10　肛管直腸狹窄

【診病要點】　肛管直腸狹窄系指肛管直腸腔道變窄，糞便通過困難，引起肛門疼痛、墜脹、腹脹等癥狀。診病當先辨病因，如由慢性炎癥引起的粘連和瘢痕、因損傷引起的瘢痕攣縮、由腫瘤引起的腔道狹窄、先天性畸形等，然后可通過肛內(nèi)指檢、鋇灌腸X線攝片、病理檢查等確診。治療時當以緩解患者痛苦為先。

【辨證思路】　肛管直腸狹窄治療時首先分清狹窄的部位和程度。根據(jù)發(fā)生部位的不同，可分為肛管狹窄和直腸狹窄。

肛管狹窄可分為兩度：

Ⅰ度：肛管口徑在1．5～2cm，解干便時肛門疼痛，便條變細，排便時間較前延長。

Ⅱ度：肛管口徑在1．5cm以下，需服瀉藥才能解出糞便。

直腸狹窄：指直腸腔小于1．5cm，患者有排便困難，肛門墜脹，甚至可有腹痛腹脹、食欲不振等癥狀。本病的發(fā)生原因主要有慢性炎癥引起的粘連和瘢痕，因損傷引起的瘢痕攣縮，由腫瘤引起的腔道狹窄，先天性畸形等。通過肛內(nèi)指檢、鋇灌腸X線攝片、病理檢查等即可確診。

由腫瘤及先天性畸形引起的狹窄不在本章內(nèi)討論。

【治則治法】　對于Ⅰ度肛門狹窄可通過服用中藥以促進瘢痕軟化，調(diào)理大便，或外用坐浴等方法，使大便能通過狹窄部位；對于小手指通過困難的Ⅱ度肛門狹窄，要進行手術(shù)治療。

【處方用藥】

一、分型證治

對于Ⅰ度肛管狹窄可有一定的效果。可選用活血化瘀類及理氣、軟堅類中藥，以促進瘢痕軟化、粘連松解。

1．氣滯血瘀

癥見大便困難，便條變細，肛門有緊縮感，伴有腹脹、肛門脹痛，舌淡苔薄白，脈弦。宜行氣化瘀。常用藥：木香、厚樸、烏藥、桃仁、紅花、芒硝、萊菔子、赤芍、乳香、沒藥。

2．瘀血阻滯

癥見排便困難，肛門疼痛，痛如針刺，肛門緊縮，舌紫暗，脈澀。宜活血化瘀，軟堅散結(jié)。常用藥：赤芍、當歸尾、烏藥、川楝子、皂刺、穿山甲、枳殼、三棱、莪術(shù)。

二、擴肛療法

擴肛療法適用于Ⅰ度肛管狹窄。

1．指擴法

醫(yī)者戴手套，手指涂上石蠟油，以兩食指伸入肛內(nèi)，輕柔地向四周按壓，每次2～3分鐘，每天1～2次，持續(xù)2～3周。應(yīng)注意操作不可粗暴，以免造成直腸肛管組織撕裂。

2．器械擴肛法

采用擴肛器，涂上石蠟油，伸入肛內(nèi)，緩慢地擴張肛管，每天1次，連續(xù)2～3周，然后改為每周1次。注意應(yīng)根據(jù)肛管直徑選擇適宜的器械，遵循直徑由小到大的原則逐漸將肛管擴大。

三、手術(shù)治療

1．放射狀切口瘢痕松解術(shù)

（1）適應(yīng)證：Ⅰ度肛管狹窄。

（2）操作方法：術(shù)前常規(guī)準備，包括備皮、清潔灌腸。鞍麻或局麻，患者取側(cè)臥位或截石位。將瘢痕分段作1～4個放射切口，松解瘢痕，減輕或消除狹窄。瘢痕中部切口可適當延長，切斷部分內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部，使肛管松弛，以可放入2～3手指為度。如瘢痕位于肛管上部，應(yīng)以切斷瘢痕為度，不能傷及深部肌肉。

2．肛門后正中切開術(shù)

（1）適應(yīng)證：Ⅰ、Ⅱ度肛管狹窄。

（2）操作方法：常規(guī)消毒，患者取右側(cè)臥位，局麻。在肛門后正中作一切口，上至狹窄的上緣，下至肛緣外2～3cm，深度達到外括約肌淺層。切除部分瘢痕，使創(chuàng)面呈“V”形敞開。傷口外用復(fù)方珠黃散或止血海綿，覆蓋凡士林紗條，敷料固定。術(shù)后48小時如解成形大便，亦可起輔助擴肛作用。

3．掛線療法

（1）適應(yīng)證：Ⅱ度肛管狹窄合并有直腸下段狹窄。

（2）操作方法：常規(guī)消毒，患者取側(cè)臥位，局麻。在肛管直腸狹窄部下緣作一切口，用血管鉗伸入狹窄部下方，從上緣穿出，掛置橡皮筋。如有兩處以上狹窄，可一次掛線、分次緊線。緊線一般宜縮短橡皮線0．5cm（自然狀態(tài)）。

4．肛門Y－V成形術(shù)

（1）適應(yīng)證：瘢痕是環(huán)狀或半環(huán)狀的Ⅱ度肛管狹窄。

（2）操作方法：鞍麻，患者取截石位。在肛管前方正中和后方正中各作一切口，達肛管內(nèi)。在肛外再作兩個切口，成為“Y”形。切開皮膚、皮下組織，游離皮片，將皮片尖部推入肛管，縫合于肛管切口的上緣，然后縫合其他切口，使“Y”形切口變?yōu)椤癡”形，使肛管擴大。

5．V－Y帶蒂皮瓣肛門成形術(shù)

（1）適應(yīng)證：Ⅱ度肛管狹窄，狹窄呈管狀。

（2）操作方法：術(shù)前三天進流質(zhì)飲食，服腸道抗菌藥物（如磺胺類、氨基苷類等）。手術(shù)當日早晨清潔灌腸?；颊呷〗厥?，鞍麻。在肛管前后正中線切開瘢痕，上至正常的直腸黏膜，下至肛門皮膚，并向切口兩側(cè)徹底清除瘢痕組織。擴肛，使肛門舒張，便可容兩指。潛行游離直腸下端黏膜并徹底止血。在肛門兩側(cè)，各作2～3個聯(lián)合“V”形切口，切至皮下組織，尖端向外，皮瓣最大寬度為3～5cm，潛行游離皮瓣四周0．5～1cm，皮瓣蒂部不應(yīng)過小，以防供血障礙，將皮瓣內(nèi)緣與直腸下端黏膜縫合，然后縫合各切口，肛外的“V”形皮瓣即滑向肛管成為新的肛管皮膚。術(shù)后控制大便3～4天，7天拆線，10天后開始擴肛，每周1～2次。

6．肛門C－V成形術(shù)

（1）適應(yīng)證：肛管Ⅰ度狹窄。

（2）操作方法：術(shù)前常規(guī)準備，局麻或鞍麻，患者取截石位或側(cè)臥位。根據(jù)肛管狹窄情況，在肛門一側(cè)或兩側(cè)作“C”形切開，在“C”形切口的近肛管端延續(xù)作一切口達肛管內(nèi)，游離“C”形皮片，推入肛管內(nèi)，縫合于肛管切口上緣，這樣“C”形切口成為“V”形，擴大了肛管。

7．對偶三角皮瓣修補術(shù)

（1）適應(yīng)證：肛管Ⅰ度狹窄（條狀瘢痕攣縮）。

（2）操作方法：以攣縮線為軸，在軸的兩端各作一臂，與軸呈60°左右的夾角為宜，切開后即形成兩個三角形皮瓣。將皮瓣移位，覆蓋于瘢痕攣縮部位（瘢痕組織先予切除），縫合后，即可解除攣縮所致的狹窄。

8．直腸下段切開縫合術(shù)

（1）適應(yīng)證：直腸下段狹窄。

（2）操作方法：術(shù)前三天進流質(zhì)，服緩瀉劑。術(shù)時患者取截石位，鞍麻。用分葉肛門鏡顯露直腸狹窄部，于狹窄后部作一縱切口并楔形切除部分瘢痕組織，解除其狹窄，但切口不要切透直腸壁。為防止出血，可先用血管鉗將兩側(cè)分別鉗夾，細線縫扎，然后切除中間瘢痕，游離切口上部腸黏膜1～2cm，再將黏膜拉下覆蓋切口，與下緣切口之黏膜吻合。

9．直腸內(nèi)瘢痕切除術(shù)

（1）適應(yīng)證：直腸下端環(huán)行狹窄。

（2）操作方法：患者取截石位，鞍麻。用雙葉肛門鏡顯露直腸下端的狹窄部位，于后中線作一切口，切開瘢痕，擴大腸腔，然后環(huán)行切除瘢痕，同時切除部分直腸環(huán)肌。每切除一段瘢痕組織，即將切口上下緣正常黏膜適當游離0．5～2cm，并對黏膜緣縫合。術(shù)后用一段肛管皮條外繞凡士林紗布，放置此處固定，大便時取出。切口愈合后，定期用擴肛器擴張，以防切口收縮。

10．直腸外切開術(shù)

（1）適應(yīng)證：直腸狹窄。

（2）操作方法：患者取側(cè)臥位或俯臥位，鞍麻。從尾骨至距肛門2．5cm處作一縱向切口（有時需切除尾骨或骶骨下段），切開直腸后部組織，露出直腸，分離直腸，將一金屬擴張器由肛門插入直腸狹窄部，然后在直腸后壁作一縱向切口，切開狹窄部，切口宜經(jīng)過狹窄部上下正常腸壁，再將金屬擴張器取出，用橡膠管外裹凡士林紗布，從肛門插入至狹窄上方。將切口兩側(cè)向外牽拉，使縱切口變成橫切口，并縫合。直腸黏膜用腸線或微喬線縫合，4號絲線縫合肌層，再將筋膜縫于切口之外，最后縫合皮膚切口，傷口放置引流條，24小時后取出。也可置硅膠管引流。

【獨特療法】　對于Ⅰ度肛管狹窄經(jīng)保守治療不能緩解者及Ⅱ度肛管狹窄者，丁老擅長用切開掛線法治療肛門狹窄，利用橡皮筋的彈性，緩慢切割瘢痕組織或狹窄部分，在治療肛管直腸狹窄的同時不至于因切除組織或肌肉過多而導(dǎo)致肛門失禁。

醫(yī)　案

李某，女，43歲，干部。1999年3月13日就診。以“排便困難四個月”為主訴。

初診：患者四個月前因直腸癌住某院行Dixon術(shù)，術(shù)后排便不暢，便條變細，每次大便量少，日行4～5次，常大汗淋漓。曾行四次肛門部手術(shù)以緩解狹窄，并行器械擴肛，效果均不明顯。舌淡，苔薄，脈澀。?？茩z查：肛門外觀尚可，肛緣平整，未見明顯腫物。肛門指診：距肛門5cm處可及環(huán)形狹窄環(huán)，狹窄部分直徑約0．5cm，退出指套無血染。診斷為肛門狹窄?；颊咴休^大手術(shù)，元氣受損，氣血虧虛，推動糞便乏力，肛周血脈壅塞不暢，致直腸狹窄，排便困難。證屬氣滯血瘀，治以松解狹窄，調(diào)和氣血?；颊呒韧啻问中g(shù)，效果均不佳，僅靠內(nèi)治，恐難奏效。治擬行肛門狹窄掛線切開療法。手術(shù)方法如下：

①患者鞍麻成功后，取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

②洗必泰消毒肛管，進一步探查，距肛門5cm可及狹窄的環(huán)形吻合口，狹窄部分直徑約0．5cm，符合術(shù)前診斷。于后正中偏右側(cè)狹窄部下緣作一切口，用血管鉗伸入狹窄部下方，從上緣穿出，掛置橡皮筋，并予以少量緊線。注意不可緊線過多，否則橡皮筋起不到慢性切割作用。

③查無明顯出血，敷料覆蓋，術(shù)畢。

復(fù)診：患者行掛線療法后，7天緊線一次，緊線兩次后橡皮筋脫落，組織生長良好。橡皮筋脫落后，其排便調(diào)暢，排便時間縮短，無便血。另囑其宜多食膳食纖維之品，保持大便調(diào)暢。并予以黃芪口服液，2支，3／日，口服。

按：本案系腸癌術(shù)后吻合口狹窄之典型案例，患者已經(jīng)做過四次肛門部手術(shù)，手術(shù)后肛門功能或多或少會受影響，故再次手術(shù)一定要注意保護肛門功能，不可妄自切開，但因保守治療又不能解決患者肛門狹窄問題，故采用橡皮筋掛線方法，利用橡皮筋的彈性作用緩慢切開狹窄部分，邊切割邊愈合，在治療肛門狹窄的基礎(chǔ)上保證肛門功能。

綜　述

肛門直腸狹窄的病人，功能受損輕者可通過調(diào)理飲食及少量輔助藥物來治療，但病史較長、癥狀較重、患者痛苦程度較高的病人則以手術(shù)為首選。