第五十七章　骨髓穿刺術(shù)

一、適應(yīng)證

各類血液病，如各種白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、血小板減少性紫癜等;某些傳染病或寄生蟲病，有助于確定病原體，如瘧疾、黑熱病及傷寒等;疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤;借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)胞診斷高雪病，尼曼匹克病;敗血癥可行骨髓培養(yǎng)了解病原菌。

二、禁忌證

血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查;穿刺部位有感染及皮膚病患者。

三、操作方法

依據(jù)患者個體情況，穿刺點(diǎn)可選在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和脛骨前側(cè)，以前三者多用。

(一)髂后上棘穿刺術(shù)

患者取側(cè)臥位，雙腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于觸到髂后上棘。局部皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，用1～2%普魯卡因局部浸潤麻醉達(dá)骨膜。左手固定局部皮膚，右手持穿刺針，在選擇穿刺點(diǎn)與背部垂直方向刺入抵達(dá)骨膜后，左右旋轉(zhuǎn)式鉆入，通過骨皮質(zhì)，達(dá)骨髓腔時突感空松，針頭即可固定不動。取出針芯，接20 ml干燥注射器，緩緩用力抽吸，當(dāng)血液一出現(xiàn)于針管時，立即停止抽吸，此時抽得的骨髓量約0.2 ml。過多則混進(jìn)血稀釋，骨髓液抽吸量以0.1～0.2 ml為宜。取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3 ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)。此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。局部碘酒消毒，并蓋紗布，壓迫1～2 min，以膠布固定。

(二)髂前上棘穿刺術(shù)

患者仰臥，取髂前上棘向后1～1.5 cm的一段較寬緣為穿刺點(diǎn)，局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應(yīng)達(dá)骨膜。術(shù)者左手拇指及示指分別在髂前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針垂直刺入達(dá)骨膜后再進(jìn)1 cm即達(dá)骨髓腔。刺入骨髓腔時有落空感，當(dāng)即抽出針芯，接上20 ml無菌干燥注射器，抽取骨髓約0.2 ml作涂片檢查;如作培養(yǎng)，取3～5 ml骨髓。術(shù)畢即插回針芯，拔出針頭，局部敷以無菌紗布，用膠布固定。

(三)胸骨柄穿刺術(shù)

患者仰臥，頭盡量后仰并轉(zhuǎn)向一側(cè)，肩背部墊高，充分暴露胸骨上切跡。選擇胸骨柄為穿刺點(diǎn)右手持穿刺針，與皮膚成30°角度，由胸骨柄上緣進(jìn)針。刺入皮膚，進(jìn)入骨髓腔約1 cm。其余步驟同上。

(四)脊椎棘突穿刺術(shù)

患者坐位，兩臂置于椅背上，頭枕臂上;或取側(cè)臥位，頭向前胸及兩膝向腹屈曲，充分暴露脊柱與棘突。穿刺點(diǎn)定于第11、12胸椎或第1、2、3、腰椎之棘突頂點(diǎn)或旁側(cè)。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺于棘突中央或側(cè)方垂直刺入進(jìn)骨髓腔。其余步驟同上。

(五)脛骨前穿刺術(shù)

僅用于2歲以下小兒?；純貉雠P，助手固定下肢。穿刺點(diǎn)定于脛骨結(jié)節(jié)平面下約1 cm(或脛骨中、上1/3交界處)之內(nèi)側(cè)面脛骨。其余步驟同前。

四、術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)壓迫止血，對有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止。術(shù)后3 d內(nèi)，穿刺部位勿用水洗，防止感染。

五、注意事項

術(shù)前應(yīng)向患者說明檢查目的與方法，以取得配合。嚴(yán)格無菌操作，以防感染。物品準(zhǔn)備齊全。穿刺針經(jīng)皮膚達(dá)骨膜后，針應(yīng)與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，持針須穩(wěn)妥，切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動。如已刺入骨髓腔，此時針頭應(yīng)固定不動。抽取骨髓涂片檢查時，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，當(dāng)注射器內(nèi)見血后應(yīng)立即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時要作涂片及培養(yǎng)者，應(yīng)先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并做一次抽出。取下注射器時，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。胸骨柄穿刺時，要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑脫或刺穿胸骨柄后壁皮質(zhì)。

(劉秀菊)