同的報道中發(fā)生率為11%～50%。MRI可以顯示神經(jīng)垂體和垂體柄的病變，損傷機制是鄰近下丘腦—垂體軸的腦幕侵犯或大腦的直接侵犯或兩者同時存在。尿崩癥經(jīng)常見于顱骨侵犯的患者，顱骨侵犯發(fā)生于尿崩癥之前。有些作者相信，早期提示尿崩癥并給予及時地放療可以逆轉(zhuǎn)或改善尿崩癥的發(fā)生、發(fā)展。LCH尿崩癥進展中的患兒經(jīng)常發(fā)生肺和口腔黏膜的侵犯。在一組荷蘭—德國—澳大利亞的研究中，3／93（3%）的局部侵犯病例和16／106（15%）的彌散性LCH病例診斷有尿崩癥。在倫敦醫(yī)院的一組多系統(tǒng)損害的兒童病例中，發(fā)生尿崩癥（12／32）比骨侵犯（3／20）更為常見。14／15的尿崩癥兒童有顱骨侵犯，出現(xiàn)LCH臨床表現(xiàn)后的頭4年發(fā)生尿崩癥的累計風(fēng)險為42%。在舊金山的一系列病例中，25%的病例發(fā)生尿崩癥。肺的LCH已經(jīng)在嬰兒和成人中有所報道。胸部CT顯示肺內(nèi)以上葉為主的多發(fā)結(jié)節(jié)病灶。支氣管肺泡灌洗找到大于5%的LCH細胞，細胞CD₁a陽性，LCH即可診斷。

顱骨病變經(jīng)常是LCH的首發(fā)癥狀，可以單發(fā)或多發(fā)，并可以不伴有其他骨侵犯。病灶通常生長緩慢，可以發(fā)生在顱骨的任何部位。在X線攝片中呈現(xiàn)骨穿鑿樣改變，隨著時間延長邊緣可見硬化。顱骨損害可以侵犯硬腦膜及附近的腦實質(zhì)。彌散性LCH可以侵犯腦實質(zhì)。LCH的中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯有多種形式，腦膜侵犯可以看到硬膜下的大色斑。也可以是腦實質(zhì)內(nèi)的病灶。腦內(nèi)常見的病變部位在丘腦下部和小腦，少數(shù)位于額葉或顳葉。有時，LCH的最初臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的孤立、單一的病灶。在這種少見的情況下通常病灶發(fā)生在下丘腦，其診斷由外科手術(shù)探查或活組織檢查后得出。很顯然，LCH有廣泛的臨床范圍并且可以影響許多器官。臨床實踐中常見的癥狀可以由LCH本身的病損引起，也可以由壓迫所致。骨骼診斷性X線攝片可以對骨損害范圍作出評估，少數(shù)骨骼平片檢查較骨放射性核素掃描更有診斷價值。在顱骨平片上LCH病變局部產(chǎn)生骨質(zhì)稀疏，透亮部分是骨髓腔病變局部擴張至皮質(zhì)骨的結(jié)果。MRI是一種可以顯示的骨侵犯范圍大于其他檢測的方法。

部分臨床醫(yī)生要求用病變范圍評分的方法取代現(xiàn)在的分級，強調(diào)LCH是一種惡性疾病。LCH有著不同的預(yù)后，系統(tǒng)的患兒組群預(yù)測分析結(jié)果對指導(dǎo)臨床是有價值的。年齡＜2歲的，伴有器官功能障礙的患兒預(yù)后不良。Lahey和同伴們發(fā)現(xiàn)在伴有或不伴有器官功能障礙的生存患兒中有著很顯著的區(qū)別，50例沒有器官功能障礙的生存患兒33例（66%）化療有效，2例死亡。33例有1～3個器官功能障礙的患兒中只有11例（33%）化療有效，22例死亡（67%）。當(dāng)前LCH的分期受到被推薦醫(yī)院類型的影響，兒童醫(yī)院比普通醫(yī)院更多地看到高比例的進展性病例。在費城兒童醫(yī)院的系列報道中，33／64（52%）為局部病變表現(xiàn)，22（34%）為無功能障礙的多部位病變，9（14%）為有器官功能障礙證據(jù)的多部位病變。在McLelland等報道的58例患兒中，14（24%）例有單一系統(tǒng)病變，22（38%）例為無器官功能障礙的多系統(tǒng)病變，22（38%）例為有器官功能障礙的多系統(tǒng)病變。

目前在臨床上采用較為廣泛的分期法為Greenberger分期，見表29－1。

表29－1　Greenberger分期