2　肛門腫物脫出

【診病要點(diǎn)】　肛門腫物脫出是指排便時(shí)及（或）在增加腹壓時(shí)，肛內(nèi)有腫物脫出的病癥，為多種肛門直腸疾病的癥狀。四診時(shí)注意痔瘡、直腸黏膜脫垂、低位直腸息肉、肛管纖維瘤等不同疾病的鑒別診斷，區(qū)別其性質(zhì)及病變部位。

【辨證思路】

1．辨病變的虛實(shí)

實(shí)證：病程短，多見于青壯年，腫物脫出可自行復(fù)位；若不能復(fù)位，則疼痛明顯，肛門括約肌緊縮，脫出之腫物色紅或青紫。虛證：病程久，多見于小兒或老年，腫物脫出一般不能自行還納，疼痛不顯，伴有墜脹，肛門括約肌松弛，脫出之腫物表面纖維化。

2．辨病變的臟腑

脾臟之病，以虛證多見，腫物脫出，伴有疲乏無力，納差便溏，舌淡，脈濡。肺臟之病，腫物脫出，伴咳嗽、氣喘，咳喘時(shí)肛門痛甚，或有大便秘結(jié)。腎臟之病，腫物脫出，伴有頭昏耳鳴，腰酸膝軟，大便干燥或溏瀉，小便清長(zhǎng)，苔薄白，脈沉細(xì)。

【治則治法】　腫物脫出的治法以升提固脫為主，但有虛實(shí)之分。虛證有補(bǔ)脾升提和補(bǔ)益腎元之別；實(shí)證要根據(jù)各種病理因素之不同，分別采取清熱燥濕、宣肺化痰、緩急止痛之法。

【處方用藥】

1．氣虛失固型

癥見便時(shí)肛內(nèi)有腫物脫出，不能自行還納，需手上托，或便血，血色鮮紅，肛門不痛，伴神疲乏力，飲食欠佳，舌淡，脈濡。檢查：肛門括約肌松弛。

（1）內(nèi)治：宜益氣升提。方用補(bǔ)中益氣湯。常用藥：炙黃芪、黨參、白術(shù)、枳殼、升麻、柴胡、白芍、槐角。便血多者，加地榆炭、煅牡蠣；分泌物多，加赤石脂、蒼術(shù)。若婦女因生產(chǎn)用力而使肛內(nèi)腫物外脫者，加用歸身、炮姜炭、桃仁、炙甘草。若伴有頭昏耳鳴，腰酸膝軟，精力疲倦，小溲清長(zhǎng)，大便溏瀉，舌淡，苔薄白，宜補(bǔ)益腎元、升提舉陷，加菟絲子、補(bǔ)骨脂、烏梅肉；若伴有口干心煩，舌紅，加知母、黃柏、麥冬、玄參。

（2）外治：

①外洗藥：明礬60g，加水至1　000ml坐浴?；蛎⑾?0g，沖水至800ml坐浴。

②外敷藥：訶子6g、赤石脂6g、龍骨6g，共研細(xì)末，敷腸頭，或用脫肛散外敷后，徐徐送入肛內(nèi)。

2．肺燥腸閉型

癥見便時(shí)肛門外翻，甚則咳嗽時(shí)肛門也脫出，不能自行還納，肛門疼痛，大便干燥難解，咳嗽不爽而多痰，胸腹脹滿，伴口干鼻燥，舌紅，苔黃膩而干。

（1）內(nèi)治：宜潤(rùn)腸通便，清肺化痰。方用五仁橘皮湯加減。常用藥：甜杏仁、郁李仁、桃仁、柏子仁、橘皮、枳殼、白芍、甘草、制大黃。若伴有便血，加槐角；若咳甚，加馬兜鈴。

（2）外治：同氣虛失固型。

3．濕熱下迫型

癥見肛內(nèi)腫物脫出，不能自行納入，肛門疼痛劇烈，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦緊。檢查：肛緣有腫物脫出，腫物表面色紅赤或紫暗，分泌物較多，周圍皮膚水腫。

（1）內(nèi)治：宜清熱燥濕，活血止痛。方用止痛如神湯合芍藥甘草湯。常用藥：生大黃、柴胡、赤芍、甘草、黃芩、生苡仁、赤茯苓、秦艽、防風(fēng)、當(dāng)歸、檳榔、桃仁、黃柏、蒼術(shù)。

（2）外治：

①外洗：用內(nèi)服水藥的第三煎坐浴。

②外敷：坐浴后用消炎膏外敷。

4．痰熱阻肺型

癥見肛內(nèi)腫物脫出于肛緣，不能自行回納，肛門疼痛劇烈，行走不便，大便秘結(jié)，喘促不寧，痰涎壅盛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。檢查：肛緣有腫物嵌頓，肛周皮膚水腫。

（1）內(nèi)治：宜宣肺化痰，瀉熱攻下。方用麻杏石甘湯合宣白承氣湯加減。常用藥：炙麻黃、生石膏、生大黃、杏仁、瓜蔞皮、赤芍、甘草、蒼術(shù)、澤瀉、生苡仁、防風(fēng)、黃柏。

（2）外治：50%芒硝或50%硫酸鎂濕敷，消炎膏或清涼膏外涂。

【獨(dú)特療法】　擅用麻杏石甘湯治療因肺熱下迫之肛門腫物脫出；用止痛如神湯治療濕熱下注之肛門腫物嵌頓。

醫(yī)　案

醫(yī)案一

劉某，男，37歲，2005年7月19日初診。以“便后肛門腫物脫出兩年”為主訴。

初診：兩年前開始出現(xiàn)便后肛門腫物脫出，脫出后腫物不能自行回納，需用手按揉后方可回納肛內(nèi)，無便血，大便正常。舌紅，左側(cè)偏紫，苔薄白。診斷為混合痔。蓋因患者脾虛升清固脫乏力，久則魄門不固，腫物外脫；又因經(jīng)常脫出，筋脈橫解，瘀血阻滯而致本虛標(biāo)實(shí)，證屬氣虛失固，治療當(dāng)以益氣升提治其本，活血通絡(luò)治其標(biāo)。方擬加味補(bǔ)中益氣湯加減。處方：炙黃芪12g，當(dāng)歸10g，炒白術(shù)10g，炙升麻10g，陳皮5g，炒柴胡5g，桃仁10g，赤芍12g，枳殼10g，生地10g，火麻仁10g，炙甘草5g。水煎服，每日1劑。囑其注意休息，忌食辛辣之品。

復(fù)診：用藥7劑后，脫出好轉(zhuǎn)，但癥狀未完全消失。舌淡紅，苔薄白，脈弦。原法守治。原方原量加藿梗12g。水煎服，每日1劑。服藥7劑后痊愈。

按：脾虛升清固脫乏力，是本病的基本病理特點(diǎn)。因患者單純以脫出為痛苦，無肛門疼痛、排便困難，也無便血，因此系虛證脫肛。又因脫肛日久，致筋脈橫解，瘀血阻滯而出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)，治療當(dāng)以益氣升提治其本，活血通絡(luò)治其標(biāo)。

醫(yī)案二

奚某，男，60歲，1985年1月21日初診。以“肛內(nèi)有腫物脫出、疼痛6小時(shí)”為主訴。

患者晨起便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，不能自行納入，肛門疼痛，坐臥不安，伴有咳嗽、喘滿，苔黃而膩，脈弦。局部檢查：肛緣一圈均水腫，右側(cè)有一黏膜樣腫物脫出，約1．5cm×1．5cm大。診斷為炎性外痔、嵌頓性內(nèi)痔。辨證屬肺經(jīng)之熱，下迫大腸，治以辛涼瀉肺、緩急止痛，佐以升提。方用麻杏石甘湯加減。處方：炙麻黃9g，甜杏仁9g，生石膏15g，甘草5g，白芍15g，升麻5g，生芪12g。水煎服，每日1劑。服藥三劑后，肛門疼痛漸緩，五劑后，內(nèi)痔核自行納入，水腫消退大半，囑其熱水坐浴而善后。

按：肺與大腸相表里，肺系疾病常可通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)導(dǎo)致肛腸疾病，故臨床上常常見到慢性久咳之患者，由于腹壓增加而脫肛。治療時(shí)，可采取下病取上，腸病治肺的方法。本方以麻杏石甘湯為主辛涼瀉肺，輔以黃芪、升麻益氣升提，佐以芍藥、甘草緩急止痛，柴胡既能發(fā)散風(fēng)熱，又能升舉陽(yáng)氣，諸藥合用能使肺之氣道通暢，腸之經(jīng)脈調(diào)和，肛之脫出漸入。

醫(yī)案三

趙某，男，68歲，1984年12月28日初診。肛內(nèi)腫物脫出4天，疼痛，行走不利。局部檢查：截石位3、7、11點(diǎn)肛緣處有黏膜樣腫物脫出。指診：肛管括約肌松弛。診斷為嵌頓性內(nèi)痔。治療宜先予以復(fù)位，再擬益氣升提佐以清熱化濕。方用補(bǔ)中益氣湯加減。處方：黃芪15g，黨參15g，茯苓10g，陳皮6g，柴胡6g，升麻6g，黃柏6g，知母6g，甘草5g。水煎服，每日1劑。囑其靜養(yǎng)少動(dòng)。服藥5劑后癥狀較前減輕，未見痔核再脫出。后予補(bǔ)中益氣丸調(diào)理，并囑其每天晨起后，做提肛運(yùn)動(dòng)50～100次。

按：脫肛有虛實(shí)之分，而以虛證為多，特別是年老體弱者，往往虛實(shí)夾雜，而以虛證為主。凡肛內(nèi)腫物脫出，肛門不痛，指檢肛門括約肌松弛者，可診斷為氣虛脫肛。該患者雖伴有肛門疼痛，乃脫肛后，未能及時(shí)復(fù)位，導(dǎo)致濕熱乘虛下注，氣血運(yùn)行不暢，故治療時(shí)，采用標(biāo)本兼顧，并將脫出之腫物及時(shí)復(fù)位，以使氣血流通。治療期間，囑其多靜少動(dòng)，可提高療效。而癥狀緩解后，則囑其做提肛運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)脾氣升清能力以固其本。

綜　述

肛門腫物脫出有虛實(shí)之分。虛證病程較久，肛門不痛，脫出之腫物經(jīng)手法可復(fù)位；實(shí)證病程較短，肛門疼痛明顯，脫出之腫物難以復(fù)位。虛證之腫物脫出常采用補(bǔ)中益氣、升提固脫法治之，實(shí)證之腫物脫出常采用清肺化痰、燥濕活血藥治之。