第二節(jié)　白血病伴發(fā)小腸疾病

白血病是以病理組織學(xué)彌漫性、浸潤性增殖為特征的造血系統(tǒng)腫瘤。白血病小腸病變包括：①白血病細(xì)胞的消化道浸潤；②化療直接或間接毒性引起腸炎（necrotizing enterocoli－tis）；③條件致病菌感染；④同種造血干細(xì)胞移植術(shù)后移植物抗宿主病。本節(jié)主要論述白血病細(xì)胞的消化道浸潤及化療直接或間接毒性引起的腸炎，其他白血病性小腸病變請參考其他章節(jié)。

Cornes等分析了264例白血病尸檢病例，發(fā)現(xiàn)14.8％病例肉眼可見消化道病變，其中急性白血病并發(fā)率為18.4％、慢性白血病為9.6％、骨髓性白血病為10.9％。Prolla等報(bào)道148例白血病尸檢結(jié)果，發(fā)現(xiàn)25％病例可見肉眼消化道浸潤，鏡下消化道白血病浸潤可達(dá)55％，包括急性白血病并發(fā)率為20.9％、慢性白血病為21％、骨髓性白血病為16％。Thiele等報(bào)道104例白血病尸檢結(jié)果，發(fā)現(xiàn)急性骨髓性白血?。╝cute myelocytic leukemia，AML）的消化道浸潤率是20％，慢性骨髓性白血?。╟hronic myeloid leukemia，CML）的消化道浸潤率是4％。以上發(fā)現(xiàn)說明，14％～55％白血病患者可見消化道白血病細(xì)胞浸潤。

Thiele等報(bào)道隨著白血病治療方法的進(jìn)步，使白血病的自然病程發(fā)生了很大變化，感染和出血已經(jīng)成為白血病死亡的重要原因。根據(jù)Thiele等的報(bào)道，出血占白血病死因的20％～30％，主要原因是消化道浸潤和腦浸潤病變出血引起的。

據(jù)Prolla等報(bào)道，白血病消化道不同部位浸潤率分別是食管17％、胃24％、小腸21％（包括十二指腸14％及回腸5％）、大腸18％。Barcos等報(bào)道AML的消化道不同部位浸潤率分別是食管17％、胃11％、大腸9％，而慢性粒細(xì)胞性白血?。╟hronic granulocytic leuke－mia，CGL）的消化道不同部位浸潤率分別為食管9％、胃11％、大腸9％，急性淋巴細(xì)胞性白血?。╝cute lymphocytic leukemia，ALL）的消化道不同部位浸潤率分別為食管16％、胃17％、大腸20％，慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia，CLL）的消化道不同部位浸潤率分別為食管19％、胃11％及大腸15％。即使AML可累及食管，AML、ALL及CLL也可浸潤胃?？傊?，白血病的消化道浸潤可發(fā)生在任何部位，其浸潤率為10％～20％。

一、小腸彌漫性浸潤性病變

Cornes及Prolla等通過對多數(shù)白血病病例的尸檢，搞清了白血病消化道浸潤的病理情況。據(jù)他們報(bào)道白血病消化道浸潤頻度在肉眼可確認(rèn)浸潤為14％～25％，結(jié)合顯微鏡下浸潤病例可達(dá)55％。白血病消化道浸潤部位分別是食管17％、胃24％、十二指腸3％～7％、小腸19％～39％（空腸7％～14％及回腸5％～32％）、大腸18％～34％，說明白血病小腸浸潤絕不少見，且白血病消化道浸潤可見各種白血病。Prolla等報(bào)道白血病的消化道浸潤是急性白血病18.4％、慢性白血病9.6％、骨髓性白血病21.9％和淋巴細(xì)胞性白血病26.7％。

一般白血病細(xì)胞浸潤腸管不形成明顯的腫塊，而在保留腸壁結(jié)構(gòu)的同時(shí)腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤。因此，臨床上多表現(xiàn)為腹痛、食欲不振、惡心嘔吐、腹部脹滿感、腹瀉及便血等，很少出現(xiàn)腸潰瘍、腸穿孔及腸狹窄等癥狀，不少病例是尸檢才發(fā)現(xiàn)白血病的消化道浸潤。

Cornes和Prolla等將白血病消化道浸潤病變的大體類型分為4種類型：①盤狀管壁肥厚；②小結(jié)節(jié)狀隆起型；③息肉狀隆起型；④腦回樣皺襞肥大。前3種類型多見。日本文獻(xiàn)將白血病消化道浸潤分為：①多發(fā)潰瘍型；②多發(fā)隆起型；③多發(fā)糜爛型；④皺襞腫大型。其中多發(fā)潰瘍型、多發(fā)隆起型及多發(fā)糜爛型多見。這些肉眼所見很難與惡性淋巴瘤的彌漫浸潤型或ATL消化道病變鑒別，但結(jié)合消化道X線檢查、臨床表現(xiàn)及病理組織學(xué)改變可予以鑒別。

二、顆粒細(xì)胞狀肉瘤

白血病有時(shí)可形成局限性病變，即所謂的顆粒細(xì)胞狀肉瘤（granulocytic sarcoma，GS）。據(jù)Burns（1811）和Dock（1893）報(bào)道，已經(jīng)明確白血病可合并消化道病變。骨髓母細(xì)胞瘤（myeloblastoma）或黃色瘤（chloroma）意味著由幼稚顆粒細(xì)胞構(gòu)成的局限性髓外腫瘤。GS因腫瘤有髓過氧化物酶（myeloperoxidase），暴露空氣后可變?yōu)辄S色形成黃色瘤，也可不呈黃色。其發(fā)病率占骨髓性白血病的3％～7％，幾乎全是AML。組織發(fā)生學(xué)上它是中胚層，好發(fā)于骨軟組織、淋巴結(jié)及皮膚，也可發(fā)生于消化道（特別是小腸）。顆粒細(xì)胞狀肉瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以下3個類型。

1.第Ⅰ型（未發(fā)現(xiàn)白血病）　是AML的前驅(qū)病變，發(fā)生顆粒細(xì)胞狀肉瘤時(shí)而AML尚未發(fā)病，一般為1～49個月或10年以上發(fā)生AML。

2.第Ⅱ型（伴有AML及其他骨髓增殖性疾患）　為CML的加速期（accelerated phase），多由顆粒細(xì)胞狀肉瘤發(fā)病后早期急速轉(zhuǎn)化而來。另外，骨髓異常增殖綜合征、骨髓纖維化癥及真性紅細(xì)胞增多癥等顆粒細(xì)胞狀肉瘤發(fā)病者的白血病轉(zhuǎn)化（leukemic transformation）。

3.第Ⅲ型（合并白血病）　所謂的腫瘤形成性白血病。

消化道顆粒細(xì)胞狀肉瘤的報(bào)道多是以慢性貧血、急性消化道出血、腸梗阻及腸穿孔等就診，目前為止尚沒有術(shù)前確診的報(bào)道。大體類型有隆起型、潰瘍型及潰瘍型＋隆起型的報(bào)道，但沒有詳細(xì)記載分類情況，多表現(xiàn)為息肉樣腫塊的黏膜下隆起。組織學(xué)上也多誤診，一般需要在HE染色的基礎(chǔ)上，通過Sudan染色、電鏡檢查、naphtol－ADS－Chloracetae染色及免疫過氧化酶等染色捕捉骨髓系細(xì)胞的特征。

第Ⅰ型顆粒細(xì)胞狀肉瘤病例可在外科切除后，按照AML補(bǔ)充化療；而第Ⅱ型及第Ⅲ型顆粒細(xì)胞狀肉瘤可聯(lián)合化療及放療阻止疾病進(jìn)展，但尚無有效的治療方法，預(yù)后不良。

三、中性粒細(xì)胞減少性腸炎

在白血病合并的小腸病變中，從回腸末端至盲腸、升結(jié)腸可不伴有白血病細(xì)胞浸潤的單發(fā)或多發(fā)潰瘍。Amromin等（1962）將其命名為壞死性腸?。╪ecrotizing enteropathy），Prol－la等將之稱為非顆粒狀腸潰瘍（agraulocytic ulcer），Moir等依據(jù)50例尸檢病例將其定義為中性粒細(xì)胞減少性腸炎（neutropenic enteritis）。

中性粒細(xì)胞減少性腸炎好發(fā)于回腸末端至盲腸、升結(jié)腸，為無顆粒細(xì)胞性蜂窩織炎。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多發(fā)生于發(fā)病后強(qiáng)力化療引起重度顆粒細(xì)胞減少后幾日，考慮與化療的腸管黏膜直接損害和感染有關(guān)。即化療直接導(dǎo)致腸管黏膜損傷，腸腔內(nèi)細(xì)菌及真菌侵入腸壁并增殖，引起黏膜、黏膜下層、肌層及漿膜層的壞死。有時(shí)可發(fā)展為腸穿孔及腹膜炎。據(jù)Moir及Steinberg（1973）尸檢結(jié)果，中性粒細(xì)胞減少性腸炎占全部白血病的12％～46％；而Buyukasik等報(bào)道占AML病例的6.5％，絕不罕見。

臨床上，表現(xiàn)為下腹部疼痛、發(fā)熱、腹瀉、嘔吐及便血，腹部檢查可有右下腹部的局限性壓痛，需要與闌尾炎及回腸憩室炎相鑒別。因此，在白血病化療過程中一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)想到有中性粒細(xì)胞減少性腸炎的可能。因?yàn)橐话銧顟B(tài)較差，有誘發(fā)腸穿孔及敗血癥的危險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇消化道檢查。影像學(xué)檢查中腹部單純X線檢查可發(fā)現(xiàn)右下腹部腸管氣體減少和腸管擴(kuò)張，而腹部超聲檢查和CT掃描則可見從回腸至升結(jié)腸的腸壁肥厚、腹腔積液、腸管周圍膿腫及腸壁氣腫等。

本病肉眼可見腸壁重度淤血、廣泛糜爛及潰瘍，潰瘍底部被覆壞死物質(zhì)、滲出物及膜樣物質(zhì)。病理組織學(xué)檢查可見散在的黏膜壞死、潰瘍形成和腸壁水腫、增厚、出血、壞死、細(xì)菌及真菌侵入等。但缺乏炎性細(xì)胞和白血病細(xì)胞浸潤，即使有也很輕。

臨床診斷很困難，致死率很高。過去主張?jiān)缙谕饪剖中g(shù)，近年來則推薦首先使腸管休息和減壓，應(yīng)用強(qiáng)力廣譜抗生素和抗真菌藥物，對內(nèi)科治療效果欠佳者可采用外科手術(shù)。

四、無黏膜病變的消化道出血

白血病患者通常因化療、DIC及白血病自身引起的血小板減少，有出血傾向，可引起無糜爛及潰瘍等黏膜病變的漏出性消化道出血。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，白血病患者消化道出血占死因的22.5％～48％，且小腸出血的比例也不小。

五、白血病胃腸浸潤的發(fā)病率

白血病常伴有肝、脾、淋巴結(jié)、骨、關(guān)節(jié)、眼部、口腔、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及睪丸等器官組織損害，也可累及肺、心、消化道及泌尿道等。白血病胃腸道浸潤并不少見。據(jù)報(bào)道，中山醫(yī)科大學(xué)尸檢155例白血病患者，伴有胃腸浸潤＞50％，其中胃浸潤為54％，腸浸潤為56％。國外文獻(xiàn)報(bào)道白血病的胃浸潤率達(dá)62.1％。

白血病患者出現(xiàn)胃腸道損害的原因：①白血病細(xì)胞直接浸潤；②白血病本身及化療后抵抗力降低誘發(fā)的細(xì)菌、病毒及真菌感染等；③化療藥物對胃腸道直接或間接損害。當(dāng)白血病細(xì)胞浸潤胃黏膜及黏膜下層時(shí)可產(chǎn)生黏膜糜爛、急性潰瘍而出血，在白血病其他癥狀不明顯時(shí)易誤診為胃腸道出血。

六、白血病與其胃腸浸潤的臨床特征

1.發(fā)生小腸浸潤白血病的臨床特點(diǎn)　白血病尤其是急性白血病具有如下臨床特點(diǎn)：①早期出現(xiàn)貧血，持續(xù)發(fā)熱，貧血癥狀出現(xiàn)較晚；②外周血全血細(xì)胞減少，未見幼稚細(xì)胞；③表現(xiàn)為便血，后期出現(xiàn)皮膚散在淤血點(diǎn)；④無胸骨壓痛及淋巴結(jié)腫大。

2.白血病胃腸浸潤的臨床特征　白血病胃腸浸潤的主要臨床特征：胃腸道伴有白血病浸潤很少有臨床表現(xiàn)，即使有臨床癥狀，也常與浸潤程度不相稱。臨床上可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，伴發(fā)熱、血便、胃腸出血、盲腸炎及腸梗阻等，且與胃腸道外器官受累并存，與骨髓緩解程度和抗白血病治療有一定關(guān)系。

臨床上如能掌握上述特點(diǎn)，則能提高白血病胃腸道受累的診斷率，減少誤診。

七、其他白血病性胃腸疾病

1.白血病腸炎　白血病腸炎（necrotizing enterocolitis）系指以盲腸為中心，即從回腸末端至升結(jié)腸的無顆粒性蜂窩織炎，由Cooke等于1933年首次報(bào)道；1976年Moir等通過分析50例兒童白血病的尸檢結(jié)果證實(shí)，命名為白血病腸炎。據(jù)他們的資料，白血病治療過程中并發(fā)白血病腸炎率為12％～46％。臨床報(bào)道發(fā)病率為2.6％～6.5％。可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、嘔吐及腹痛等，需要與假膜性腸炎及缺血性腸炎相鑒別。

2.條件感染　據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道ATL的消化道條件感染率為4.45％（7/161例）。

3.消化性潰瘍　文獻(xiàn)報(bào)道CML及真性紅細(xì)胞增多癥等骨髓增殖性疾病，并發(fā)消化性潰瘍發(fā)病率較高。Cornes等對585例白血病尸檢進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍并發(fā)率為5.5％。日本全國統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，白血病并發(fā)率為2.64％～4.16％。目前認(rèn)為，CML高頻度并發(fā)消化性潰瘍，可能與嗜堿性粒細(xì)胞增多誘發(fā)的高組胺血癥有關(guān)。另外，嗜堿性粒細(xì)胞增高不明顯的潰瘍發(fā)病機(jī)制可能是：①血小板增加伴隨的局部消化道黏膜內(nèi)血栓、栓塞引起的微循環(huán)障礙；②因上述原因引起的血小板源性組胺釋放增加。

治療：包括H2－受體阻斷劑和改善消化道黏膜的微循環(huán)藥物治療。

八、治療與預(yù)后

當(dāng)白血病患者胃腸道損害出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，預(yù)后嚴(yán)重。因此，早期診斷和治療白血病并發(fā)胃腸道損害對患者的生存至關(guān)重要。在控制白血病的同時(shí)對并發(fā)感染或一時(shí)鑒別有困難，可選用對胃腸刺激小的抗生素。

對白血病消化道浸潤率病變者，如果可疑梗阻或穿孔，可選擇外科治療。