第四節(jié)　閉合性小腸損傷

小腸長達(dá)7m，占據(jù)腹腔絕大部分空間，腹前壁又缺乏堅(jiān)固的組織保護(hù)，易受外力作用而致?lián)p傷，是腹部外傷中較常見的臟器損傷，占整個(gè)腸道損傷的70％～80％。在腹部外傷中，閉合性小腸損傷的發(fā)生率并不少見，因臨床表現(xiàn)不典型，極易發(fā)生漏診或延誤處理。閉合性小腸損傷主要見于腹部鈍器傷、高處墜落或突然減速，其破裂好發(fā)部位為近段空腸與回腸末段。小腸損傷多伴有其他臟器損傷，多臟器損傷病情復(fù)雜危重，易掩蓋小腸損傷的表現(xiàn)而漏診。

腹部閉合性損傷系鈍性暴力所致，如碰撞、踢打、擠壓或墜落等。其損傷特點(diǎn)：①腹壁大多無傷痕，其診斷處理較腹部開放性損傷困難，須密切觀察傷情變化。②致傷因素和機(jī)制復(fù)雜，腹部同時(shí)有多個(gè)臟器損傷，臨床表現(xiàn)多樣化。有報(bào)道指出腹部閉合性損傷入院時(shí)的正確診斷率僅為50％。③其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷，如腦挫傷、四肢骨折等易掩蓋腹部損傷的癥狀。

與之相對(duì)的開放性小腸損傷，因多是刀、樹枝及竹片等銳器直接刺傷腹部引起，則具有如下臨床特點(diǎn)：①就診及時(shí)；②腹壁有貫通傷；③腸管破裂以貫通傷及多發(fā)性破裂為多，腸壁挫傷多不嚴(yán)重；④合并傷以腸系膜血管的損傷為主，而引起閉合性小腸損傷（closed intesti－nal injury）的原因較多，有汽車、拖拉機(jī)等機(jī)動(dòng)車撞擊所致。有跌倒時(shí)腹部磕碰在硬物上所致，有擠壓、砸傷、鈍器擊傷、斗毆時(shí)足踢傷等。

一、臨床診斷

閉合性小腸損傷的診斷主要依靠外傷史、腹部癥狀和腹膜炎體征，而要做到早期診斷有時(shí)很困難。一方面是由于小腸的內(nèi)容物pH值幾乎中性，且相對(duì)無菌，炎癥反應(yīng)輕，一般受傷早期臨床表現(xiàn)不明顯。另一方面部分患者腸破裂口較小，因腸壁的強(qiáng)烈痙攣導(dǎo)致裂口縮小或堵塞。此外，腸黏膜的外翻、腸內(nèi)容物的堵塞、損傷后炎性纖維蛋白使相鄰腸管相互靠近粘連或大網(wǎng)膜包裹均減少了腸內(nèi)容物滲出，使之局限，早期體征不明顯，給診斷造成一定的困難。根據(jù)Davis資料提示輕度腹部鈍性傷合并小腸損傷的患者4％無陽性體征，而Bagwell介紹重度腹部損傷合并腸破裂的患者無明顯腹部體征占29％。小腸損傷后只有少數(shù)患者有氣腹，所以如無氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的診斷。一部分患者的小腸裂口不大，或穿破后被食物殘?jiān)?、纖維蛋白素甚至突出的黏膜所堵，可能無彌散性腹膜炎的表現(xiàn)。

以下幾方面有助于閉合性小腸損傷的診斷：①詳細(xì)詢問受傷的時(shí)間和機(jī)制，受力的大小和方向，受傷當(dāng)時(shí)的體位及傷后表現(xiàn)。②腹痛的情況，如持續(xù)劇烈的全腹痛伴有惡心、嘔吐等亦是腸損傷的一個(gè)依據(jù)。③進(jìn)行全面仔細(xì)的體檢，肝濁音界的大小、腹部移動(dòng)性濁音、腸鳴音的改變要?jiǎng)討B(tài)地觀察，進(jìn)行反復(fù)的比較，出現(xiàn)廣泛壓痛、反跳痛及肌緊張、腸鳴音減弱或消失提示腸破裂。④反復(fù)多部位腹腔穿刺，該方法簡單易行，陽性率較高，尤其合并腦外傷或其他原因昏迷患者顯得更為重要。有人統(tǒng)計(jì)其陽性率為80％～90％。⑤在條件允許時(shí)行腹部X線檢查，了解有無腸破裂。但早期的陰性結(jié)果并不能排除小腸損傷的診斷。

對(duì)本病早期診斷應(yīng)注意以下幾方面：①詳細(xì)詢問受傷經(jīng)過，如受傷部位、方式，外力大小、方向，傷后患者反應(yīng)等，全面仔細(xì)查體，如腹部壓痛部位范圍、肝濁音界變化、移動(dòng)性濁音及腸鳴音改變等，對(duì)腹部多次檢查有固定的局限壓痛點(diǎn)應(yīng)高度懷疑。對(duì)不能確診者應(yīng)密切動(dòng)態(tài)觀察，不應(yīng)用麻醉止痛藥物。②對(duì)復(fù)合傷者，尤其是失血性休克、昏迷患者，在休克的基礎(chǔ)上嚴(yán)密觀察腹部體征變化，有手術(shù)指征應(yīng)在抗休克的基礎(chǔ)上盡快手術(shù)。③正確利用輔助檢查，腹腔穿刺是腹部損傷診斷的簡便、可靠手段，其陽性率達(dá)80％以上。對(duì)于傷后早期損傷輕者，腹腔內(nèi)腸道流出物較少，腹腔穿刺假陰性，應(yīng)行腹腔灌洗術(shù)，其靈敏度高，有助于早期診斷。抽出灌洗液肉眼混濁有腸內(nèi)容物或顯微鏡下白細(xì)胞數(shù)＞0.5×10⁹/L或紅細(xì)胞＞0.1×10¹²/L可確診。腹部X線可見膈下游離氣體，是診斷空腔臟器破裂的可靠證據(jù)之一，但由于小腸內(nèi)氣體較少，加之腸曲互相靠近，損傷后炎性纖維蛋白或小腸破口黏膜外翻，可使小腸裂口很快封閉，有一定陰性率，但再次X線檢查可示膈下大量游離氣體。故對(duì)陰性者不能排除小腸破裂的可能，必須動(dòng)態(tài)觀察結(jié)合臨床表現(xiàn)加以分析。④剖腹探查：剖腹探查既是診斷手段又是治療手段，對(duì)部分患者診斷難以確定但具備剖腹探查指征者應(yīng)積極剖腹探查，以便早期診斷、早期治療，陰性探查勝于危險(xiǎn)的延誤治療。

二、治療

閉合性小腸損傷的治療越早越好，其預(yù)后與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有密切關(guān)系。有明確的外傷史及具備下列指征之一者應(yīng)行剖腹探查：①持續(xù)性腹部劇烈疼痛、腹脹及存在腹膜刺激征者，即使腸鳴音存在也應(yīng)手術(shù)探查；②積極胃腸減壓后，腹脹無緩解或反而加重并出現(xiàn)腹膜炎體征；③腹腔穿刺或灌洗陰性，但X線檢查有膈下游離氣體者；④腹腔或灌洗液中有腸內(nèi)容物、氣體及細(xì)菌者，以及腹腔液量由少至多，性質(zhì)由清晰至渾濁，或由稀薄淡紅變?yōu)闈獬戆导t色者；⑤傷后緩慢進(jìn)行性加重的腹痛、腹膜刺激征范圍擴(kuò)大或腹脹進(jìn)行性加重者，應(yīng)高度重視；⑥B超或CT檢查提示腹腔有氣腹征和積液；⑦對(duì)于腸破裂合并中毒性休克者應(yīng)先抗休克后手術(shù)。對(duì)于一時(shí)不能確診但生命體征平穩(wěn)者，要密切觀察病情的變化。如腹部體征經(jīng)嚴(yán)密觀察10～12h無好轉(zhuǎn)且逐漸加重者，或病情危重而又高度懷疑小腸損傷者應(yīng)手術(shù)探查。

三、手術(shù)方式選擇

一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，手術(shù)是治療小腸損傷唯一行之有效的治療方法。術(shù)式以簡單有效為原則，一般以單純修補(bǔ)術(shù)為主，尤其破裂口為1～1.5cm者，輔以腹腔灌洗、腹腔引流及術(shù)后有效抗生素應(yīng)用等治療措施多能一期愈合。

但如遇到如下情況應(yīng)行腸切除：①小段腸管有多處破裂者；②嚴(yán)重挫傷或缺血的腸段；③裂口超過腸周徑的2/3且邊緣不規(guī)則者；④腸系膜或腸管壁內(nèi)大血腫；⑤裂口位于腸系膜緣或腸系膜與腸管分離3cm以上者；⑥腸系膜有巨大橫形裂傷或嚴(yán)重影響腸壁血運(yùn)者。腸切除后多采用端端吻合，對(duì)破裂口距回盲部不到10cm者，以回腸與升結(jié)腸或橫結(jié)腸行端側(cè)吻合，否則易發(fā)生吻合口破裂。

四、手術(shù)方法及處理原則

小腸損傷的手術(shù)探查要全面、仔細(xì)、認(rèn)真。遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。小腸探查應(yīng)從十二指腸懸韌帶小腸根部開始，按順序探查至回盲部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)小腸有一處或多處損傷時(shí)應(yīng)按下列原則進(jìn)行處理。

（1）損傷位于系膜對(duì)側(cè)小腸壁上的小穿孔，可采用荷包縫合法予以閉合，再用間斷的Lembert或Halsted縫合予以加強(qiáng)。

（2）較大的橫位裂口可將創(chuàng)緣修整后先用Connell內(nèi)翻縫合法閉合，然后再用Lembert或Halsted縫合加強(qiáng)。

（3）較大的縱行裂口（即與腸管的長軸平行者），最好按Poth和Martin法，先將創(chuàng)緣修剪整齊，并將腸管折疊縫合，然后再縫閉創(chuàng)口。

（4）有下列情況之一者可將該段小腸切除，然后行端端吻合：①腸襻有嚴(yán)重挫傷，已失活者；②腸系膜裂傷后腸襻已經(jīng)變色或腸系膜直接自腸襻剝脫分離超過3cm以上者；③腸系膜或腸壁已有出血梗死現(xiàn)象者；④腸壁上有巨大裂孔，且其周圍腸壁又有明顯充血水腫者；⑤腸襻小范圍內(nèi)有多數(shù)穿孔，特別是有兩個(gè)穿孔相鄰甚近者；⑥穿孔在腸管的系膜緣，甚至在兩層腹膜之間者；⑦某些腸管的不完全破裂，或腸管系膜緣的挫傷已有系膜血管的出血現(xiàn)象，單純修補(bǔ)恐不可靠者。術(shù)畢前應(yīng)用大量生理鹽水徹底沖洗腹腔，依據(jù)腹腔污染輕重而置腹腔引流管。

五、重視合并傷的處理

單純的小腸損傷預(yù)后一般較好，而合并傷的存在，特別是心、肺、腦實(shí)質(zhì)臟器及血管損傷等是影響預(yù)后的重要因素。在治療上應(yīng)首先處理這類損傷，與有關(guān)科室通力合作。

骨盆骨折常伴有腹膜后血腫，臨床表現(xiàn)有不同程度的腹膜刺激征，故常難與小腸破裂相鑒別而延誤診斷。骨盆骨折合并內(nèi)臟損傷，傷勢常較重，往往合并多種臟器損傷，因此搶救生命為首要。應(yīng)積極搶救休克，在配血準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)快速靜脈補(bǔ)充液體。